孫曉如，王慧萍，汪秀琴，陳寶安，唐洪麗

(1江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，江蘇 南京 210036，sun_xr2005@aliyun.com;2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院機(jī)構(gòu)辦公室，江蘇 南京 210009; 3江蘇省人民醫(yī)院科技處，江蘇 南京 210029)

倫理委員會(huì)機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員在倫理審查中的重要性以及面臨的挑戰(zhàn)和建議

孫曉如1，王慧萍2，汪秀琴3，陳寶安2，唐洪麗2

(1江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，江蘇 南京 210036，sun_xr2005@aliyun.com;2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院機(jī)構(gòu)辦公室，江蘇 南京 210009; 3江蘇省人民醫(yī)院科技處，江蘇 南京 210029)

通過分析倫理委員會(huì)在倫理審查中存在不足的原因，結(jié)合倫理委員會(huì)的建設(shè)要求，提出在倫理委員會(huì)中增加聘用機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員可為保證倫理委員會(huì)的獨(dú)立性、保護(hù)受試者利益，為公正科學(xué)地開展倫理審查提供保障。同時(shí)針對增設(shè)機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員面臨的困難提出了解決建議。

機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員;倫理審查;倫理委員會(huì);獨(dú)立性;公正性

我國藥物臨床研究機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)從產(chǎn)生至今，已經(jīng)逐步顯示出其在藥物臨床試驗(yàn)過程中保護(hù)臨床研究受試者的權(quán)益、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)操守和促進(jìn)臨床研究的發(fā)展等方面的作用。目前大多數(shù)倫理委員會(huì)能夠?qū)εR床試驗(yàn)方案的科學(xué)性與倫理合理性進(jìn)行較好的審查，提出有針對性的意見，部分倫理委員會(huì)能開展貫穿臨床試驗(yàn)全過程的跟蹤審查，從而切實(shí)保障受試者的安全和權(quán)益。［1］但是，由于機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)隸屬于研究機(jī)構(gòu)，倫理委員會(huì)在倫理審查中的獨(dú)立性和科學(xué)性還存在不足。增加機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員對于解決獨(dú)立性等問題具有重要意義，因此日益受到重視。

1 目前倫理審查中存在的主要問題

在藥物臨床試驗(yàn)中，倫理審查的所有原則和內(nèi)容都是為了使臨床試驗(yàn)受試者的權(quán)益得到充分保障和確保試驗(yàn)的科學(xué)性和有效性兩個(gè)目的?！端幬锱R床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GCP)［2］和《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》［3］規(guī)定，機(jī)構(gòu)須建立獨(dú)立的倫理委員會(huì)，倫理委員會(huì)的組成和工作不應(yīng)受任何參與試驗(yàn)者的影響。但在實(shí)際工作中倫理委員會(huì)的獨(dú)立性和公正性尚未得到有力的保證，項(xiàng)目執(zhí)行過程的倫理審查力度不夠等亟需解決的問題。

1.1 倫理委員會(huì)中專業(yè)委員來源單一

組成倫理委員會(huì)中的專業(yè)委員的來源基本為機(jī)構(gòu)內(nèi)專業(yè)領(lǐng)域的專家，主任委員往往由院長或某專業(yè)的負(fù)責(zé)人擔(dān)任，［4］審查項(xiàng)目也均為本院開展的藥物臨床試驗(yàn)，常會(huì)遇到被審查的項(xiàng)目就是由倫理委員會(huì)的一些成員或主要骨干領(lǐng)銜的課題。這種情況下，難以保證倫理委員會(huì)獨(dú)立地開展工作。

