王亮

黑龍江省醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150000

黑龍江省醫(yī)院病案管理運(yùn)用信息技術(shù)中存在的問題和對策

王亮

黑龍江省醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150000

病案是詳細(xì)記錄患者整個(gè)治療過程的診治信息，也是醫(yī)務(wù)工作人員的工作記錄。隨著病案的數(shù)量越來越多，傳統(tǒng)的手工病案管理方式已經(jīng)不能滿足人們查閱的需求，這就需要挖掘先進(jìn)的信息技術(shù)，提供更方便快捷的服務(wù)。但是信息技術(shù)還并不成熟，在某些方面可能存在一些問題，需要以積極的態(tài)度及時(shí)處理并做出相應(yīng)的對策。首先介紹了信息技術(shù)在病案管理中的優(yōu)點(diǎn)，其次詳細(xì)分析了信息技術(shù)在病案管理中存在的問題，最后對存在的問題提供了解決辦法與應(yīng)對措施

信息技術(shù)；醫(yī)院病案管理；問題和對策

病案管理是醫(yī)院將醫(yī)療工作中的資料整理、收集并保存下來，用于的查閱和科學(xué)研究工作中，此項(xiàng)工作也是醫(yī)院管理工作中非常重要的一部分，不僅是醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的參考，也是社會(huì)保險(xiǎn)進(jìn)行賠償報(bào)銷的依據(jù)，受到社會(huì)各界的重視[1]。運(yùn)用信息技術(shù)管理病案，采用聲音與圖像相結(jié)合的方式，使醫(yī)生一目了然地了解患者所得過的疾病，過敏反應(yīng)以及治療藥物，避免因患者的記憶錯(cuò)誤而耽誤了治療的進(jìn)程，運(yùn)用更高科技的手段對病案進(jìn)行管理，但同樣存在一些問題，現(xiàn)綜述如下。

1 信息技術(shù)在病案管理中的優(yōu)點(diǎn)

首先，應(yīng)用信息技術(shù)管理病案，使內(nèi)容更加全面，以往醫(yī)護(hù)人員通過書寫病案由于時(shí)間關(guān)系記錄的可能不全面，但是電子病案卻往往相反，醫(yī)生給患者開什么藥，幾點(diǎn)幾分交款取藥以及患者在治療的過程中拍的CT、心電圖、B超等所有的圖像信息也會(huì)清楚地顯示在患者的病案中[2]?；颊咭坏┙⒉“福?jīng)得過什么病、對什么藥物過敏以及用過哪些藥物也都將全面的展示出來。其次，建立電子病案方便了醫(yī)生也方便了患者，豈是雙贏。之前的手寫病案價(jià)格低廉，應(yīng)用范圍有局限性，而且患者還會(huì)對手寫病案造成遺失，但信息化的病案不僅會(huì)提高醫(yī)生的工作效率，還會(huì)節(jié)省大量的筆和本資源，對社會(huì)來說也是有益的。最后，信息化管理病案方便醫(yī)生對病例進(jìn)行分析[3]。醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)都是通過臨床實(shí)踐得來的，那么通過患者的病案可以對此類病的特點(diǎn)進(jìn)行全面分析，充分利用的醫(yī)療資源，這對醫(yī)護(hù)人員本身是較好的學(xué)習(xí)，同時(shí)也為醫(yī)療發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。

