■文/王宗凡

清除體制障礙，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保

■文/王宗凡

截至2015年初，我國(guó)有8個(gè)省級(jí)行政區(qū)的全部地區(qū)、34個(gè)地市和100多個(gè)區(qū)縣實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一管理。其中天津、山東、浙江、廣東、青海、寧夏、重慶和新疆兵團(tuán)等8個(gè)省級(jí)行政區(qū)將全部醫(yī)保管理職能都劃歸人社部門，由人社部門負(fù)責(zé)組織城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合。除上述省級(jí)區(qū)域外，安徽馬鞍山、蕪湖、銅陵，福建廈門，甘肅金昌，廣西防城港，海南三亞等33個(gè)地市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)也實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并由人社部門進(jìn)行統(tǒng)一管理。此外，還有70多個(gè)縣將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一到人社部門管理。而由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的則有1個(gè)地市、39個(gè)區(qū)縣（市）。需要說明的是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合到衛(wèi)生部門管理的地區(qū)，其城鎮(zhèn)職工醫(yī)保仍然由人社部門管理。另外，還有少數(shù)地區(qū)在新近推出的綜合醫(yī)改中，為規(guī)避管理體制的爭(zhēng)議（人社管還是衛(wèi)生管），由地方醫(yī)改辦牽頭成立由各部門參與的協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的制定。如2015年福建省決定，各級(jí)政府成立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化工作協(xié)調(diào)小組，由醫(yī)改辦牽頭，具體負(fù)責(zé)擬訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。當(dāng)前已經(jīng)采用這種做法的地區(qū)有福建省的莆田市和湖南省的邵陽縣、藍(lán)山縣等。不過這種做法僅僅是在國(guó)家尚未明確醫(yī)保管理體制歸屬情況下的權(quán)宜之舉，并非深思熟慮的長(zhǎng)久之計(jì)。

從各地的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實(shí)踐來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合往往以管理職能的整合為前提。概括來說，各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合大致可以分為兩大類：第一大類是醫(yī)保管理體制完全統(tǒng)一（人社部門）下的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。其中，又分為兩小類。一是統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、但與職工醫(yī)保制度分設(shè)，這是絕大多數(shù)地方的普遍選擇；二是三保整合，即實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合為一個(gè)單一的醫(yī)保制度。選擇這種“三險(xiǎn)合一”的僅有廣東省的東莞、中山等極少數(shù)地區(qū)。第二大類是醫(yī)保管理體制未完全整合下的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。其中也分為兩小類。一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度歸到衛(wèi)生部門管理和經(jīng)辦，職工醫(yī)保仍由人社部門管理和經(jīng)辦；二是人社部門負(fù)責(zé)三項(xiàng)醫(yī)保的政策制定，但實(shí)行管辦分開，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦歸到一個(gè)獨(dú)立于人社系統(tǒng)之外的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

人社部門統(tǒng)管下的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合

在人社部門統(tǒng)一管理下實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合是目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌最為普遍的選擇。實(shí)踐中，按照籌資方式、統(tǒng)籌層次、目錄管理等方面的不同政策選擇，統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度又分為不同的類別。

籌資選擇：一制一檔與一制兩（多）檔。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均財(cái)政補(bǔ)貼基本相同，但個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并不相同，新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。整合后為了保證籌資標(biāo)準(zhǔn)與地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)，各地的方案各有不同。具體而言，可分為“一制一檔”和“一制兩（多）檔”兩種方式。

所謂“一制一檔”，指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合統(tǒng)一后，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即所有城鄉(xiāng)居民按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)參保，享受統(tǒng)一的醫(yī)保待遇。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，已有福建廈門、云南昆明、甘肅金昌等13個(gè)省的33個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)采用了“一制一檔”。

“一制多檔”則指整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)分設(shè)多檔，其中最普遍的形式為“一制兩檔”。不同繳費(fèi)檔次則享受的待遇相應(yīng)有所差別。一般而言，“一制兩檔”中有一個(gè)檔次相當(dāng)于原新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)；另一檔次則相當(dāng)于原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。分檔設(shè)置繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要是考慮新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保原有的個(gè)人繳費(fèi)有差距，分檔繳費(fèi)可適應(yīng)城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)能力差距，有利于制度整合的平穩(wěn)銜接。貴州黔西南州、海南三亞、河南濟(jì)源等共10個(gè)?。ㄊ校┑?1個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)采取“一制多檔”方式。在大多數(shù)分設(shè)兩檔或多檔籌資標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)中，允許城鄉(xiāng)居民自主選擇繳費(fèi)檔次，但也有部分地區(qū)要求城鎮(zhèn)居民必須參加繳費(fèi)額高的檔次，只有農(nóng)村居民可自由選擇繳費(fèi)檔次。