以本單位專業(yè)委員為主的倫理委員會(huì)還很容易成為附屬于醫(yī)院的角色，除易于按醫(yī)院主管的意見開展工作外，還容易有以下兩種傾向:一是感情傾向。為了單位本身的聲譽(yù)、經(jīng)濟(jì)利益或醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心理上期望項(xiàng)目能夠在本單位開展，使得相關(guān)業(yè)務(wù)得到發(fā)展等;二是認(rèn)識(shí)欠缺傾向。由于本機(jī)構(gòu)內(nèi)專家對本單位的在研究中人員和設(shè)備配備條件過于熟悉，反而不能充分認(rèn)識(shí)到身邊事物和事件中存在的缺陷與不足。例如在某中醫(yī)院的倫理審查中，曾遇到某個(gè)疏肝理氣方劑的試驗(yàn)項(xiàng)目，申報(bào)者以脈象改變作為療效指標(biāo)。當(dāng)時(shí)機(jī)構(gòu)內(nèi)的中醫(yī)院專家均未提出不同意見，而機(jī)構(gòu)外非中醫(yī)專業(yè)成員提出有可能不同的醫(yī)生對脈象的把握有區(qū)別，不能客觀反映治療的效果。經(jīng)討論后，倫理委員會(huì)建議項(xiàng)目申報(bào)者修改研究方案，增加受試者自覺嘆息次數(shù)作為療效指標(biāo)，提高了開展該項(xiàng)目的科學(xué)性和客觀性。因此，機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員可以使得倫理委員會(huì)在審查過程中較少受到研究項(xiàng)目給本機(jī)構(gòu)帶來的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益，以及同事情面等因素的影響，進(jìn)一步保證公正、獨(dú)立、有效地開展倫理審查工作，從而充分保障受試者的權(quán)益。

1.2 倫理委員會(huì)中機(jī)構(gòu)外委員職能單一

目前倫理委員會(huì)通常聘用社區(qū)代表或法律顧問作為機(jī)構(gòu)外委員，很少有聘請機(jī)構(gòu)外醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的人員。由于知識(shí)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)決定了身為社區(qū)代表或法律顧問的委員在審查中通常僅能對知情同意書中的通俗性和法規(guī)性進(jìn)行審查，卻無法在專業(yè)的角度上分析受試者在試驗(yàn)中可能真正面臨的風(fēng)險(xiǎn)。例如無法發(fā)現(xiàn)對試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)描述避重就輕、陽性對照藥的風(fēng)險(xiǎn)被遺漏或過于簡單;無法判斷受試者除被告知的試驗(yàn)藥或?qū)φ账幫馐欠裼衅渌行У闹委煼椒?無法確定研究方案中試驗(yàn)過程是否足夠具體、檢查的頻度或總量以及訪視的次數(shù)是否適當(dāng);更無法了解試驗(yàn)藥品、標(biāo)準(zhǔn)品、對照品、安慰劑、醫(yī)療設(shè)施、實(shí)驗(yàn)設(shè)備、人員配備以及其他試驗(yàn)條件是否存在缺陷等等。因此，相對于占比90%以上的院內(nèi)專家委員而言，機(jī)構(gòu)外的社區(qū)代表或法律及社會(huì)學(xué)專業(yè)委員在倫理委員會(huì)中處于一定程度的弱勢地位，既不能發(fā)現(xiàn)影響受試者保護(hù)的重要的專業(yè)問題，又不能在權(quán)威專家面前，為受試者爭取權(quán)益處于對等地位。而這些可能存在的問題往往都會(huì)威脅到受試者的安全。