2 信息技術(shù)在病案管理中存在的問題

傳統(tǒng)的病案管理方式供應(yīng)速度慢，由于病案較多，在

整理的過程中可能出現(xiàn)人為的錯(cuò)誤，管理人員的專業(yè)素質(zhì)不高導(dǎo)致病案整理緩慢且效率低。隨著科技的進(jìn)步和技術(shù)的飛快發(fā)展，信息技術(shù)在病案管理中應(yīng)用較快，尤其是發(fā)展了電子病案，但正因?yàn)榘l(fā)展迅速，電子病案發(fā)展尚不完善，在某方面還存在一些問題。①電子病案標(biāo)準(zhǔn)化的問題。與傳統(tǒng)的手寫版病案相比，信息化病案就是便于操作便于資源共享的，可以通過網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)行傳遞。但是存在一個(gè)急需解決的問題就是電子病案的錄入格式不統(tǒng)一，這就需要國家規(guī)定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，盡量與國際接軌，多向發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí)，今后信息病案管理是大勢所趨，我們要盡快解決此問題。②信息化管理病案的安全性問題。電子病案關(guān)乎于患者的隱私，對其隱私要嚴(yán)格的進(jìn)行保護(hù)，一些電腦病毒、黑客故意對其進(jìn)行攻擊，刻意篡改病人的信息，輸入錯(cuò)誤的信息進(jìn)行誤導(dǎo)，它們對計(jì)算機(jī)的攻擊速度非常快，如果不采取強(qiáng)有力的措施，那么整個(gè)檔案庫的病案將都遭到襲擊或丟失。另一方面，計(jì)算機(jī)更新?lián)Q代快，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)存在一些固有的缺陷，若在聯(lián)網(wǎng)的情況下對病案進(jìn)行傳輸，要嚴(yán)格監(jiān)控好網(wǎng)絡(luò)的保密性，管理好病案[4]。③病案管理人員的素質(zhì)不高。由于傳統(tǒng)的手寫病案應(yīng)用時(shí)間較長，一些人已經(jīng)習(xí)慣了那種方式，對信息化管理病案的操作方法以及規(guī)則不太熟悉，尤其是那些年齡高的醫(yī)護(hù)人員，不了解計(jì)算機(jī)如何使用，在思想上對電子病案沒有充分的認(rèn)識(shí)。還有些管理人員自身要求不嚴(yán)格、做事不謹(jǐn)慎、責(zé)任心不強(qiáng)，特殊情況病人更改了手術(shù)時(shí)間、換了床位，一些管理人員套用模板，只更改了病人的姓名和性別，同類病例直接復(fù)制粘貼，這就造成電子病案管理系統(tǒng)的紊亂。④系統(tǒng)配置不合理。有些科室病人多信息量較大，電子計(jì)算機(jī)不夠用，醫(yī)護(hù)人員急需記錄數(shù)據(jù)的時(shí)候，沒有設(shè)備會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)的遺漏。還有的科室有多余的計(jì)算機(jī)閑置不用，長時(shí)間不用會(huì)造成機(jī)器反應(yīng)慢，容易出現(xiàn)故障，使整個(gè)管理系統(tǒng)都崩潰。

3 信息技術(shù)在病案管理的對策和措施

①制定統(tǒng)一的病案錄入標(biāo)準(zhǔn)。國家的相關(guān)部門要盡快制定好信息錄入的標(biāo)準(zhǔn)，包括信息錄入格式、輸入相同的代碼、專業(yè)名詞，多吸收借鑒一切外來文化，與國際接軌。

②加強(qiáng)病案管理的安全性，加大法律保護(hù)力度。對于病案管理的安全性問題，我們要做好嚴(yán)格的保密工作，并對計(jì)算機(jī)病案管理系統(tǒng)進(jìn)行雙重保密，以免網(wǎng)絡(luò)黑客對其攻擊。病案對患者和醫(yī)生來說都是十分重要的，也是醫(yī)療、教學(xué)和科研的主要依據(jù)，要增強(qiáng)法律效力，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)與安全保密意識(shí)，減少因病案管理而出現(xiàn)的醫(yī)療矛盾與糾紛[5]。

③提高醫(yī)院病案管理人員的素質(zhì)。可以對其進(jìn)行培訓(xùn)，并通過考試制度來規(guī)定他們能否上崗以及上崗的時(shí)間，提高他們的整體素質(zhì)和綜合能力，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遵守職業(yè)道德，培養(yǎng)出一批出色的管理人才[6]。領(lǐng)導(dǎo)要對信息技術(shù)管理病案這種方式得到認(rèn)可，大力向社會(huì)宣傳運(yùn)用信息技術(shù)管理病案的方式，運(yùn)用科學(xué)的態(tài)度、嚴(yán)禁的管理方式、專人專職的做好管理工作，領(lǐng)導(dǎo)要指定培養(yǎng)一批高素質(zhì)高能力的人才，給他們更多的機(jī)會(huì)與提升的空間，確保輸入進(jìn)電腦的病案的真實(shí)性和可靠性[7]。

