費(fèi) 陽(yáng)，田 文

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普外科，北京 100048，feiyang304py@sina.com)

·臨床倫理·

關(guān)于全腔鏡甲狀腺切除手術(shù)的倫理思考*

費(fèi) 陽(yáng)，田 文**

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普外科，北京 100048，feiyang304py@sina.com)

對(duì)目前全腔鏡甲狀腺切除手術(shù)所面臨的幾個(gè)臨床倫理問(wèn)題進(jìn)行了具體地分析，認(rèn)為該手術(shù)方式符合不傷害原則和有利原則，尊重了患者的知情同意和自主選擇的權(quán)利，且患者的收益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。因此，全腔鏡甲狀腺切除手術(shù)是符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的。

全腔鏡;甲狀腺切除;醫(yī)學(xué)倫理學(xué);臨床倫理

近年來(lái)，甲狀腺疾病的發(fā)病率日益增高，B超對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率可達(dá)40%，而甲狀腺癌的發(fā)病率雖低，但卻增長(zhǎng)迅速，目前已居女性惡性腫瘤的第五位。［1］甲狀腺疾病預(yù)后良好，良性結(jié)節(jié)對(duì)患者生命無(wú)影響，而甲狀腺癌中約95%為分化型甲狀腺癌，生存期普遍在10年甚至30年以上。所以甲狀腺手術(shù)方式也擺脫了以“根治”為唯一目的的單一模式，進(jìn)入了“根治”兼顧“美容”及“隱私”的生物心理社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式時(shí)代。全腔鏡甲狀腺切除手術(shù)在手術(shù)模式的轉(zhuǎn)變中起到了關(guān)鍵性的作用，自1996年意大利的Hüscher開(kāi)展首例全腔鏡甲狀腺腺葉切除手術(shù)以來(lái)，［2］該術(shù)式由于其良好的美容效果而受到廣大患者尤其是女性患者的歡迎，但很多臨床倫理問(wèn)題也隨之出現(xiàn)，筆者對(duì)其作以討論，與同行交流。

1 是否符合不傷害原則

不傷害原則即醫(yī)務(wù)人員要在醫(yī)療過(guò)程中為患者提供無(wú)傷害或?qū)档阶钚〉尼t(yī)療服務(wù)。而全腔鏡甲狀腺手術(shù)，無(wú)論是胸乳入路或全乳暈入路，都需要在頸胸部潛行游離較大范圍的皮瓣以建立腔鏡間隙，因此有人認(rèn)為該手術(shù)方式不是微創(chuàng)，而是“巨創(chuàng)”手術(shù)。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者做了這方面的研究，于金玲等［2］將全腔鏡甲狀腺手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩組間在術(shù)后疼痛、CRP、IL－6等創(chuàng)傷指標(biāo)方面無(wú)明顯差異;孫志剛等［3］也在比較研究中發(fā)現(xiàn)全腔鏡及開(kāi)放甲狀腺手術(shù)對(duì)患者淋巴細(xì)胞等免疫指標(biāo)的影響也沒(méi)有明顯差異。國(guó)外Ikeda等［4］認(rèn)為全腔鏡甲狀腺手術(shù)僅在術(shù)后第1天會(huì)有輕微的胸骨疼痛，其他時(shí)間的應(yīng)激指標(biāo)則較開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異。Hong等［5］的研究甚至認(rèn)為全腔鏡甲狀腺手術(shù)造成的疼痛等應(yīng)急狀態(tài)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)輕。筆者在實(shí)際工作中體會(huì)到，皮膚切開(kāi)所帶來(lái)的疼痛應(yīng)激遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于皮下組織游離，可能是由于疼痛神經(jīng)位于真皮內(nèi)所致。由于全腔鏡甲狀腺手術(shù)僅在乳暈及胸骨旁做0.5cm～1cm的小切口，所進(jìn)行的皮瓣游離是在皮下深、淺筋膜間的疏松組織層進(jìn)行，所以產(chǎn)生的疼痛非常輕微，患者術(shù)后恢復(fù)快，多在術(shù)后3天即出院。且筆者隨訪發(fā)現(xiàn)行全腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者術(shù)后1個(gè)月，大多數(shù)即可完全恢復(fù)正常，頸胸部疼痛、麻木感消失，無(wú)任何其他不適;而此時(shí)行開(kāi)放手術(shù)的患者則正經(jīng)歷頸部皮瓣水腫、麻木最嚴(yán)重的時(shí)期。

