覃宇冰 楊振宇 劉明學(xué) 連晃361010廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科

改良微小切口治療小兒腹股溝易復(fù)性斜疝的臨床觀察

覃宇冰 楊振宇 劉明學(xué) 連晃
361010廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科

目的：探討精索定位下改良微小切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝易復(fù)性斜疝的技術(shù)特點(diǎn)、效果及注意事項(xiàng)。方法：回顧性分析采用此種手術(shù)方法治療的1 240例小兒腹股溝斜疝臨床資料。結(jié)果：所有患兒均臨床治愈。術(shù)后陰囊血腫3例，無并發(fā)癥發(fā)生，無復(fù)發(fā)。結(jié)論：經(jīng)精索定位外環(huán)口，微小切口可順利完成疝囊高位結(jié)扎。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少及術(shù)后美觀等優(yōu)點(diǎn)。

微創(chuàng)小切口；腹股溝斜疝；兒童；疝囊高位結(jié)扎術(shù)

腹股溝斜疝是小兒外科中最常見的疾病之一，6個(gè)月以后患兒鞘狀突能自行閉合的可能性很小，需手術(shù)治療，一般采用疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療。2008年1月-2013年12月應(yīng)用微創(chuàng)小切口[切口長(zhǎng)（0.6±0.25）cm]盲視下定位精索行疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝易復(fù)性斜疝1 240例，取得了滿意的效果。

資料與方法

1 240例患兒中，男1 009例（81.4％），女231例（18.6％）；年齡4個(gè)月～8歲5個(gè)月，平均3歲10月，其中＜4 歲1 051例。右側(cè)斜疝762例（61.5％），左側(cè)307例（24.8％），雙側(cè)171例（13.7％），其中215例有斜疝嵌頓病史，手法復(fù)位后擇期手術(shù)，11例為一側(cè)斜疝術(shù)后出現(xiàn)另一側(cè)斜疝。臨床表現(xiàn)：均表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)包塊，容易還納回腹腔，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀。

診斷依據(jù)：根據(jù)包塊發(fā)生的規(guī)律、突出途徑、包塊外型、可否還納、還納后壓迫內(nèi)環(huán)包塊是否突出以及透光試驗(yàn)等指標(biāo)診斷，均于術(shù)前確診為易復(fù)性斜疝。

手術(shù)方法：特殊手術(shù)器械，即神經(jīng)外科小拉鉤，一端寬約0.4cm，另一端寬約0.6cm。術(shù)前完善相關(guān)檢查無手術(shù)禁忌證，嚴(yán)格禁食6～8 h后采取靜脈麻醉（或骶管阻滯+基礎(chǔ)麻醉）。取腹股溝區(qū)外環(huán)口體表投影處作順皮紋橫切口，長(zhǎng)0.5～0.7cm，血管鉗垂直于切口鈍性分開皮膚、皮下及淺筋膜，止血。于外環(huán)口處精索（女性為子宮圓韌帶）的內(nèi)前方暴露并提起疝囊，仔細(xì)分離精索，切開疝囊前壁，向上探查證實(shí)為疝囊，保持一定張力向切口外提起近端疝囊并分離，必要時(shí)離斷疝囊，遠(yuǎn)端擴(kuò)置，近端分離至高位，避開精索血管及輸精管，疝囊壁保持完整，予疝囊高位用4號(hào)絲線結(jié)扎加縫扎。徹底止血，牽拉睪丸納至陰囊底部，可吸收線縫合皮下，拉鏈或醫(yī)用膠關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：麻醉完全清醒6 h后即可進(jìn)食，術(shù)后觀察1 d并適當(dāng)?shù)南拗苹顒?dòng)，無發(fā)熱、陰囊血腫等情況即可出院。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間10～25min，平均約15min，部分既往嵌頓患兒疝囊有粘連，剝離時(shí)間長(zhǎng)；手術(shù)切口長(zhǎng)0.5～0.7cm，術(shù)后3例陰囊血腫，全組1 240例患者均獲得臨床治愈。術(shù)后切口呈甲級(jí)愈合，切口瘢痕不明顯。術(shù)后隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，未見疝復(fù)發(fā)、睪丸上移或萎縮等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

