張金鳳++++++蔡云霞++++++黃桂明++++++陳友佳++++++邱紅

[摘要] 目的 探討FOCUS-PDCA循環(huán)在縮短手術(shù)銜接時間中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2013年7～9月未實施FOCUS-PDCA循環(huán)的426例接臺手術(shù)和2013年10～12月實施FOCUS-PDCA循環(huán)的457例接臺手術(shù)作為研究對象，比較實施前后的接臺手術(shù)銜接時間。 結(jié)果 實施后的手術(shù)銜接時間為（44.62±15.71） min，顯著短于實施前的（66.43±30.67） min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.15，P<0.01）。 結(jié)論 應(yīng)用FOCUS-PDCA循環(huán)能顯著縮短手術(shù)銜接時間。

[關(guān)鍵詞] FOCUS-PDCA；手術(shù)銜接時間；應(yīng)用效果

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0145-03

提高手術(shù)室工作效率是縮短平均住院日并提高醫(yī)院整體運行效率的關(guān)鍵。目前國際上關(guān)于手術(shù)室效率管理的研究熱點一直是關(guān)于縮短兩臺手術(shù)之間的銜接時間，其方法主要是手術(shù)患者接待室、麻醉誘導(dǎo)室、麻醉復(fù)蘇室流程重組[1-2]。PDCA循環(huán)又稱為“戴明環(huán)”，是管理學(xué)中的一個通用模型，是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本管理方式，由美國質(zhì)量統(tǒng)計控制之父休哈特（Walter A·Shewhart）提出的PDS（plan do see）演化而來[3-4]。FOCUS-PDCA是對PDCA循環(huán)的進(jìn)一步細(xì)化，將P階段的工作分成5個具體的步驟開展。2013年7～12月本院采用FOCUS-PDCA循環(huán)來縮短手術(shù)銜接時間，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，實際開放床位1634張，設(shè)有17個手術(shù)間，其中層流百級手術(shù)間2間、萬級手術(shù)間2間，普通手術(shù)間13間，麻醉復(fù)蘇室開放床位6張，手術(shù)患者接待室有座椅8張、推車17輛，年住院手術(shù)2.1萬臺，手術(shù)量平均65臺/d。2013年7～12月共抽查全院各手術(shù)科室10%的接臺手術(shù)，記錄其手術(shù)銜接時間。其中2013年7～9月接臺手術(shù)426例，2013年10～12月接臺手術(shù)457例。

1.2 方法

2013年7～9月的426例接臺手術(shù)未實施FOCUS-PDCA循環(huán)，2013年10～12月的457例接臺手術(shù)采用FOCUS-PDCA循環(huán)，成立質(zhì)量改進(jìn)小組，開展縮短手術(shù)銜接時間的專題改進(jìn)活動，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題（find a process to improve） 通過標(biāo)桿分析和趨勢分析，發(fā)現(xiàn)本院手術(shù)銜接時間過長，為（66.43±30.67）min，手術(shù)間使用效率低，導(dǎo)致手術(shù)患者平均住院日延長和手術(shù)相關(guān)工作人員工作時間延長，進(jìn)而影響手術(shù)患者和職工滿意度。

1.2.2 成立質(zhì)量改進(jìn)小組（organize a team that knows the process） 從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇成員組成PDCA質(zhì)量改進(jìn)小組，包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，麻醉科、手術(shù)室、手術(shù)科室、消毒供應(yīng)中心、質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、總務(wù)科等科室工作人員。

1.2.3 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范（clarify the current knowledge of the process） 接臺手術(shù)銜接工作流程欠通暢，相關(guān)科室未統(tǒng)一達(dá)成共識，需要明確現(xiàn)行流程和規(guī)范。