因此，全腔鏡甲狀腺手術(shù)的圍手術(shù)期創(chuàng)傷并非比開(kāi)放手術(shù)嚴(yán)重，且患者恢復(fù)快，多可在術(shù)后1月重新投入工作，完全符合不傷害原則。

2 是否符合有利患者的原則

甲狀腺癌的發(fā)病率日益增高，其中絕大多數(shù)為分化型甲狀腺癌，其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，可達(dá)50%～80%，頸部分區(qū)的淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律為Ⅵ區(qū)＞Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)＞Ⅱ區(qū)＞Ⅴ區(qū)＞Ⅰ區(qū)。眾多臨床研究證實(shí)頸部淋巴結(jié)的清掃可降低患者的復(fù)發(fā)率并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，因此即使對(duì)于術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)任何頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的cN0患者，常規(guī)清掃中央組(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)已成為臨床共識(shí)。那么全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)是否能清掃與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)數(shù)目，即該種手術(shù)是否有利于甲狀腺癌患者，目前已成為腔鏡甲狀腺領(lǐng)域的爭(zhēng)論焦點(diǎn)。

張偉，仇明等［6］報(bào)道了全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)(中央組清掃)與中轉(zhuǎn)開(kāi)放甲狀腺癌根治術(shù)的比較，發(fā)現(xiàn)全腔鏡完成的甲狀腺癌根治術(shù)的腫瘤直徑要顯著小于中轉(zhuǎn)開(kāi)放組，而兩組間清掃的淋巴結(jié)數(shù)目則無(wú)明顯差異，從而提出全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的適應(yīng)癥為:①患者年齡≤45歲;②T1期甲狀腺乳頭狀癌;③無(wú)明確的頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。這與國(guó)外Kitano等［7］提出的的適應(yīng)癥相一致。鄧博等［8］以全腔鏡技術(shù)治療cN0的甲狀腺乳頭狀微小癌(腫瘤直徑＜1cm)，平均術(shù)后隨訪3年，腔鏡組在局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、總生存率等方面均與開(kāi)放組無(wú)明顯差異。李志宇等［9］報(bào)道了85例全腔鏡治療的I期甲狀腺乳頭狀癌，全部患者均行頸中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃，12例患者加行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃(Ⅲ、Ⅳ區(qū))，中央?yún)^(qū)平均清掃淋巴結(jié)6.5個(gè)，側(cè)頸部平均清掃19.2個(gè)，平均隨訪9～57個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。由此，其將全腔鏡甲狀腺癌的手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大為:①年齡＜45歲;②腫瘤直徑＜3cm的乳頭狀癌，未侵犯鄰近器官;③無(wú)廣泛淋巴結(jié)腫大，且腫大淋巴結(jié)無(wú)融合固定;④上縱隔和對(duì)側(cè)無(wú)淋巴結(jié)腫大;⑤患者有強(qiáng)烈的美容愿望。

因此，筆者認(rèn)為只要在適應(yīng)癥范圍內(nèi)進(jìn)行全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)即可使患者在微創(chuàng)手術(shù)中獲益，且能達(dá)到和開(kāi)放手術(shù)相同的根治性效果，符合有利患者的原則。但全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)需要熟練的腔鏡手術(shù)技巧及豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其學(xué)習(xí)曲線非常陡峭，據(jù)張偉、仇明［6］報(bào)道至少需要90例全腔鏡治療甲狀腺良性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)。筆者也在實(shí)踐中體會(huì)開(kāi)展全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)前必須要進(jìn)行良性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)積累，能處理皮瓣出血等術(shù)中意外，并能熟練在鏡下顯露喉返神經(jīng)，這樣才能逐步過(guò)渡到全腔鏡甲狀腺癌的手術(shù)，真正做到有利患者。

