蔣雨婷，劉魯蓉

(成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 610075，610772665@qq.com)

醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力研究綜述

蔣雨婷，劉魯蓉*

(成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 610075，610772665@qq.com)

通過檢索并篩選醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的相關(guān)文獻(xiàn)，介紹了醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的概況、研究現(xiàn)狀及不足等，從而為進(jìn)一步廣泛而深入地研究醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力提供參考。

醫(yī)務(wù)人員;工作場(chǎng)所暴力;醫(yī)院暴力;暴力傷醫(yī)

醫(yī)務(wù)場(chǎng)所的暴力事件不斷發(fā)生，尤其是惡性傷醫(yī)事件愈演愈烈，群體圍攻醫(yī)院或者毆打醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生且呈上升趨勢(shì)，有些甚至演變成惡性刑事犯罪。［1］這些事件嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的診療秩序，不僅對(duì)醫(yī)務(wù)人員的身心造成傷害，也對(duì)社會(huì)造成嚴(yán)重的危害和不良影響。如何妥善處理醫(yī)療糾紛、依法維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益以及重新構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，是擺在我國(guó)衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院管理者面前的重要課題。

筆者通過中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)分別以“醫(yī)院暴力”“醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力”“暴力傷醫(yī)”“惡性傷醫(yī)”等為主題詞進(jìn)行檢索，選擇多種國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)類核心期刊中相關(guān)文章和數(shù)篇優(yōu)秀碩博論文作為研究對(duì)象，對(duì)國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的研究現(xiàn)狀作以簡(jiǎn)介、小結(jié)和評(píng)析，為進(jìn)一步研究提供借鑒。

1 醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力概念的厘定

根據(jù)WHO對(duì)醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力的定義:衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場(chǎng)所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成對(duì)其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)。醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力分為心理暴力和身體暴力，心理暴力包括口頭辱罵、威脅和言語(yǔ)的性騷擾;身體暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬等暴力行為。［2］體力攻擊的結(jié)果可能未導(dǎo)致傷害，也可能造成輕度損傷、明顯損傷、功能障礙或永久性殘疾;身體暴力還包括性騷擾和強(qiáng)奸(含未遂)。由此，可將醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力分為3種:①醫(yī)務(wù)人員受到辱罵、威脅等心理暴力;②醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊，造成明顯損傷，甚至導(dǎo)致功能障礙、永久性殘疾、死亡等嚴(yán)重后果;③醫(yī)務(wù)人員受到性騷擾或性襲擊。此外，惡性傷醫(yī)這一概念也被廣泛使用。惡性傷醫(yī)是指衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場(chǎng)所軀體受到攻擊，造成功能障礙、永久性殘疾、死亡等嚴(yán)重后果。

2 醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的現(xiàn)狀研究

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)組織開展了歷時(shí)9個(gè)月、針對(duì)全國(guó)范圍的“醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研”，通過調(diào)查總結(jié)了現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院場(chǎng)所暴力事件具有以下特點(diǎn):醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)呈現(xiàn)上升趨勢(shì);行兇者多家庭貧困;暴力傷醫(yī)對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員造成嚴(yán)重不良影響;診療結(jié)果與患方期待落差大是事件發(fā)生的“誘因”。［3］在針對(duì)醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力現(xiàn)象的流行病學(xué)調(diào)查中，比較具有代表性的是學(xué)者陳祖輝的一系列研究。他編制了工作場(chǎng)所暴力問卷，總結(jié)了容易遭受到暴力威脅的高危醫(yī)務(wù)人員人群特征、年齡段、多發(fā)科室等;并對(duì)比了綜合醫(yī)院和精神病專科醫(yī)院的暴力事件，發(fā)現(xiàn)精神病醫(yī)院比綜合醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力問題更為嚴(yán)重，且精神病?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作場(chǎng)所暴力的認(rèn)知程度較低。［4－5］蔡文智等對(duì)遭受過醫(yī)院暴力的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了訪談，總結(jié)了醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的先兆經(jīng)歷。針對(duì)護(hù)士這一工作場(chǎng)所暴力的高危人群也有許多研究。劉進(jìn)等針對(duì)兒科門診的調(diào)查顯示兒科門診中護(hù)士的工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率相對(duì)較高，且以心理暴力為主。［6］閆俊輝等針對(duì)護(hù)士遭受醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力應(yīng)對(duì)方式的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士恰當(dāng)運(yùn)用不同的應(yīng)對(duì)方式和情感支持，能夠減少醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力對(duì)護(hù)士的身心損害。［7］鄔維娜等的調(diào)查顯示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)對(duì)工作場(chǎng)所暴力的態(tài)度、措施、開展相關(guān)培訓(xùn)等情況不同，其員工遭受暴力率也不同。［8］荊春霞等調(diào)查了醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院暴力的認(rèn)知狀況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院暴力的知識(shí)有一定程度的了解，但全面性較差。［9］林靜等的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方對(duì)于醫(yī)院暴力先兆認(rèn)知狀況存在差異，醫(yī)方對(duì)主觀過錯(cuò)因素的重視需加強(qiáng)。［10］王玲玲等對(duì)暴力傷醫(yī)事件對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的不良影響進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療糾紛的應(yīng)對(duì)和風(fēng)險(xiǎn)防范存在不足。［11］