1.2.4 原因分析（understand the causes of process variation） 根據(jù)PDCA循環(huán)理論，85%的質(zhì)量問題和浪費現(xiàn)象是由于體系的原因，15%是由于崗位上的原因[5]，因此改進(jìn)小組對手術(shù)銜接時間長的原因進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查，對每一例接臺手術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場摸底檢查，并采用頭腦風(fēng)暴方法[6]，繪制魚骨圖，從工作流程和制度、工作人員到崗履職情況、工作人員專業(yè)技術(shù)水平、手術(shù)器械和設(shè)備、患者和家屬因素等5個方面進(jìn)行原因分析，找出主要原因及系統(tǒng)原因。經(jīng)改進(jìn)小組分析論證，確定以下6條為主要原因：①接臺手術(shù)工作流程不順暢；②工作人員勞動紀(jì)律差，不按時到崗；③部分微創(chuàng)和專科手術(shù)器械配置不足；④麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、后勤工人技術(shù)操作和工作流程不熟練；⑤麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、后勤工人配置不足；⑥職能部門監(jiān)管不足。

1.2.5 選擇改進(jìn)方案（select the process improvement） 改進(jìn)小組主要從以下方面進(jìn)行改進(jìn)：①制訂《手術(shù)開臺和連接臺管理規(guī)定》，明確接臺手術(shù)工作流程、各科室各崗位工作職責(zé)及工作時效，同時優(yōu)化患者接送流程、后勤工人調(diào)度流程等；②職能部門和相關(guān)科室加強(qiáng)監(jiān)管；③增加微創(chuàng)和?？剖中g(shù)器械的配備，同時提高消毒供應(yīng)中心運作效率；④加強(qiáng)麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、后勤工人的培訓(xùn)；⑤提高麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、后勤工人的配置與合理使用；⑥設(shè)立監(jiān)控指標(biāo)，確定指標(biāo)定義和目標(biāo)值，以“手術(shù)銜接時間”為監(jiān)控指標(biāo)，明確其定義為“從上一臺手術(shù)患者離開手術(shù)間至下一臺手術(shù)患者切皮時間”，結(jié)合文獻(xiàn)報導(dǎo)[1-2，7]改進(jìn)小組現(xiàn)狀，討論確定以降低基準(zhǔn)值的30%為目標(biāo)，設(shè)定平均手術(shù)銜接時間的首期目標(biāo)值為45 min。