統(tǒng)籌層次：市級(jí)統(tǒng)籌與縣級(jí)統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在制度建立之初就要求實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌，因此，大多數(shù)地區(qū)人社部門在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，將統(tǒng)籌層次定位在地市級(jí)統(tǒng)籌，也就是將原有新農(nóng)合縣級(jí)統(tǒng)籌提升到與城鎮(zhèn)醫(yī)保相同的地市級(jí)統(tǒng)籌。而實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)又形成了統(tǒng)收統(tǒng)支和建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金兩種不同的做法。統(tǒng)收統(tǒng)支模式下，醫(yī)?；鸺{入市財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，全市統(tǒng)一使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，是真正意義上的市級(jí)統(tǒng)籌；風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式下，市級(jí)統(tǒng)籌后縣（區(qū)）征收的基金的大部分仍留存當(dāng)?shù)?，由市?jí)授權(quán)縣（區(qū)）進(jìn)行管理，另外一小部分上繳到市級(jí)，用于建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，由市級(jí)在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一調(diào)度使用，管理主體仍然主要是縣（區(qū)）級(jí)。不過，少數(shù)地區(qū)（實(shí)行省管縣且縣域經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)）原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保沒有實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌，在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時(shí)，也就繼續(xù)過去的縣級(jí)統(tǒng)籌。如蘇州市，其所轄的縣級(jí)市基本上都實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

醫(yī)保目錄：城鎮(zhèn)目錄與農(nóng)村目錄。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一的一個(gè)重要內(nèi)容就是醫(yī)保目錄范圍的統(tǒng)一。制度整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一般參照?qǐng)?zhí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！叭竽夸洝?，新農(nóng)合則使用衛(wèi)生部門制定的新農(nóng)合目錄。制度整合后，各地根據(jù)自身情況進(jìn)行了不同調(diào)整。其中，統(tǒng)一到人社部門主管的絕大多數(shù)地區(qū)是參照?qǐng)?zhí)行職工醫(yī)保三大目錄為主，部分統(tǒng)籌地區(qū)將新農(nóng)合目錄中有但職工醫(yī)保目錄中無的藥品也納入了整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷范圍。當(dāng)然，在實(shí)際操作中，部分地區(qū)在城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌早期，也采取不同繳費(fèi)檔次執(zhí)行不同目錄的做法，低繳費(fèi)檔適用新農(nóng)合目錄、高繳費(fèi)檔次執(zhí)行城鎮(zhèn)醫(yī)保目錄。如湖北省神農(nóng)架林區(qū)，第一檔待遇執(zhí)行《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》《國(guó)家基本藥品目錄》《林區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療目錄》，第二、三檔待遇執(zhí)行《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》《國(guó)家基本藥物目錄》《林區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。

管理體制未完全統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合

在醫(yī)保管理體制沒有完全整合的情況之下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合又大致分為如下兩種形式。

一是整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度由衛(wèi)生部門管理和具體經(jīng)辦，但城鎮(zhèn)職工醫(yī)保仍由人社部門管理和經(jīng)辦。截止到2015年初，市級(jí)層面城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌后交由衛(wèi)生部門管理只有貴州省畢節(jié)市。2008年畢節(jié)地區(qū)9個(gè)縣（市、區(qū)）啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，啟動(dòng)初期由勞動(dòng)保障部門管理、經(jīng)辦，當(dāng)時(shí)據(jù)測(cè)算新建經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要增加編制29人和280萬元啟動(dòng)經(jīng)費(fèi)。地區(qū)行署為節(jié)省財(cái)政支出決定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保劃歸衛(wèi)生部門管理，在新農(nóng)合管理中心加掛居民醫(yī)保辦公室牌子，實(shí)行一套人馬兩塊牌子，城鎮(zhèn)居民按新農(nóng)合的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，也就是按照以前新農(nóng)合的政策建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。不過，在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制和制度的過程中，并沒有改變城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由勞動(dòng)保障部門主管和經(jīng)辦的現(xiàn)狀，依然存在兩個(gè)部門各管一塊醫(yī)保的管理格局。由衛(wèi)生部門管理和經(jīng)辦的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，大多采用一制一檔，統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)采用原來新農(nóng)合的標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民都按照新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)、享受原來新農(nóng)合的待遇，醫(yī)保目錄也是繼續(xù)執(zhí)行原新農(nóng)合的目錄。

二是城鄉(xiāng)醫(yī)保政策制定職能（行政管理）統(tǒng)一到人社部門，但城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦是由人社部門之外的獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)承擔(dān)。在這種情況下，雖然醫(yī)保行政管理、經(jīng)辦管理都各自統(tǒng)一了，但兩者并非統(tǒng)一到同一個(gè)政府部門，因此并沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理體制的完全整合。采用這類做法的目前只有極少數(shù)地方，如江蘇無錫和福建三明。無錫市于2009年將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的行政管理權(quán)統(tǒng)一到人社部門，同時(shí)將原人社部門所屬的市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心、市統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中心和衛(wèi)生部門所屬的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室整合歸并為新組建的市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，新的社保中心獨(dú)立于人社部門之外，為無錫市政府直屬的正處級(jí)事業(yè)單位。在此基礎(chǔ)上，無錫于2011年將原來的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民和兒童醫(yī)療統(tǒng)籌整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)籌資水平、經(jīng)辦管理、參保繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)的城鄉(xiāng)一體化。三明市在大力推進(jìn)綜合醫(yī)改的過程中，則將各項(xiàng)醫(yī)保的行政管理權(quán)劃歸人社局，而將各項(xiàng)醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合為單一的市醫(yī)療保障管理中心，該中心直屬市政府，先暫由財(cái)政局代管，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦的垂直管理，縣醫(yī)保中心為市醫(yī)保中心的分支機(jī)構(gòu)。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度需盡快統(tǒng)一管理體制