討論

腹股溝斜疝是小兒最常見的外科疾病。嬰兒、幼童及青少年的腹股溝疝幾乎都是斜疝，男孩多于女孩，60％患兒發(fā)生在右側(cè)。斜疝極少自愈，手術(shù)治療是最有效的手段。小兒腹股溝斜疝最嚴(yán)重的并發(fā)癥是發(fā)生疝內(nèi)容物的嵌頓和絞窄，一般認(rèn)為發(fā)病年齡越小，其發(fā)生嵌頓的機(jī)會(huì)越大，一旦嵌頓，不僅累及腸管或者卵巢、輸卵管，還可影響睪丸的血供。我們主張小兒斜疝盡早進(jìn)行手術(shù)，6個(gè)月～3歲為最佳手術(shù)時(shí)期。若手術(shù)拖延，發(fā)生反復(fù)的嵌頓不但使操作困難，也使得術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也相對(duì)增高。

微小切口術(shù)式的理論依據(jù)：小兒斜疝的病因主要是胚胎時(shí)期形成的腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不全及出生后腹壓增加使之?dāng)U大形成，無腹股溝管壁的薄弱，并在以后的發(fā)育中可以加強(qiáng)，手術(shù)只需進(jìn)行單純疝囊高位結(jié)扎，而不需作疝修補(bǔ)術(shù)。小兒腹股溝管的長(zhǎng)度較短，新生兒的腹股溝管1.2～1.5cm，3～5歲患者的腹股溝管2.0～2.5cm，而成人4.0～4.5cm。年齡越小，腹股溝管走向越直，幾乎從腹壁直接穿出，內(nèi)環(huán)和外環(huán)也越接近，良好的麻醉效果下能暴露內(nèi)環(huán)口，故手術(shù)時(shí)可不切開外環(huán)而達(dá)到高位結(jié)扎疝囊頸的目的。因此，微小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)可有效治療小兒斜疝。

手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證：本術(shù)式切口小，手術(shù)視野及可操作范圍有限，必須在外環(huán)口準(zhǔn)確找到才能提出并順利分離疝囊，因此滑疝、粘連嚴(yán)重的復(fù)發(fā)疝、不能手法復(fù)位的嵌頓疝及腹股溝管較大缺損的疝都不適用。我們認(rèn)為改良微小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

技術(shù)要點(diǎn)：①微小切口疝囊高位結(jié)扎手術(shù)最關(guān)鍵環(huán)節(jié)是切口須準(zhǔn)確定位于外環(huán)口，切口定位不準(zhǔn)確，手術(shù)中將很難找到疝囊。在具體操作中，我們體會(huì)是：確定外環(huán)口在體表的投影定位時(shí)，觸摸精索有助于精確定位。適當(dāng)牽拉睪丸，使精索處于緊張狀態(tài)，在恥骨結(jié)節(jié)外上（即精索與腹股溝韌帶交叉點(diǎn)）容易觸及到滾動(dòng)的精索，斜疝患兒疝囊增厚，觸診有絲綢樣感覺，或者從患側(cè)陰囊伸入小指，向腹股溝方向觸摸外環(huán)，術(shù)者僅需在外環(huán)口投影處做小切口，即可順利顯露精索。②尋找疝囊：用小拉鉤適當(dāng)牽拉切口，持血管鉗逐層撐開皮下組織及提睪肌筋膜，撐開皮下組織的方向必須與切口垂直才能到達(dá)外環(huán)口，分開提睪肌筋膜后，在精索的內(nèi)前方即可找到瓷白色的疝囊，此時(shí)牽拉精索可見患側(cè)睪丸上提（女性時(shí)表現(xiàn)為患側(cè)大陰唇可見皮膚形成多個(gè)小凹陷）或者牽拉睪丸可見精索回縮，進(jìn)一步確認(rèn)為精索組織。打開疝囊時(shí)可見內(nèi)面疝囊壁如漿膜樣光滑無粘連，部分病例可見疝內(nèi)容物或少量液體流出。將疝囊垂直提出切口外時(shí)切忌將其扭轉(zhuǎn)。

術(shù)后3例陰囊血腫原因分析：本術(shù)式切口微小，術(shù)中精索疝囊分離時(shí)切口處軟組織多呈嵌頓狀態(tài)，局部滲血因切口卡壓不明顯，術(shù)后出現(xiàn)滲血；其中1例曾使用疝帶治療，疝囊粘連，分離后有滲血。我們認(rèn)為在術(shù)中尋找疝囊困難時(shí)可適當(dāng)牽拉精索沿其方向?qū)ふ?。如果術(shù)中疝囊壁水腫、粘連嚴(yán)重，找不到疝囊，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大切口，改行傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝管途徑完成手術(shù)。