1.3 倫理委員會(huì)中彌補(bǔ)專業(yè)不足的措施單一

現(xiàn)有些倫理委員會(huì)在遇到復(fù)雜項(xiàng)目審查時(shí)，會(huì)通過聘請獨(dú)立顧問來彌補(bǔ)有關(guān)專業(yè)委員的結(jié)構(gòu)缺陷。但由于經(jīng)費(fèi)和時(shí)間的限制，所聘請的獨(dú)立顧問往往也是來自于本機(jī)構(gòu)或研究場所，很少是業(yè)內(nèi)領(lǐng)軍專家或機(jī)構(gòu)外著名學(xué)者。雖然獨(dú)立顧問也常常對所涉及的專業(yè)問題提出比較客觀的見解，然而由于獨(dú)立顧問通常缺乏嚴(yán)格的GCP和倫理指導(dǎo)原則培訓(xùn)，大多數(shù)人對倫理審評的原則有認(rèn)識(shí)上的欠缺，因此不能保證完全、全面地考慮受試者的利益;即使個(gè)別獨(dú)立顧問能夠很好的執(zhí)行倫理審查的規(guī)則，也會(huì)由于在倫理審查投票中沒有投票權(quán)，意見很可能不被采納，因而獨(dú)立顧問并不能在受試者權(quán)益保障方面起到?jīng)Q定性的作用，增加機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員的可以多視角完善倫理審查中可能存在的不足。例如在某個(gè)臨床治療回顧性研究項(xiàng)目的倫理審查中，機(jī)構(gòu)內(nèi)大多為臨床方面的專家，他們較多地關(guān)注了項(xiàng)目的重要性和研究意義等，為項(xiàng)目的完善在數(shù)據(jù)收集的完整性方面提出了很好的建議。但由于該項(xiàng)目設(shè)計(jì)將收集到大量數(shù)據(jù)不能用通常使用的簡單統(tǒng)計(jì)方法匯總計(jì)算。機(jī)構(gòu)中的外專業(yè)委員正好有這方面的工作經(jīng)歷，提出該項(xiàng)目組成員中缺少流病統(tǒng)計(jì)人員、缺少構(gòu)建分析數(shù)據(jù)庫、進(jìn)行數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制等缺陷，使得項(xiàng)目及時(shí)地修訂了方案，添加有關(guān)專業(yè)成員等，保證該項(xiàng)目倫理審查中的科學(xué)性的審查要求。

1.4 倫理委員會(huì)審查模式單一

現(xiàn)在大多倫理委員會(huì)審查局限于機(jī)構(gòu)內(nèi)部項(xiàng)目，即使對多中心研究項(xiàng)目審查也僅針對本機(jī)構(gòu)部分的內(nèi)容，只有單一的審查模式。各倫理委員會(huì)委員們彼此之間交流的機(jī)會(huì)較少，因而存在各倫理委員會(huì)的審查質(zhì)量參差不齊的現(xiàn)象。［5］而在多中心試驗(yàn)研究中，有業(yè)內(nèi)專家提出由多家機(jī)構(gòu)或研究單位專家組成的中心倫理委員會(huì)的審查模式可以彌補(bǔ)上述缺陷。但由于中心倫理委員會(huì)在我國尚處于嘗試階段，中心倫理審查處于不規(guī)范狀態(tài)，目前的倫理審查還局限于一機(jī)構(gòu)一單位內(nèi)的實(shí)施，所以難以保證所有倫理審查對受試者的權(quán)益起到全面保護(hù)的作用。［6］

2 增加機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員的意義

2.1 現(xiàn)有規(guī)章對臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)機(jī)構(gòu)外委員的要求

多年來，各規(guī)章中關(guān)于倫理委員會(huì)中機(jī)構(gòu)外委員的要求一直比較模糊，尤其未能明確機(jī)構(gòu)外委員的專業(yè)或數(shù)量。2003年9月，國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GCP)和《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》中僅提出“倫理委員會(huì)應(yīng)有從事醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)人員，非醫(yī)藥專業(yè)人員、法律專家及來自其他單位人員”。世界衛(wèi)生組織《生物醫(yī)學(xué)研究審查倫理委員會(huì)操作指南》［7］在法定人數(shù)方面的規(guī)定中指明:“法定人數(shù)中至少應(yīng)有一名成員的主要技術(shù)專長是非科學(xué)領(lǐng)域，并至少有一名成員獨(dú)立于機(jī)構(gòu)/研究場所”，卻未明確獨(dú)立于機(jī)構(gòu)/研究場所的成員是否必須為科學(xué)領(lǐng)域?qū)I(yè)。而在2007年衛(wèi)生部頒發(fā)的《涉及人體的生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)章程》［8］中，關(guān)于機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的委員的組成和結(jié)構(gòu)并未要求有機(jī)構(gòu)外專業(yè)人員的參與。