1.2.6 落實改進(jìn)措施（do） ①醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量管理辦公室聯(lián)合制訂《手術(shù)開臺和連接臺管理規(guī)定》，明確各科室各崗位工作流程、職責(zé)和時效。在手術(shù)室護(hù)士到病房接患者之前，提前約15 min電話通知手術(shù)科室主班護(hù)士（中午和晚上為值班護(hù)士）安排并完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。麻醉科、手術(shù)室在手術(shù)銜接規(guī)定時間內(nèi)，組織好醫(yī)、護(hù)、工各類人員通力協(xié)作，高效、規(guī)范地完成手術(shù)患者的接送、清理打掃手術(shù)間、麻醉和手術(shù)準(zhǔn)備等工作。接臺手術(shù)間清潔自凈時間規(guī)定：普通手術(shù)間在10 min內(nèi)完成，百級手術(shù)間在25 min內(nèi)完成，萬級手術(shù)間在45 min內(nèi)完成。麻醉師在接臺手術(shù)患者接入手術(shù)間后 5 min內(nèi)進(jìn)入手術(shù)間，巡回護(hù)士應(yīng)及時電話通知手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師接到電話通知后，在15 min內(nèi)到達(dá)手術(shù)間。切實做好手術(shù)患者轉(zhuǎn)運和交接工作，術(shù)后患者直接返回病房者，由巡回護(hù)士電話通知病房護(hù)士做好接患者準(zhǔn)備，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及巡回護(hù)士三方共同將患者送到病床旁，與病房護(hù)士交接；術(shù)后患者入復(fù)蘇室者，由巡回護(hù)士電話通知復(fù)蘇室護(hù)士做好接患者準(zhǔn)備，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士護(hù)送患者至復(fù)蘇室，與復(fù)蘇室工作人員交接；復(fù)蘇室患者復(fù)蘇結(jié)束后轉(zhuǎn)入病房前，由復(fù)蘇室護(hù)士通知病房護(hù)士做好接患者準(zhǔn)備，麻醉師及復(fù)蘇室護(hù)士共同將手術(shù)患者送到病床旁，與病房護(hù)士交接患者。手術(shù)前后，病房護(hù)士須在5 min內(nèi)與接送人員交接患者。此外，要優(yōu)化后勤工人調(diào)度流程，設(shè)立后勤工人總調(diào)度崗位，上一臺手術(shù)距離結(jié)束30 min時，巡回護(hù)士電話通知接待室護(hù)士接下一臺手術(shù)患者，同時安排后勤工人送患者和打掃衛(wèi)生，等候室護(hù)士則通知后勤工人總調(diào)度安排人員完成相應(yīng)工作。②職能部門和相關(guān)科室加強(qiáng)工作人員監(jiān)管。手術(shù)室負(fù)責(zé)登記每個手術(shù)患者從入室至出室各環(huán)節(jié)、節(jié)點時間相關(guān)手術(shù)科室、手術(shù)人員是否符合規(guī)定，如有特殊情況應(yīng)注明，匯總后于每周一上午報醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部每周定期和不定期到手術(shù)室檢查《手術(shù)開臺和接臺管理規(guī)定》的執(zhí)行情況，并結(jié)合手術(shù)室登記情況、現(xiàn)場抽查情況進(jìn)行績效考核。③每周舉行一次麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、后勤工人的崗位技能培訓(xùn)和考核。④保障手術(shù)器械的供應(yīng)。增加?？?、微創(chuàng)手術(shù)器械的配備，優(yōu)化消毒供應(yīng)中心工作流程，調(diào)整消毒供應(yīng)中心工作人員的工作職責(zé)，建立精密儀器快速消毒供應(yīng)通道，對于急用的精密儀器立即收回和處理。⑤提高工作人員的合理配置和使用。增加麻醉師5名、手術(shù)室護(hù)士7名、后勤工人3名，使得人員配置達(dá)到《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》要求。麻醉科、手術(shù)室實行彈性排班，合理安排醫(yī)、護(hù)、工各類人員工作，以滿足臨床手術(shù)需求。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

設(shè)計手術(shù)銜接登記表，每周抽查全院各手術(shù)科室10%的接臺手術(shù)，對改進(jìn)措施實施前（2013年7～9月接臺手術(shù)426例）和實施后（2013年10～12月接臺手術(shù)457例）的手術(shù)銜接時間進(jìn)行現(xiàn)場檢查記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2 檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實施后的平均手術(shù)銜接時間為（44.62±15.71） min，顯著短于實施前的（66.43±30.67） min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.15，P<0.01）。