3 醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的相關(guān)研究

在關(guān)于醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的相關(guān)研究中，學(xué)者王培席的研究最具代表性。王培席建立并驗(yàn)證了醫(yī)務(wù)場(chǎng)所暴力理論模型，該模型顯示:工作場(chǎng)所暴力的直接作用為遭受頻度越高，暴力的恐懼程度越高，其工作滿意度和工作能力越低。［12］此外，他還使用單一條目法調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的離職意向，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員離職意向有影響的因素為年齡、受暴頻度、工作場(chǎng)所暴力恐懼。在醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力與工作能力的相關(guān)分析中，發(fā)現(xiàn)遭受工作場(chǎng)所暴力對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作能力有影響。［13］對(duì)工作場(chǎng)所暴力的恐懼調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)軀體攻擊、情感虐待、威脅的恐懼程度較高;低、中應(yīng)對(duì)資源、直接遭受工作場(chǎng)所暴力、兩班輪換、護(hù)士、低工資、中專及以下學(xué)歷等是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作場(chǎng)所暴力恐懼程度增高的危險(xiǎn)因素。［14］林漢群等的研究結(jié)果顯示醫(yī)院暴力對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作壓力有深刻的影響，暴力組醫(yī)護(hù)人員的工作壓力高于非暴力組，心理暴力組醫(yī)護(hù)人員的工作壓力得分隨著暴力頻次的增加呈上升趨勢(shì)。［15］

4 醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的影響因素研究

關(guān)于醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的影響因素，國(guó)內(nèi)學(xué)者從多個(gè)角度展開了分析。比較集中于以下幾點(diǎn):

4.1 政策因素

暴力傷醫(yī)是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生各類問題延伸的極端表現(xiàn)，幾乎所有學(xué)者都在文章中指出了醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的出現(xiàn)根源于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制問題。也有從其他角度切入進(jìn)行分析的研究，于洋從法律角度分析了現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)不健全、醫(yī)療事故鑒定中存在先天不足、醫(yī)療糾紛處理的三種途徑實(shí)踐中的不足等原因。［16］

4.2 醫(yī)方因素

關(guān)于醫(yī)方因素的分析主要集中在醫(yī)務(wù)人員自身診療技術(shù)或服務(wù)態(tài)度的討論上。劉進(jìn)等提出患者對(duì)護(hù)士技術(shù)不滿意、候診時(shí)間過長(zhǎng)、不合理要求被拒絕是兒科門診發(fā)生暴力的主要原因。［6］田桂元等的調(diào)查也顯示大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員遭受暴力是由于自身態(tài)度造成的。［17］

4.3 患方因素

向梅等提出溝通障礙是暴力傷醫(yī)的首要原因，服務(wù)意識(shí)與被服務(wù)意識(shí)的差異和醫(yī)療衛(wèi)生人員配比的問題是導(dǎo)致溝通障礙的主要原因。［18］鄒濱等(2013)指出病患及家屬對(duì)醫(yī)療知識(shí)認(rèn)識(shí)不足且維權(quán)意識(shí)過度加強(qiáng)時(shí)，會(huì)增加產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。［19］

4.4 媒體因素

幾乎所有學(xué)者都提出媒體的不良導(dǎo)向是醫(yī)院暴力的重要影響因素之一。梁子君等在分析我國(guó)暴力傷醫(yī)事件成因時(shí)將患者及家屬的醫(yī)療期望過高以及媒體的錯(cuò)誤渲染列為首要因素。［20］孫璐露等同時(shí)將醫(yī)務(wù)人員和媒體工作人員作為調(diào)查對(duì)象，發(fā)現(xiàn)媒體主要靠間接途徑獲取醫(yī)療糾紛事件信息，醫(yī)方與媒體方對(duì)醫(yī)療糾紛事件報(bào)道的客觀真實(shí)性認(rèn)知和對(duì)醫(yī)療糾紛事件原因認(rèn)知都存在差異。［21］秦曉強(qiáng)等從網(wǎng)民角度分析了公眾對(duì)暴力傷醫(yī)事件的態(tài)度，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)媒體報(bào)道的傾向?qū)W(wǎng)民態(tài)度有重要影響。［22］