但近年來這一情況發(fā)生了較大的變化，2013年12月，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《疫苗臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理指導(dǎo)原則(試行)》［9］中對機(jī)構(gòu)外委員的結(jié)構(gòu)和人數(shù)做了明確的規(guī)定，強(qiáng)調(diào):“倫理委員會(huì)中每一類別的倫理委員(醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)人員、非醫(yī)藥專業(yè)人員、法律專家以及獨(dú)立于研究/試驗(yàn)單位之外的人員)應(yīng)設(shè)置候補(bǔ)委員，同一委員不得計(jì)為不同類別;平衡試驗(yàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)、外委員的數(shù)目;倫理審查會(huì)議應(yīng)有各類別委員與相應(yīng)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，原則上到會(huì)委員每5人不少于2名機(jī)構(gòu)外委員。”該法規(guī)的制定凸顯了獨(dú)立于機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員的重要性，同時(shí)這一規(guī)定的推行將增加倫理委員會(huì)獨(dú)立于機(jī)構(gòu)以外的委員的數(shù)量和要求。

2.2 增加機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員的優(yōu)勢

隨著藥品注冊管理的正規(guī)化以及醫(yī)藥行業(yè)與國際的接軌，對藥物臨床試驗(yàn)的要求將日益提高。在逐步完善臨床試驗(yàn)規(guī)范化、科學(xué)化、法制化建設(shè)的同時(shí)，更加需要體現(xiàn)人道主義精神，保護(hù)和尊重受試者的權(quán)益。在倫理委員會(huì)中增加機(jī)構(gòu)外專業(yè)人員的組成可以彌補(bǔ)目前存在的獨(dú)立性和公平公正方面的不足之處。選擇經(jīng)過嚴(yán)格GCP培訓(xùn)，具有良好的專業(yè)知識(shí)背景，能夠從科學(xué)和倫理的角度對試驗(yàn)方案進(jìn)行客觀分析的機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員，既獨(dú)立于機(jī)構(gòu)，又可以避免偏倚，達(dá)到充分保證受試者安全和權(quán)益的目的。同時(shí)來自不同機(jī)構(gòu)的專家可以充分交流，對于提高機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)工作的效能具有一定的意義。

3 增加機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員的挑戰(zhàn)和建議

在現(xiàn)行體制中，增加機(jī)構(gòu)外委員會(huì)給倫理委員會(huì)在組織和管理上帶來一些挑戰(zhàn)，具體困難和解決建議如下:

3.1 人員時(shí)間管理的難度增加

由于機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員往往也是其所在單位的骨干，本身工作時(shí)間就相對緊張，因此很難找到不同單位人員共同可利用時(shí)間段，給倫理委員會(huì)在召集會(huì)議、培訓(xùn)等時(shí)間安排上帶來了困難。對此，我們認(rèn)為可以將召開倫理評審會(huì)議的時(shí)間和頻度相對固定下來，并采取AB角色替補(bǔ)方式，有利于機(jī)構(gòu)外委員的及早安排，使得召開評審會(huì)議時(shí)有法定的參加人數(shù)和齊備的專業(yè)人員。

3.2 人員培訓(xùn)管理的難度增加

在國際倫理委員會(huì)認(rèn)證中，要求倫理委員會(huì)成員必須經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，對基本規(guī)章和原則有充分的認(rèn)識(shí)和理解。但通常由于非本機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員知識(shí)背景不同，因而對培訓(xùn)內(nèi)容的需求也不同，使得統(tǒng)一培訓(xùn)難以達(dá)到理想的效果。對此，我們建議開展梯度等級培訓(xùn)和機(jī)構(gòu)定期統(tǒng)一培訓(xùn)與考試相結(jié)合的方式。將有一定基礎(chǔ)的委員派送到國家級，甚至更高級別的培訓(xùn)班，同時(shí)不定期開展內(nèi)部培訓(xùn)。這樣一方面可以調(diào)動(dòng)機(jī)構(gòu)外專業(yè)委員參加培訓(xùn)的積極性，同時(shí)也可以不斷提高委員的審查水平和審查質(zhì)量。

