王洪強(qiáng)138000吉林省松原市中心醫(yī)院

膽囊頸結(jié)石嵌頓致膽囊積膿的手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)

王洪強(qiáng)
138000吉林省松原市中心醫(yī)院

目的：探究膽囊頸結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊積膿的有效手術(shù)方法。方法：收治因膽囊頸結(jié)石導(dǎo)致的膽囊積膿患者87例，對(duì)其采用腹腔鏡手術(shù)治療。結(jié)果：全部患者均痊愈出院，并發(fā)癥發(fā)生率1.15％，平均住院時(shí)間（7.0±2.3）d。結(jié)論：在膽囊頸動(dòng)脈結(jié)石嵌頓造成的膽囊積膿治療中運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)能在較為清晰的視野下進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)的成功，有效縮短住院時(shí)間。

膽囊頸結(jié)石；膽囊積膿；手術(shù)治療

自Langerbuch于1882年成功完成第1例膽囊切除術(shù)后，其成為膽道外科手術(shù)中并發(fā)癥和死亡率最低的術(shù)式[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在過(guò)去，膽囊頸結(jié)石嵌頓造成的膽囊積膿是LC術(shù)的禁忌證，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)開始被運(yùn)用到膽囊積膿治療中。現(xiàn)回顧性分析在我院行腹腔鏡手術(shù)的膽囊積膿患者臨床資料，報(bào)告如下。

資料與方法

2013年7月-2015年2月收治因膽囊頸結(jié)石導(dǎo)致的膽囊積膿患者87例，均確診為因膽囊頸結(jié)石嵌頓引起的膽囊積膿。其中男45例，女42例，年齡26～58歲，平均45.1歲；發(fā)作時(shí)間2～15 d；有明顯的右上腹疼痛、腰背部放射痛；所有患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞顯示正常。所有患者經(jīng)B超檢查顯示膽囊頸結(jié)石嵌頓，結(jié)石直徑＜1.7cm。

方法：對(duì)患者采用靜脈復(fù)合麻醉，體位選擇為頭高足低，向左傾斜15°。建立氣腹并置入導(dǎo)管，應(yīng)用腹腔鏡探查膽囊頸結(jié)石，對(duì)于膽囊壁較厚、張力較大，導(dǎo)致引鉗抓持較為困難的，則應(yīng)先在膽囊底部用電凝鉤放出膽汁，有效降低壓力，然后將解剖的三角位置暴露出現(xiàn)，鈍性分離膽囊后三角漿膜，然后切開膽管前的三角漿膜，將肽夾放置在膽囊動(dòng)脈的近端，接著順著肝面進(jìn)行膽囊的解剖，切開膽總管前壁正中約10mm，然后將取石網(wǎng)放置到膽道鏡中，并根據(jù)患者的頸結(jié)石嵌頓大小、腫脹情況選擇合適的手術(shù)方式。在本次研究中，29例患者行膽囊大部分切除術(shù)，58例患者行膽囊切除術(shù)，接著放置T管引流。術(shù)中，對(duì)于膽囊窩處有積膿的患者，將0.2％的甲硝唑溶于生理鹽水中，進(jìn)行膽囊窩的清洗，創(chuàng)面縫合后用雙氧水進(jìn)行肌層皮下的沖洗。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行抗感染等治療，術(shù)后4周對(duì)患者進(jìn)行T管造影檢查，確定膽總管暢通且沒(méi)有殘余結(jié)石后祛除T管。

