鄭成義441700湖北省谷城縣人民醫(yī)院

食管癌術(shù)后吻合口瘺37例及相關(guān)并發(fā)癥的處理

鄭成義
441700湖北省谷城縣人民醫(yī)院

目的：探討食管癌術(shù)后消化道瘺及相關(guān)并發(fā)癥的臨床分型及有效處理方法。方法：收治行食管癌根治術(shù)后消化道瘺患者37例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：再手術(shù)8例，均治愈。合并縱隔感染死亡1例，呼吸衰竭死亡1例，營(yíng)養(yǎng)不良致多器官衰竭死亡2例，食管氣管瘺死亡1例，放棄治療1例，死亡率16.22％。結(jié)論：消化道瘺是食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其死亡率較高，應(yīng)引起注意。

食管腫瘤；消化系統(tǒng)瘺；手術(shù)后并發(fā)癥

食管癌術(shù)后消化道瘺是不可避免的嚴(yán)重并發(fā)癥，其相關(guān)并發(fā)癥的處理更困難，病死率也更高[1]。2010年1月-2014 年1月行食管癌根治術(shù)627例，術(shù)后消化道瘺37例，發(fā)生率5.9％，消化道瘺死亡5例，放棄治療1例，死亡率16.22％。其相關(guān)并發(fā)癥包括敗血癥休克、呼吸衰竭、氣管支氣管瘺、縱隔感染、胸腔感染、食管氣管瘺及切口感染等，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2014年1月行食管癌根治術(shù)627例，其中頸部吻合84例，消化道瘺37例（男28例，女9例，年齡38～78歲，平均58.5歲）。全組消化道瘺均經(jīng)上消化道造影或口服美蘭確診。22例胸內(nèi)吻合口瘺表現(xiàn)為液氣胸、胸腔感染，甚至呼吸功能不全、呼吸衰竭，其中2例因多發(fā)包裹性胸腔積液，呼吸機(jī)輔助呼吸撤機(jī)困難。4例胸內(nèi)消化道瘺合并胸部切口感染。2例弓下吻合口瘺并支氣管瘺、左肺感染、呼吸衰竭。15例頸部吻合消化道瘺表現(xiàn)為頸部感染11例，表現(xiàn)為縱隔感染3例，頸部感染+縱隔感染1例。4例縱隔感染的均出現(xiàn)敗血癥休克、呼吸衰竭。

3例24內(nèi)修補(bǔ)弓下吻合口瘺。2例因多發(fā)包裹胸腔積液，呼吸衰竭無法糾正，較長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸，再開胸手術(shù)后迅速撤機(jī)。4例通過電視胸腔鏡引導(dǎo)瘺口下放置胸腔沖洗引流管，胸部感染切口清創(chuàng)治療。1例弓下吻合口瘺并氣管瘺、肺部感染、呼吸衰竭，行氣管瘺修補(bǔ)并帶血管大網(wǎng)膜覆蓋，食管胃吻合移至頸部吻合。其余12例通過胸腔引流，抗感染，促進(jìn)肺復(fù)張，營(yíng)養(yǎng)支持治療。頸部瘺感染者換藥治療。

結(jié)果

再手術(shù)10例，均治愈?？v隔感染死亡1例，呼吸衰竭死亡1例，營(yíng)養(yǎng)不良致多器官衰竭死亡2例，食管氣管瘺死亡1例，放棄治療1例，死亡率16.22％。

討論

消化道瘺是食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道消化道瘺的發(fā)生率2.6％～12.6％，我院消化道瘺的發(fā)生率5.9％，和國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[2]。然而，本組死亡率僅16.22％，可能與我們積極手術(shù)處理有關(guān)。

消化道瘺一般分為胸部和頸部?jī)煞N類型，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后分為4種類型：48 h內(nèi)發(fā)生的急性消化道瘺、臨床癥狀明顯但并不嚴(yán)重的胸內(nèi)消化道瘺、臨床癥狀明顯的頸部消化道瘺、無癥狀的消化道瘺。本組中，1例患者由于術(shù)中游離胃時(shí)擠壓胃壁嚴(yán)重致術(shù)后1天胃壁多灶性壞死，敗血癥休克死亡。另一種導(dǎo)致敗血癥休克的原因是管狀胃胃切緣小瘺造成局限性感染，然后發(fā)展為縱隔嚴(yán)重感染敗血癥[3]。本組管狀胃切緣瘺，縱隔感染或并胸腔感染敗血癥4例，其中1例出現(xiàn)呼吸衰竭死亡；1例頸部吻合口瘺因管狀胃過小消化液流入縱隔導(dǎo)致縱隔感染、敗血癥。隨著管狀胃的應(yīng)用廣泛，標(biāo)準(zhǔn)制作管胃及管胃等問題要引起足夠的重視。