3.3 人員經(jīng)費(fèi)的管理難度增加

機(jī)構(gòu)外委員的增加勢必在一定程度上增加倫理委員會(huì)運(yùn)行的經(jīng)費(fèi)，然而，大多數(shù)倫理委員會(huì)資金方面都不寬余。對此，我們建議在倫理委員會(huì)招募時(shí)即表明態(tài)度，招募那些熱愛倫理審查工作、樂于奉獻(xiàn)的委員。并且通過加強(qiáng)倫理委員會(huì)之間的交流與合作，在增強(qiáng)倫理審查履行職能的能力同時(shí)，嘗試互聘專業(yè)委員，既可充分保護(hù)受試者權(quán)益，又可提高經(jīng)費(fèi)的使用效率。

總之，在遵守GCP保證受試者的權(quán)益原則前提下，開展藥物臨床試驗(yàn)及涉及人體的相關(guān)研究，必須遵循的公正、尊重人格、力求使受試者最大程度受益和盡可能避免傷害和道德原則。從我國倫理委員會(huì)工作的實(shí)際情況來看，無疑還需要一個(gè)長期而艱巨的過程。在此過程中，需要臨床試驗(yàn)工作者盡職盡責(zé)，充分吸取國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和成果，認(rèn)真對待并解決臨床試驗(yàn)中所出現(xiàn)的各種倫理問題，只有這樣，才能切實(shí)保證倫理審查的科學(xué)性和倫理性，才能切實(shí)保障臨床試驗(yàn)受試者的安全與權(quán)益。

［1］ 沈玉紅，張正付，李正奇.我國藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的現(xiàn)狀及監(jiān)管對策［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27(8):654－656.

［2］ 國家食品藥品監(jiān)督管理總局.藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(局令第3號)［EB/OL］.(2003－08－06)［2014－04－18］.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0053/24473.html.

［3］ 國家食品藥品監(jiān)督管理總局.關(guān)于印發(fā)藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則的通知［EB/ OL］.(2010－11－02)［2014－06－28］.http:// www.sda.gov.cn/WSO1/CL0055/55613.htm1.

［4］ 鄧蕊.科研倫理審查在中國——?dú)v史、現(xiàn)狀與反思［J］.自然辯證法研究，2011，27(8):116－121.

［5］ 黃瑾，劉厚佳，胡晉紅.中國大陸部分多中心臨床試驗(yàn)倫理審查模式現(xiàn)狀調(diào)查［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(10):1182－1185.

［6］ 汪秀琴，羅曉瓊.多中心臨床試驗(yàn)的中心倫理審查［J］.中國新藥雜志，2013，22(21):2516－2518.

［7］CIOMS:International Ethical Guidelines for Biomedical ResearchInvolving Human Subjects(2002)［EB/OL］.http://www.cioms.ch/publications/ layout_guide2002.pdf.

［8］衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》的通知［EB/OL］.(2007－01－11)［2014－08－10］.http://www.moh.gov.cn/mohbgt/pw/0702/200804/18816.shtml.

［9］食品藥品監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)疫苗臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理指導(dǎo)原則(試行)的通知［EB/OL］.(2013－10－31)［2014－09－09］.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/93865.html.

〔修回日期 2015－07－29〕

〔編 輯 李丹霞〕

Importance and Challenge of Non－Affiliated Scientific Member in Ethics Review Committee

SUN Xiaoru1，WANG Huiping2，WANG Xiuqin3，CHEN Baoan2，TANG Hongli2
(1 Jiangsu Institute of Planned parenthood Research，Nanjing 210036，China，E－mail:sun_xr2005@aliyun.com;2 Office of Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University，Nanjing 210009，China;3 Scientific Research Department，Jiangsu People's Hospital，Nanjing 210029，China)

After discussing the reason for insufficiency of committee member in current ethical review，and considering the requirement for improving the function of Ethics Review Committee，this paper proposes that Ethics Review Committee should appoint more non－affiliated scientific members to ensure the independence of ethical review，thus protecting the rights and beneficence of subjects，and to secure the justice in ethical review of protocols，the paper also discussed the resolutions to address the challenge brought by appointing non－affiliated members.

Non－Affiliated Scientific Member;Ethical Review;Ethics Committee;Independence;Fairness

R－052

A

1001－8565(2015)05－0686－03

2015－03－03〕