5 暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究

暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估始于精神科醫(yī)生對(duì)病人暴力行為的評(píng)估，現(xiàn)已發(fā)展成為一項(xiàng)比較成熟的專門技術(shù)，并且廣泛應(yīng)用于臨床治療、干預(yù)和司法實(shí)踐?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)研究主要集中在暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的引入、修訂和驗(yàn)證及在精神病人方面的應(yīng)用。

5.1 暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的引入、修訂和驗(yàn)證

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行了一系列的研究，主要以引入、驗(yàn)證和修訂國(guó)外量表為主。王成奎等對(duì)暴力的解釋和分類、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行了總結(jié)和分析，提出暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法科學(xué)，但理論支持只起到輔助和次要的作用。［23］劉元元等回顧了暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)方法，闡述了其中較為常用的多元統(tǒng)計(jì)模型代表的Logistic回歸模型、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)代表的決策樹模型以及人工智能技術(shù)代表的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型。呂穎等對(duì)暴力歷史、臨床、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中文版(HCR－CV)進(jìn)行了信效度研究。周小濤等建立了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估模型。吳宇飛等回顧了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的發(fā)展過程，并對(duì)各階段風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的效度和信度進(jìn)行分析，并指出將動(dòng)態(tài)因子與靜態(tài)因子相結(jié)合的新型短期評(píng)估工具，能夠有效地預(yù)測(cè)患者的暴力。［24］

5.2 暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用

暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表主要應(yīng)用于精神科病人的暴力行為預(yù)測(cè)。韓英等應(yīng)用“精神科攻擊行為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”對(duì)精神分裂癥住院患者進(jìn)行觀察評(píng)估，發(fā)現(xiàn)根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，可將住院精神分裂癥患者攻擊行為的危害降到最低，從而防止患者住院期間發(fā)生意外攻擊風(fēng)險(xiǎn)。［25］施忠英等采用中文版Broset暴力核查清單(BVC)進(jìn)行暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)BVC評(píng)估降低了暴力攻擊行為的發(fā)生率及約束率。［26］張建珍等采用暴力行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)定精神科病人的暴力傾向，同樣也發(fā)現(xiàn)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可有效降低精神科病人的約束使用、縮短病人的約束時(shí)間。［27］

6 應(yīng)對(duì)策略研究

6.1 政府政策方面

前文提到了醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的根源在于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制問題，因此，有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策方面的建議被置于首要位置。鄭雪倩等提出了完善社會(huì)保障制度、建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度、建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度、建立“醫(yī)事法”和全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療損害司法鑒定制度等建議。［28］梁子君等也強(qiáng)調(diào)要建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和全民覆蓋的醫(yī)療保障體系，并提出了還應(yīng)該逐步深化藥品體制改革。［20］

6.2 醫(yī)院方面

醫(yī)院方本身就是應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的直接主體，針對(duì)醫(yī)院方可采取的暴力防范策略有許多建議。鄒濱等提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大自身建設(shè)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合管理能力，特別是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)意識(shí)。［19］林靜研究了醫(yī)院暴力先兆因素的高危性，制定了涵蓋3個(gè)暴力預(yù)警級(jí)別的醫(yī)院暴力預(yù)警機(jī)制。［29］段力薩等從一般情緒攻擊模型視角提出醫(yī)院應(yīng)該減少患者誘發(fā)攻擊行為的情景因素。［30］王殿璽運(yùn)用組織公正理論論證了加強(qiáng)組織的環(huán)境建設(shè)、建立組織安全預(yù)案和安全預(yù)警機(jī)制以及發(fā)展組織內(nèi)部的支持資源是預(yù)防工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的重要措施。［31］陳奇策等提出開展暴力預(yù)防應(yīng)結(jié)合醫(yī)務(wù)人員的年齡、工作年限、教育程度、工作崗位和職稱等因素。［32］

