【摘要】目的　探討肺結(jié)核并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床治療體會(huì)。方法　選取2011年1月～2013年12月收治的肺結(jié)核并發(fā)自性氣胸患者20例臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果 患者經(jīng)抽氣或引流后肺復(fù)張，所有患結(jié)者均治愈，其復(fù)張時(shí)間為3～22 d。結(jié)論 對(duì)疑診和已確診為自發(fā)性氣胸的患者均須用人工氣胸箱進(jìn)行測(cè)壓。不宜搬動(dòng)的嚴(yán)重呼吸困難的患者，可作胸腔試驗(yàn)性穿刺，測(cè)得胸腔內(nèi)壓力為正壓時(shí)，即可作出診斷。常采用胸腔內(nèi)注藥的方法來(lái)保守治療，其效果較好。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.125

作者單位: 154007 佳木斯腫瘤結(jié)核醫(yī)院

The Clinical Treatment Experience of Pulmonary Tuberculosis Complicated With Spontaneous Pneumothorax

LIU Jie　The Cancer and Tuberculosis Hospital，Jiamusi 154007，China

【Abstract】

Objective　The clinical treatment experience of pulmonary tuberculosis complicated with spontaneous pneumothorax is to be discussed. Methods Analyze the clinical treatment data selected from 20 patients with pulmonary tuberculosis complicated with spontaneous pneumothoraxes that are treated in hospital from January 2011 to December 2013. Results Patients have their lungs recruited by suction and drainage and they are cured，the recruitment time is from 3 to 22 d. Conclusion　The patients who are suspected or diagnosed as pulmonary tuberculosis complicated with spontaneous pneumothorax are suggested to use artificial pneumothorax box to measure the pressure.And the patients with severe breathing difficulty who should not be removed are suggested to take pleural puncture test and they are able to be diagnosed once intrathoracic pressure is tested as positive.The conventional treatment of intrathoracic injection is quite effective to cure the illness.

【Key words】Tuberculosis，Spontaneous pneumothorax，Conventional treatment

肺結(jié)核是自發(fā)性氣胸最常見(jiàn)的原因，肺結(jié)核引起的自發(fā)性氣胸占全部自發(fā)性氣胸的60%左右。自發(fā)性氣胸可有突感胸痛、呼吸困難，特別是張力性氣胸，可出現(xiàn)縱隔移位。自發(fā)性氣胸是肺結(jié)核的重要并發(fā)癥之一，其癥狀的輕重和預(yù)后視肺內(nèi)結(jié)核病灶的多少、氣胸類型和氣胸發(fā)生的急緩速度而定 ［1］。嚴(yán)重者若不及時(shí)救治可導(dǎo)致死亡。選取2011年1月～2013年12月收治的肺結(jié)核并發(fā)自性氣胸患者20例臨床治療效果滿意現(xiàn)分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的肺結(jié)核并發(fā)自發(fā)性氣胸患者20例，其中男16例，女4例；年齡46～82歲，平均56歲。所有患者均行X線胸片及臨床體檢予以診斷。單純性氣胸13例，交通性氣胸8例，張力性氣胸1例；繼發(fā)型肺結(jié)核9例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核11例；均為單側(cè)氣胸，左側(cè)氣胸12例，右側(cè)氣胸6例；肺壓縮＜30% 6例，30%～60% 13例，＞60% 1例。

1.2　方法

取四環(huán)素0.5 g、INH 100～200 mg、SM或 KM 0.5 g，溶于2%普魯卡因8 ml中，再加入50%葡萄糖40 ml，經(jīng)胸腔穿刺針注入患側(cè)胸腔或經(jīng)夾住閉式引流管的近端，注入皮管內(nèi)，順管流入胸腔，注藥應(yīng)緩慢，邊注邊詢問(wèn)患者，觀察反應(yīng)情況。注畢，開(kāi)放所夾引流管，令患者在4 h內(nèi)不斷變化體位，使藥液充分接觸胸腔各處。此后，持續(xù)恒定負(fù)壓引流，將患者胸腔積氣、積液全部引出。3～5 d后根據(jù)肺復(fù)張情況酌情再注入一次，氣胸可迅速消失，不易復(fù)發(fā)。以往胸腔內(nèi)單純注入化學(xué)粘連劑治療此類氣胸副作用多、療效不確切，現(xiàn)已不應(yīng)用。

2　結(jié)果

經(jīng)抽氣或引流后肺復(fù)張，所有患結(jié)者均治愈，其復(fù)張時(shí)間為3～22 d。其復(fù)張時(shí)間為3 d 者6例，4～6 d者 10例，7～14 d 者5例，＞14 d者1例。隨診時(shí)間1～2年，復(fù)發(fā)3例。

3　討論

肺結(jié)核是自發(fā)性氣胸最常見(jiàn)的原因，有的學(xué)者報(bào)道，肺結(jié)核引起的自發(fā)性氣胸占全部自發(fā)性氣胸的60%左右。在臨床實(shí)踐中我們也可以看到自發(fā)性氣胸是肺結(jié)核常見(jiàn)的并發(fā)癥。文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，一般綜合性醫(yī)院占0.16%～0.2%，而結(jié)核醫(yī)院占1～2%。目前，有的資料統(tǒng)計(jì)為2.7%，青壯年發(fā)病率較高，從上述統(tǒng)計(jì)資料可以看出，肺結(jié)核與自發(fā)性氣胸之間的密切關(guān)系。另外，也可以看出，肺結(jié)核患者發(fā)生自發(fā)性氣胸的比例有增高趨勢(shì)。特別是那些積極治療（包括藥物、抽氣、閉式引流術(shù)等）而經(jīng)常復(fù)發(fā)的頑固性氣胸也有明顯增多的趨勢(shì)。因此給臨床醫(yī)生的治療帶來(lái)了極大困難 ［2］。