3 是否尊重了患者自主選擇的權(quán)利

尊重患者的知情同意及自主選擇的權(quán)利是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主要原則之一。術(shù)前須根據(jù)患者實(shí)際病情將全腔鏡甲狀腺手術(shù)及開(kāi)放手術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)交代清楚，以供患者及家屬在了解病情及手術(shù)的基礎(chǔ)上作出自主選擇。目前開(kāi)放甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)癥為:①甲狀腺癌(未分化癌除外);②產(chǎn)生壓迫癥狀的甲狀腺腫;③高功能腺瘤;④保守治療無(wú)效的甲亢。相較上文提到的全腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)癥，開(kāi)放手術(shù)的適應(yīng)癥更加寬泛，手術(shù)禁忌癥更少。雖然國(guó)內(nèi)李志宗、王平［9］等也將全腔鏡手術(shù)用于甲亢的手術(shù)治療，但要在術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、甲狀腺體積不能超過(guò)130ml、患者既往不能有甲狀腺手術(shù)史等前提條件下進(jìn)行，較開(kāi)放手術(shù)有更多限制。

全腔鏡甲狀腺手術(shù)在開(kāi)展初期的手術(shù)并發(fā)癥，如術(shù)中出血、神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等，較開(kāi)放手術(shù)高，這是由新術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線決定的。但隨著術(shù)者手術(shù)技術(shù)的逐漸熟練，手術(shù)并發(fā)癥逐漸與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。這些情況都應(yīng)在術(shù)前向患者及其家屬交代，不應(yīng)為積累經(jīng)驗(yàn)而對(duì)患者有所隱瞞。

充分尊重患者自主選擇的權(quán)利也要在醫(yī)生嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的前提下進(jìn)行。有些年輕女性患者美容愿望強(qiáng)烈，往往不顧手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而堅(jiān)決要求行全腔鏡手術(shù)，此時(shí)醫(yī)生應(yīng)耐心勸導(dǎo)，反復(fù)講解，使其客觀、正確認(rèn)識(shí)病情，將治療疾病放在首位。而有些剛開(kāi)展此類手術(shù)的醫(yī)生往往不顧患者的需求及適應(yīng)癥的限制，對(duì)所有患者均進(jìn)行全腔鏡手術(shù)，這就有悖于患者的自主選擇權(quán)。國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者多把“患者沒(méi)有強(qiáng)烈的美容愿望”作為全腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌，盲目地全面開(kāi)展全腔鏡甲狀腺手術(shù)往往會(huì)導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。

4 如何全面評(píng)價(jià)患者的收益與風(fēng)險(xiǎn)

完美的美容效果無(wú)疑是接受全腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的最大收益。頸部無(wú)瘢痕使患者術(shù)后能更好更快地融入社會(huì)，恢復(fù)正常生活。而開(kāi)放甲狀腺手術(shù)造成的頸部瘢痕以及他人對(duì)患者頸部的異樣目光則使患者產(chǎn)生很多不適，從而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)期延長(zhǎng)，社會(huì)適應(yīng)性減弱。因此全腔鏡甲狀腺手術(shù)不僅關(guān)乎美容，更能保護(hù)患者隱私，具有軀體及心理雙重“微創(chuàng)”的效果。筆者的臨床隨訪也證實(shí)，行全腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者多在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)可投入正常工作，而行開(kāi)放甲狀腺手術(shù)的患者，尤其是女性，恢復(fù)正常工作生活則多在6個(gè)月以上，經(jīng)常有女性因頸部切口“難看”而減少外出，更有甚者會(huì)心情抑郁，甚至需要藥物干預(yù)治療。