急性呼吸衰竭是臨床醫(yī)生最擔(dān)心出現(xiàn)的消化道瘺的嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥，其病死率極高，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道66.67％～88.89％[4]。其處理原則是去除病因，糾正呼吸衰竭。其發(fā)生的原因主要：①大量膿氣胸限制肺膨脹。②膿毒敗血癥。③多發(fā)包裹性胸腔積液。其中③是開胸手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。本組2例因多發(fā)包裹性胸腔積液，呼吸衰竭無法糾正，較長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸，再開胸手術(shù)后迅速撤機(jī)。

目前，關(guān)于胸內(nèi)消化道瘺的再次開胸手術(shù)仍存在爭(zhēng)議，我們主張根據(jù)患者的情況盡量積極早期手術(shù)修補(bǔ)。本組瘺后24 h內(nèi)修補(bǔ)弓下吻合口瘺3例，均一期愈合。具體做法：清除胸腔內(nèi)膿性物，促進(jìn)術(shù)后肺復(fù)張，反復(fù)沖洗胸腔，預(yù)防術(shù)后吻合口再感染；游離暴露瘺口，剪除瘺口周圍失活、壞死的組織，可吸收縫線縫合瘺口；游離有血供的膈肌肌瓣轉(zhuǎn)移或大網(wǎng)膜包埋吻合口；吻合口旁下方放置引流，預(yù)防再瘺的發(fā)生。

胸內(nèi)吻合口瘺的另一手術(shù)治療方式是電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，主要應(yīng)用：①胸腔局限性包裹尤其吻合口周圍包裹，引流不暢。②合并胸部切口感染與胸內(nèi)感染相通。本組4例首先通過切口換藥，待切口肉芽增生后，通過電視胸腔鏡引導(dǎo)瘺口下放置胸腔沖洗引流管，從正常皮膚處引出；感染切口徹底清創(chuàng)、反復(fù)消毒，游離肌層，無張力縫合。2～3周通過胸腔有效引流吻合口瘺治愈，胸部切口也Ⅰ期愈合。

根據(jù)消化道瘺的臨床表現(xiàn)、治療方法和演變轉(zhuǎn)歸，我們建議根據(jù)不同分類分別處理：①膿毒敗血癥型，發(fā)展迅猛，由胃壞死導(dǎo)致的即使積極治療也無法救治，但其他的縱隔感染、胸腔感染導(dǎo)致者可通過有效的引流、積極抗感染救治。②呼吸衰竭型，胸腔多發(fā)包裹所致是手術(shù)的適應(yīng)證。③胸腔內(nèi)感染型，最常見，臨床癥狀明顯但不嚴(yán)重，肺的完全復(fù)張、徹底的胸腔引流是治療的關(guān)鍵。④頸部切口感染，床旁切口拆開，局部換藥，可治愈。

食管氣管瘺較罕見，最有效的方法就是手術(shù)治療，均采用帶蒂肌瓣封閉瘺口。本組1例弓下吻合口瘺并氣管瘺，肺部感染，呼吸衰竭，我們緊急手術(shù)修補(bǔ)氣管瘺，帶血管大網(wǎng)膜覆蓋，食管胃吻合移至頸部吻合，順利愈合。另1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，后并發(fā)氣管瘺，保守治療死亡。

電視胸腔鏡引導(dǎo)瘺口下放置胸腔沖洗引流管，是解決胸腔引流不暢的微創(chuàng)方法。合并胸部切口感染與胸內(nèi)感染相通患者，通過切口換藥，待切口肉芽增生后，再通過電視胸腔鏡引導(dǎo)瘺口下放置胸腔沖洗引流管，從正常皮膚處引出；感染切口徹底清創(chuàng)、反復(fù)消毒，游離肌層，無張力縫合。吻合口瘺及胸部切口分開愈合。

[1]Murthy SC,Law S,Whooley BP,et al.Atrial fibrllation after esophagectomy is a marker for postoperative[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126,1162-1167.

[2]Konopke R,Kersting S,Ockert D,et al.Early resultsofesophegealsurgery in carcinoma[J].Swiss Sury,2003,9：173-180.

[3]張毓德,張慕綱.食管癌和賁門癌20796例外科治療經(jīng)驗(yàn)和遠(yuǎn)期結(jié)果[J].食管外科, 2007,6（1）：1-5.

[4]陳旗.42例食管癌CT診斷分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,（25）：56.

Anastomotic fistula after resection of esophagealcarcinoma in 37 casesand treatment for related comp lications

Zheng Chengyi
The People'sHospitalofGucheng County,HubeiProvince 441700

Objective：To explore the anastomotic fistula after resection of esophageal carcinoma and clinical classification for related complications and the effective treatment.Methods：37 patients with anastomotic fistula after resection of esophageal carcinoma were selected.The clinical data were retrospectively analyzed.Results：8 patients were given operation again,and they were cured.One case died because ofmediastinal infection,one case died because of respiratory failure,2 cases died because of multiple organ failure caused by malnutrition,1 case died because of esophageal tracheal fistula,1 case gave up treatment.The mortality ratewas 16.22％.Conclusion：Digestive tract fistula was a serious complication after the operation of esophageal cancer, and themortality ratewashigh.We should paymoreattention to it.

Esophagealneoplasms；Digestive system fistula；Complicationsafteroperation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.13