3 討論

縮短手術(shù)銜接時間對提高手術(shù)間使用率、縮短平均住院日、提高手術(shù)患者和職工滿意度、提升醫(yī)院品質(zhì)有著舉足輕重的影響。PDCA循環(huán)是一種簡單可行、易于調(diào)動團(tuán)隊合作的質(zhì)量改進(jìn)方法[6]，F(xiàn)OCUS-PDCA是對PDCA循環(huán)的細(xì)化，明確了PDCA的具體工作步驟，組建的質(zhì)量改進(jìn)小組通常來自于不同部門和（或）不同崗位，能夠帶來各個方面的信息，從各個角度找尋問題的根源并實施改進(jìn)措施，能夠有效防止跨部門的合作鴻溝，高效利用各種資源，從而達(dá)到改善工作質(zhì)量、提高工作效率的效應(yīng)。手術(shù)銜接工作是一項系統(tǒng)工程，涉及到麻醉科、手術(shù)室、手術(shù)科室、醫(yī)院政策、員工執(zhí)行、后勤保障、職能部門監(jiān)管等諸多方面，應(yīng)用FOCUS-PDCA循環(huán)縮短了手術(shù)銜接時間，推進(jìn)了全院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化地完成手術(shù)銜接工作，極大地提高了手術(shù)間使用率、提升了醫(yī)院品質(zhì)及滿意度，具有非常顯著的效果。PDCA循環(huán)是一個周而復(fù)始、不斷提升的過程[7-9]，是一種對干預(yù)措施不斷改進(jìn)并應(yīng)用的循環(huán)過程，其在進(jìn)行干預(yù)實施的過程中對整體和細(xì)節(jié)進(jìn)行不斷總結(jié)分析，把執(zhí)行計劃中的成功經(jīng)驗與失敗教訓(xùn)都納入醫(yī)療有關(guān)的各項標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、制度中去，作為今后的指南或借鑒，使工作在已有的基礎(chǔ)上不斷提高[10-12]。本院對接臺手術(shù)銜接工作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，將行之有效的措施寫進(jìn)醫(yī)院工作制度、工作流程中，并在全院范圍內(nèi)發(fā)布執(zhí)行，同時繼續(xù)每月進(jìn)行監(jiān)控，直到流程穩(wěn)定，手術(shù)銜接時間持續(xù)控制在45 min以下。本院手術(shù)銜接時間與國內(nèi)外醫(yī)院報導(dǎo)的35 min[1]、20 min[7]相比，還存在一定差距，主要原因是手術(shù)室建筑面積有限，未設(shè)立麻醉誘導(dǎo)室，深靜脈、橈動脈穿刺和神經(jīng)阻滯仍在手術(shù)間，進(jìn)一步改進(jìn)的空間為改善手術(shù)室建筑布局，設(shè)立麻醉誘導(dǎo)室，優(yōu)化麻醉準(zhǔn)備流程，使手術(shù)銜接時間縮短至20 min。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁寧，馬利，胡俊，等.麻醉科工作流程優(yōu)化管理在快通道手術(shù)中的作用研究[J].山東醫(yī)藥，2012，52（4）：64-66.

[2] 唐碧云，黃立峰，徐雙燕，等.作業(yè)流程重組改進(jìn)手術(shù)流程的實踐與體會[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（9）：663-665.

[3] 張宗久.中國醫(yī)院評審實務(wù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[4] W·愛德華茲·戴明.戴明論質(zhì)量管理[M].?？冢汉Ｄ铣霭嫔?，2003：45.

[5] 王麗華，繆滔，朱玲鳳，等.運用PDCA模式管理病區(qū)環(huán)境[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（9）：893-895.

[6] 畢玉田，藺武軍，程曉斌.戴明循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)療投訴管控中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，201l，27（2）：115.117.

[7] Fehrman EI，Thor J.An example of successful systematic improvement work Process management improved foutines and simplifieddi-alysisstarts[J].Lakartidningen，2000，97（50）：5920-5922.

[8] 竺雪紅.FOCUS-PDCA程序在提高首臺手術(shù)準(zhǔn)時劃刀率中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（8）：696-697.

[9] 梁寧，馬利，胡俊，等.優(yōu)化麻醉科流程縮短接臺手術(shù)時間在快通道手術(shù)中的作用研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，28（5）：755-756.

[10] 姜雪，郎紅娟，李瑞剛，等.流程優(yōu)化對神經(jīng)外科手術(shù)室工作效率的影響[J].護(hù)理學(xué)報，2013，20（8）：16-18.

[11] 余麗群，王利麗.手術(shù)銜接登記表的設(shè)計與應(yīng)用[J].上海護(hù)理，2013，13（5）：77-78.

[12] 龍娟，周寒梅.優(yōu)化流程在提高手術(shù)間使用率中的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（9）：1743-1744.

（收稿日期：2014-10-31 本文編輯：祁海文）endprint