并發(fā)癥的預(yù)防：①避免疝復(fù)發(fā)：術(shù)中操作要輕柔細(xì)致，用血管鉗橫形夾住疝囊近端，將疝囊完整提起，用濕紗布輕柔推開疝囊壁上的精索及其他組織，避免撕裂疝囊，保持其完整性；近段疝囊必須分離到高位后才能結(jié)扎，以見到腹膜外脂肪為標(biāo)志，須結(jié)扎牢固；術(shù)后要避免哭鬧，防止呼吸道感染引起咳嗽及便秘等腹壓增加的因素，并適當(dāng)限制患兒的活動(dòng)。②避免損傷精索血管及輸精管：術(shù)中要仔細(xì)解剖，仔細(xì)辨認(rèn)輸精管后將其與疝囊分離，應(yīng)禁止沒有明確輸精管位置就盲目的橫斷疝囊。③避免醫(yī)源性隱睪或睪丸回縮上移：疝囊與精索的分離要徹底，疝囊要達(dá)高位后結(jié)扎；疝囊結(jié)扎后一定要向下輕輕牽引患側(cè)睪丸使精索處于正常的位置，確定睪丸位于陰囊內(nèi)后縫合手術(shù)切口。④避免陰囊血腫：分離疝囊的過程中必須認(rèn)真止血，預(yù)防術(shù)后血腫。⑤避免損傷膀胱：小兒膀胱位置較高，靠近腹壁且壁薄，術(shù)前要盡量排空尿液；術(shù)前定位要準(zhǔn)確，術(shù)中操作時(shí)沿腹股溝管進(jìn)行；提起疝囊后牽拉同側(cè)睪丸，可見其隨精索的牽拉而移動(dòng)。

主要優(yōu)點(diǎn)：本術(shù)式切口小，手術(shù)時(shí)間短，組織損傷小，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。微小切口選在下腹部與皮膚紋理一致的橫切口，皮膚切開處無需縫合，愈合后幾乎不顯手術(shù)瘢痕，符合美學(xué)觀點(diǎn)及微創(chuàng)原則。

與傳統(tǒng)手術(shù)比較：傳統(tǒng)的手術(shù)方法須做較長(zhǎng)的切口，必須切開腹股溝管，要傷及提睪肌，對(duì)精索游離較多，組織損傷大，出血多，而且有可能損傷精索內(nèi)重要組織及腹外斜肌深面、提睪肌淺面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。手術(shù)粘連、瘢痕壓迫也有可能影響日后精索內(nèi)組織器官的發(fā)育。

近年來，腹腔鏡下治療斜疝增多，相比傳統(tǒng)手術(shù)也具有美容、同時(shí)能探查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口等優(yōu)勢(shì)，對(duì)操作者技術(shù)要求較高。但傳統(tǒng)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，麻醉負(fù)擔(dān)輕，無氣腹風(fēng)險(xiǎn)，仍有其相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)巨大疝、嵌頓疝、滑動(dòng)疝、復(fù)發(fā)疝、隱睪合并斜疝及過度肥胖等患兒均不宜采用本術(shù)式。

Modified small incision in the treatmentof pediatric recurrence inguinalhernia

Qin Yubing,Yang Zhenyu,Liumingxue,Lian Huang
DepartmentofPediatric Surgery,the FirstAffiliated HospitalofXiamen University 361010

Objective：To investigate the technical characteristics,effectandmatters needing attention of varicocele positioning of modified small incision for high ligation of hernial sac in treating pediatric recurrence inguinal hernia.Methods：We analyzed the clinical datas of 1 240 cases of children with indirect inguinal herniawho had this surgical treatment retrospectively.Results：All patients were cured clinically.3 cases of scrotal hematoma after operation,no complications,no recurrence.Conclusion：Through location of external ring through the spermatic cord,the small incision can be complete hernial sac high ligation smoothly.Compared with the traditional operation,it has the advantages of little trauma,short operation time,less complications and postoperativeappearanceand otheradvantages.

Minimally invasive incision；Indirectinguinalhernia；Children；High ligation ofhernia sac

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.25