結(jié)果

術(shù)后，87例患者中出現(xiàn)1例并發(fā)癥，發(fā)生率1.15％；患者平均住院時(shí)間（7.0±2.3）d，患者均痊愈出院。

討論

臨床研究表明[2]，膽囊頸結(jié)石嵌頓患者一般有慢性膽囊炎病史，在該病或膽囊結(jié)石的刺激下，因上皮組織下陷形成的羅-阿氏竇數(shù)目增多，其擴(kuò)大逐漸形成囊狀后，深入到肌層深部，此時(shí)由于竇與腔之間存在相連的管道，而擴(kuò)大的囊中有膽泥，相連管道中段或是黏膜面被纖維組織覆蓋著，這樣就逐漸形成了結(jié)石。膽囊內(nèi)的小結(jié)石則會(huì)直接陷入羅-阿氏竇內(nèi)部，此種情況發(fā)病率不高，在慢性膽囊炎患者中占8％左右。從解剖學(xué)角度來(lái)說(shuō)[3]，膽囊收縮時(shí)，膽汁會(huì)從膽囊管中排出，而這一過(guò)程又帶動(dòng)膽囊內(nèi)的結(jié)石逐漸向頸部轉(zhuǎn)移，增加了膽囊頸黏膜與結(jié)石之間的摩擦，故而此處非常容易發(fā)生潰瘍。當(dāng)出現(xiàn)急性膽囊炎癥時(shí)，由于膽囊內(nèi)有大量瘀積的膽汁，較為黏稠，一旦進(jìn)入到羅-阿氏竇中，就有可能出現(xiàn)小膿腫現(xiàn)象，而若此時(shí)伴有黏液分泌的增加，那么頸部結(jié)石的表面就會(huì)被纖維包繞，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石嵌頓現(xiàn)象的產(chǎn)生，嚴(yán)重威脅到患者血液循環(huán)系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，若膽囊積膿出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象，那么將會(huì)危及患者生命，因此，對(duì)于膽囊積膿患者，必須盡早手術(shù)，在最佳手術(shù)時(shí)機(jī)做手術(shù)，取得較好的手術(shù)治療效果。

在膽囊積膿的臨床治療上，一般采用手術(shù)治療，徹底清除積膿以及結(jié)石。在手術(shù)中，由于膽囊頸結(jié)石導(dǎo)致的膽囊積膿，積膿直接影響到手術(shù)中三角區(qū)域的暴露，因此必須仔細(xì)操作，以免對(duì)患者的膽管造成不必要的損傷。在處理該問(wèn)題上，在本次研究中，運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)，充分暴露手術(shù)視野，了解膽囊頸結(jié)石嵌頓情況，先對(duì)膽囊進(jìn)行減壓，將結(jié)石推到膽囊腔中，從而便于取石，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。若存在嚴(yán)重的膽囊頸粘連，或是膽囊結(jié)構(gòu)均發(fā)生病變，此時(shí)則不能采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行膽囊的切除，不能強(qiáng)行分離粘連區(qū)，應(yīng)行膽囊大部切除術(shù)。

在本次研究中，有29例患者行膽囊大部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。通過(guò)良好的手術(shù)治療，配合術(shù)后抗感染治療，能有效確保手術(shù)治療效果。本次研究中的87例患者均手術(shù)成功順利痊愈出院，取得較好的臨床治療效果?？梢?，在膽囊頸結(jié)石嵌頓造成的膽囊積膿臨床治療中，應(yīng)把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)，充分暴露手術(shù)視野，減少對(duì)膽管造成的醫(yī)源性損傷，仔細(xì)、謹(jǐn)慎操作，確保手術(shù)治療的成功，減輕患者的疼痛感，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，該方法具有重要臨床價(jià)值，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

[1] 于友華.膽囊頸結(jié)石嵌頓致膽囊積膿的手術(shù)治療效果觀察[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014, （33）：24-28.

[2] 楊世忠,白宏偉,王淑新,等.急性化膿性膽囊炎合并肝膿腫行腹腔鏡膽囊切除1例[J].中 華肝膽 外 科 雜志,2014,20（12）：844-861.

[3] 王海生.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013,17（9）：121-122.

Evaluation of thesurgical treatmenteffectof empyema ofgallbladder caused by gallbladder neck stone

Wang Hongqiang
The CentralHospitalofSongyuan City,Jilin Province 138000

Objective：To investigate the effective operativemethod for empyema ofgallbladder caused by gallbladderneck stone.Methods：87 patients with empyema of gallbladder caused by gall bladder neck stone were selected.They were given the laparoscopic surgery treatment.Results：All patients were cured；the incidence of complications was 1.15％；the average hospitalization time was（7±2.3）d.Conclusion：Laparoscopic surgery in the treatment of empyema of gallbladder caused by gall bladder neck stone can do the surgery in a clearer vision,ensure the operation success,and shorten the length of hospital stay effectively.

Gallbladderneck stone；Empyemaofgallbladder；Surgical treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.20