全腔鏡甲狀腺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括腫瘤細(xì)胞種植、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等。前者是全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的特有并發(fā)癥，Kim等［10］就曾報(bào)道了1例25歲的青年女性行全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)皮下種植轉(zhuǎn)移的病例。但筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)，只要嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，操作中勿切破腫瘤包膜，標(biāo)本取出時(shí)使用標(biāo)本袋，術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用蒸餾水浸泡沖洗，術(shù)后出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的可能性很小。國(guó)內(nèi)王平［9］等開(kāi)展了120例全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)，遵循以上無(wú)瘤原則，無(wú)1例發(fā)生腫瘤皮下種植。喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷多為暫時(shí)性，主要是由于超聲刀使用不當(dāng)，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率都會(huì)逐漸降低。

因此，全腔鏡甲狀腺手術(shù)可使患者擁有軀體和心理雙重“微創(chuàng)”的效應(yīng)，且由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作不會(huì)造成較開(kāi)放手術(shù)更多的風(fēng)險(xiǎn)，其收益是遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)的。

綜上所述，全腔鏡甲狀腺手術(shù)是符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的，但術(shù)者要有足夠的經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，同時(shí)要尊重患者的知情同意及自主選擇的權(quán)利。

［1］ Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2009［J］.CA Cancer J Clin，2009，59(4): 225－249.

［2］ 于金玲，任建強(qiáng)，周予民，等.經(jīng)胸壁入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)與開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期創(chuàng)傷因素的對(duì)比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(1):27－30.

［3］ 孫志剛，陸濤，盧榜裕，等.腔鏡與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，9(1):62－65.

［4］ Ikeda Y，Takami H，Sasaki Y，et al.Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by the axillary approach［J］.J Am Coll Surg，2003，196(2):189－195.

［5］ Hong JY，Kim WO，Chung WY，et al.Paracetamol reduces postoperative pain and rescue analgesic demand after robot－assisted endoscopic thyroidectomy by the transaxillary approach［J］.World J Surg，2010，34(3):521－526.

［6］ 張偉，仇明，江道振，等.完全腔鏡與中轉(zhuǎn)開(kāi)放甲狀腺癌根治術(shù)的比較［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(1):33－35.

［7］ Kitano H，F(xiàn)ujimura M，Kinoshita T，et al.Endoscopic thyroid resection using cutaneous elevation in lieu of insufflation［J］.Surg Endosc，2002，16 (1):88－91.

［8］ 鄧博，龔建安，劉永存，等.腔鏡手術(shù)治療cN0甲狀腺微小癌的療效分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(8):96－97.

［9］ 李志宇，王平，林信斌，等.經(jīng)胸乳人路內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌85例臨床分析［J］.中華普通外科雜志，2011，26(6):485－488.

［10］ Kim JH，Choi YJ，Kim JA，et al.Thyroid cancer that developed around the operative bed and subcutaneous tunnel after endoscopic thyroidectomy via a breast approach［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18(2):197－201.

Ethical Consideration on Totally Endoscopic Thyroidectomy

FEI Yang，TIAN Wen
(Department of General Surgery，The First Affiliated Hospital of PLA General Hospital，Beijing 100048，China，E－mail:feiyang304py@sina.com)

In this article，the hot ethical concerns related to totally endoscopic thyroidectomy have been analyzed and discussed.The author considers that this procedure is consisted with the patient's no－h(huán)arm and advantageous ethical principles，and the patient's privacy is well protected.However，different procedures and operative risks should be well understood by the patients before the operation.Patient's independence should be respected.

Total Endoscope;Thyroidectomy;Medical Ethics;Clinical Ethics

R－052

A

1001－8565(2015)03－0361－03

2015－01－28〕

〔修回日期 2015－04－28〕

〔編 輯 金 平〕

北京市科技計(jì)劃:首都臨床特色應(yīng)用研究(Z141107002514102)

** 通訊作者，E－mail:tianwen301304@sina.com