活動(dòng)性肺結(jié)核大多并有不同程度的支氣管內(nèi)膜結(jié)核，嚴(yán)重的支氣管內(nèi)膜結(jié)核，使支氣管黏膜增厚或腫脹，造成該段支氣管內(nèi)腔狹窄。吸氣時(shí)由于管徑舒張，吸入空氣得以通過(guò)狹窄段進(jìn)入肺泡；但呼氣時(shí)管徑縮小，從肺泡呼出的氣體不易經(jīng)狹窄部而排出體外，于是狹窄部遠(yuǎn)端的肺泡過(guò)度充氣，形成局限性阻塞性肺氣腫。肺泡內(nèi)壓不斷增加，致使肺泡破裂并融合成肺大皰。當(dāng)患者咳嗽或抬舉重物時(shí)，肺內(nèi)壓突然升高，位于肺臟表面的肺大皰破裂。可導(dǎo)致氣胸發(fā)生?？拷芜吘壍慕Y(jié)核病灶可直接浸潤(rùn)穿破臟層胸膜而發(fā)生氣胸；如有干酪壞死物質(zhì)同時(shí)進(jìn)入胸膜腔，則并發(fā)結(jié)核性膿氣胸。結(jié)核病灶在修復(fù)過(guò)程中形成廣泛纖維性變，纖維組織收縮使小支氣管扭曲而狹窄，在小氣道狹窄部的遠(yuǎn)端引起局限性肺氣腫或肺大皰。一旦肺內(nèi)壓突然升高，也可使肺大皰破裂而導(dǎo)致氣胸。

正常情況下，胸腔為一閉合的潛在腔隙。除有少量潤(rùn)滑用的液體，別無(wú)任何氣體等成分。隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，其內(nèi)的壓力呈周期性變化。吸氣時(shí)負(fù)壓增大，呼氣時(shí)負(fù)壓減小，呼氣末壓力為零。一旦發(fā)生氣胸則胸腔內(nèi)的壓力會(huì)改變，平衡被打破。自發(fā)性氣胸時(shí)可在胸腔內(nèi)插入氣胸針，聯(lián)接測(cè)壓裝置檢測(cè)胸內(nèi)壓。當(dāng)測(cè)得的胸腔內(nèi)壓力為正壓并伴有皮下氣腫和（或）明顯的呼吸困難時(shí)，可確診為張力性氣胸。當(dāng)測(cè)得的胸腔內(nèi)壓力在正負(fù)間不斷波動(dòng)，抽氣后壓力又很快恢復(fù)到0時(shí)，可診斷為開(kāi)放性氣胸 ［3］。當(dāng)測(cè)得的胸內(nèi)壓為負(fù)值或接近負(fù)值，且抽氣后壓力能保持在負(fù)壓范圍內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間者為閉合性單純性氣胸。

如果閉合性氣胸對(duì)肺的壓縮少于20%，患者癥狀不明顯者，氣體可以自行吸收，不需抽氣，但應(yīng)密切觀察；若積氣量較多，患者有氣急癥狀時(shí)，可用人工氣胸箱抽氣，一次抽氣不超過(guò)1 L，余下的少量積氣任其自行吸收。若積氣量小，患者無(wú)呼吸困難時(shí)，應(yīng)讓患者臥床休息并給予氧氣吸入，胸膜破口?？勺孕蟹忾]而轉(zhuǎn)變成閉合性氣胸。若患者有呼吸困難癥狀，可在患側(cè)安裝閉式水封瓶排氣，并用負(fù)壓吸引，在肺復(fù)張過(guò)程中臟層胸膜破裂口也隨之關(guān)閉，成為閉合性氣胸。若因臟層胸膜破口受附近粘連帶牽扯，使破口持續(xù)開(kāi)啟，患者有明顯癥狀，單純排氣不能奏效時(shí)，可用胸腔鏡插入患部，在直視下行粘連烙斷術(shù)，使臟層胸膜破口關(guān)閉。

治療方案應(yīng)將胸膜腔排氣和膿液引流兩者兼顧。考慮到結(jié)核性膿胸往往不是單一的致病菌而是混合性細(xì)菌感染，為選擇合理的抗菌藥物，可抽取胸腔膿液檢查。如果抽出的膿液奇臭，提示有厭氧菌感染；若抽出的膿液與咳出的膿痰一樣，向胸腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)，隨后的痰液含有亞甲藍(lán)（美藍(lán)）顏色，則提示有支氣管胸膜瘺存在。抽出的胸腔膿液除涂片抗酸染色查結(jié)核菌外，還應(yīng)送細(xì)菌室培養(yǎng)致病菌和做藥物敏感試驗(yàn)，這樣有助于選擇合理的抗菌藥物。對(duì)以結(jié)核菌為主的膿氣胸患者，一般在患側(cè)胸安裝兩個(gè)胸腔閉式引流裝置，在上胸部的專為排氣用，下胸部的為排膿液用，排氣和膿液引流管都要保持通暢。全身治療要注意營(yíng)養(yǎng)，除應(yīng)用抗結(jié)核藥和其他抗炎藥物外，對(duì)局部膿腔經(jīng)常沖洗并在胸腔內(nèi)注入有效藥物。