④合理分配。無論是人員分配、工作的分配還是配置的分配都要合理，病人多的科室要多分配些管理人員及電腦配置，以便需要之時(shí)供應(yīng)充足，病人少的科室就不要造成人員的浪費(fèi)和資源的浪費(fèi)[8]。

綜上所述，隨著信息技術(shù)的飛快發(fā)展，醫(yī)院在病案管理方面也采用了信息化的方式，信息技術(shù)在醫(yī)院的病案管理中既有利也有弊，一方面提高了工作人員的效率，實(shí)現(xiàn)了信息共享等，另一方面也是存在一些弊端的，例如病案的安全問題、輸入病案的標(biāo)準(zhǔn)化以及整理病案容易出現(xiàn)錯(cuò)誤等。雖然我國現(xiàn)階段信息技術(shù)管理病案的發(fā)展還不完善，但是運(yùn)用信息技術(shù)管理病案是大勢所趨，我們會(huì)在當(dāng)前的基礎(chǔ)上虛心向國外學(xué)習(xí)一些先進(jìn)的技術(shù)，逐漸探索這條道路上存在的不足，集思廣益，通過實(shí)踐改變以往管理中存在的漏洞，提高醫(yī)院的管理水平與管理人員的整體素質(zhì)，深入強(qiáng)化信息技術(shù)對病案管理起到了積極的作用，使我國在機(jī)遇與挑戰(zhàn)面前勇往直前，為我國的醫(yī)療事業(yè)開啟新的航向。

[1]曹軼,李哲.運(yùn)用信息技術(shù)提高病案利用率[J].中國病案, 2011,12(6):47.

[2]曹軼,王秉康,劉敏,等.數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用與實(shí)踐[J].中國病案,2009,10(1):34-35.

[3]楊世娥，任玲華.信息技術(shù)在病案管理中的運(yùn)用[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊）,2013,33(5):2735-2736.

[4]賴麗文,王逸純,趙淑媛,等.現(xiàn)代化信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用[J].中國病案,2014,5(4):34-36.

[5]胡靜.現(xiàn)代化信息技術(shù)優(yōu)化病案管理的運(yùn)用[J].大家健康（中旬版）,2014,3(8):331.

[6]尹巧蓮,尹巧琴,謝婉芬,等.病案管理信息系統(tǒng)中的技術(shù)分析[J].中國醫(yī)藥指南,2014,8(21):394-395.

[7]譚英.病案統(tǒng)計(jì)信息在醫(yī)院的地位和作用[J].商,2013,12(29):118.

[8]楊傳花.淺談醫(yī)院病案管理人員的信息素養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)信息(下旬刊),2011,24(2):35.

The use of IT in the hospital medical records management problems and countermeasures

WANG Liang
Heilongjiang Provincial Hospital Heilongjiang Harbin 150000,China

Medical record is a detailed diagnosis and treatment of information were recorded throughout the treatment process,but also work records of medical staff.As the number of medical records of more and more,the traditional manual case management methods can not meet the needs of the people consulted,which requires excavation of advanced information technology to provide more convenient and efficient services.But they are not mature yet,there may be some problems in some areas,the need for a positive attitude in time and make the appropriate countermeasures.This paper describes the advantages of information technology in medical record management,followed by a detailed analysis of IT in medical records management problems and finally the existence of a solution to the issues and countermeasures

IT;Medical Record Management;Problems and Solutions

R197.32

A

1672-5654（2015）08（a）-0078-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.22.078

2015-07-05）

王亮（1983.11-），男，山東人，本科，主管技師，主要從事工作：病案統(tǒng)計(jì)工作。