6.3 患者方面

針對(duì)患者方的建議主要從宣傳正確的就醫(yī)理念角度出發(fā)。向梅等提出，防范暴力傷醫(yī)除了政府、醫(yī)院方應(yīng)采取對(duì)策外，患者方也應(yīng)該變傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念，了解疾病的相關(guān)知識(shí)、存在的診療風(fēng)險(xiǎn)、目前醫(yī)療水平所能達(dá)到的客觀效果，理智地看待治療的結(jié)果。［18］

6.4 社會(huì)輿論方面

在社會(huì)輿論方面，一致的觀點(diǎn)在于要加強(qiáng)對(duì)媒體輿論的正向引導(dǎo)。此外，孫璐露等提出應(yīng)該尋求醫(yī)方與媒體方之間的博弈對(duì)策，尋找二者的利益契合點(diǎn)，形成解決醫(yī)療糾紛的合力。［21］

7 不足與展望

總體看來，國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的研究有以下特點(diǎn):對(duì)象較全，從醫(yī)生、護(hù)士到醫(yī)院行政人員，包含遭受過和未遭受過工作場(chǎng)所暴力的研究對(duì)象;范疇較廣，涉及了醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的許多相關(guān)研究;內(nèi)容較為系統(tǒng)，不僅探討了醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的現(xiàn)狀特點(diǎn)，揭示了當(dāng)前社會(huì)醫(yī)院暴力的不良影響，還分析了原因、提出了建議和對(duì)策，這些都為后續(xù)研究奠定了基礎(chǔ)。但縱觀醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的研究，還存在以下幾個(gè)問題，這些也是以后研究所需要努力探討的方向。

7.1 研究空白有待填補(bǔ)

在對(duì)策研究中，無(wú)論是針對(duì)政府還是醫(yī)院、媒體的建議，較多的都是從宏觀、大方向的角度出發(fā)。但是，值得注意的是，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)務(wù)場(chǎng)所暴力事件的直接受害者，如果醫(yī)護(hù)人員自身能夠?qū)ぷ鲌?chǎng)所暴力能夠自我預(yù)警，能夠及早發(fā)現(xiàn)、識(shí)別自己是醫(yī)院暴力的高危對(duì)象，則可有效防范及應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)場(chǎng)所暴力事件。因此，筆者認(rèn)為，建立從醫(yī)務(wù)人員自身角度的暴力風(fēng)險(xiǎn)自我評(píng)估的測(cè)量工具是十分必要的。但是目前這一領(lǐng)域的研究?jī)H限于將前人遭受暴力的先兆因素羅列參考，醫(yī)務(wù)人員暴力風(fēng)險(xiǎn)自我評(píng)估工具的研究尚未見報(bào)道。

7.2 研究方法的精確性有待加強(qiáng)，多種研究方法的綜合運(yùn)用較為少見

目前關(guān)于醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力研究基本上采取的是問卷調(diào)查法，主要通過調(diào)查問卷獲取研究資料，在對(duì)資料分析的基礎(chǔ)上得出研究結(jié)論。在研究工具的選用上，部分學(xué)者采用陳祖輝編制的工作場(chǎng)所暴力問卷，更多的是自編問卷，研究的信度和效度難以驗(yàn)證，不少研究結(jié)論存在矛盾。此外，質(zhì)的研究方法的運(yùn)用也有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

7.3 研究過程的靜態(tài)性，缺乏針對(duì)綜合醫(yī)院的縱向動(dòng)態(tài)的發(fā)展性研究和干預(yù)性研究

發(fā)展性研究和干預(yù)性研究目前只集中于精神病人的暴力防范研究當(dāng)中，而現(xiàn)階段關(guān)于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的研究，或者是完全基于理論分析的探討，或者是通過編制調(diào)查量表，選取樣本進(jìn)行一次性調(diào)查從而分析結(jié)果、得出結(jié)論，缺乏對(duì)于綜合醫(yī)院的縱向動(dòng)態(tài)的發(fā)展性研究和干預(yù)性研究。因此，很難系統(tǒng)、全面、深入的研究醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力問題。

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〔修回日期 2015－08－07〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Literature Review on Medical Workplace Violence

JIANG Yuting，LIU Lurong
(School of Management，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，China，E－mail:610772665@qq.com)

In this paper，the authors retrieved and screened the related literature of medical workplace violence，and introduced the research situation of workplace violence among medical staff in order to provide a reference for the further research.

Medical Staff;Workplace Violence;Violence in Hospital;Medical Violent Injury

R192

A

1001－8565(2015)05－0695－04

2015－04－07〕

* 通訊作者，E－mail:940139351@qq.com