管理體制分割既是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)需要解決的一個(gè)難題，更是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的最大制約因素。目前，社會(huì)各界、政府各部門（包括兩個(gè)主要的主管部門——人社部門和衛(wèi)生部門）對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保分割管理、制度分設(shè)的弊端都有充分的認(rèn)識(shí)，對(duì)統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理也有基本的共識(shí)。但是兩個(gè)主管部門對(duì)由誰統(tǒng)一卻有著很大的分歧。2013年，新一屆政府要求三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一歸口到一個(gè)部門管理，但并沒有明確統(tǒng)一到哪個(gè)部門。時(shí)至今日，中央政府仍然沒有做出明確的抉擇。中央層面管理體制的不統(tǒng)一，也使得地方自主推進(jìn)管理體制整合的意愿下降，都在等待觀望。而從地方的實(shí)踐來看，管理體制的整合是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的前提：絕大多數(shù)地方都是先歸并兩項(xiàng)制度的管理職能，或?qū)⑿罗r(nóng)合的管理職能由衛(wèi)生部門移交到人社部門，或者將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的管理職能由人社部門移交到衛(wèi)生部門，然后再著手將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。雖然，在中央政府層面，通過兩個(gè)主管部門的共同參與、充分協(xié)商和妥協(xié)，也可以出臺(tái)一份關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的框架性、原則性的政策文件，但是，在統(tǒng)籌地區(qū)，兩個(gè)主管部門就可操作的具體細(xì)節(jié)的整合政策達(dá)成一致非常困難，即使能夠達(dá)成一致，行政成本也非常高昂。因此，當(dāng)前最重要的是盡快明確管理體制到底統(tǒng)一到哪個(gè)部門，然后由這個(gè)部門按照統(tǒng)一的原則和思路制定整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的指導(dǎo)性文件。只有這樣才能全面推動(dòng)地方開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。

此外，值得一提的是，醫(yī)保管理統(tǒng)一歸口人社部門更符合我國(guó)客觀實(shí)際。因?yàn)椤渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》明確新農(nóng)合屬于社會(huì)保險(xiǎn)制度，同時(shí)規(guī)定“國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作”。因此，由人社部門統(tǒng)一管理三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有充分的法理依據(jù)。實(shí)際上，人社部門、衛(wèi)生部門在管理醫(yī)療保險(xiǎn)方面存在理念上的重大分歧。人社部門將醫(yī)療保險(xiǎn)視為社會(huì)保險(xiǎn)的一種，以參保人的利益為重心，強(qiáng)調(diào)權(quán)利義務(wù)對(duì)等、社會(huì)公平、購買醫(yī)療服務(wù)和制約醫(yī)療服務(wù)；而衛(wèi)生部門往往以醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)為重心，僅僅把醫(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生系統(tǒng)籌資的一種來源（并不是唯一來源），其作用僅僅是補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供。既然我國(guó)選擇了采用社會(huì)保險(xiǎn)的方式來提供醫(yī)療保障，理應(yīng)選擇由社會(huì)保障部門按照社會(huì)保險(xiǎn)的原則和理念來管理醫(yī)療保險(xiǎn)。

從醫(yī)療保險(xiǎn)管理的效能來看，由社會(huì)保障部門統(tǒng)管城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保險(xiǎn)更合理。首先，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立之前，人社部門就已經(jīng)承擔(dān)了職工醫(yī)保的行政和經(jīng)辦管理，即使把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保交給衛(wèi)生部門主管和經(jīng)辦，仍然會(huì)形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由人社部門主管、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由衛(wèi)生部門主管的分割管理的格局，仍然不能實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理，分割管理的低效率、高成本的現(xiàn)象仍然會(huì)繼續(xù)存在。其次，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更早開展醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作，具有遠(yuǎn)比新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更強(qiáng)的管理能力、更成熟的管理經(jīng)驗(yàn)以及更好的信息管理系統(tǒng)，將城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)向下延伸到農(nóng)村地區(qū)、信息系統(tǒng)拓展新農(nóng)合模塊和管理功能，就可以很快適應(yīng)所承擔(dān)的新農(nóng)合管理功能，而反過來則不可能。目前比較薄弱的新農(nóng)合經(jīng)辦管理體系難以承擔(dān)要比新農(nóng)合遠(yuǎn)為復(fù)雜的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保管理服務(wù)功能。實(shí)際上，即使是由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的地區(qū)，也從來未曾考慮過將職工醫(yī)保納入到衛(wèi)生部門的管理服務(wù)體系。第三，更為重要的是，在管辦不分的體制下，衛(wèi)生部門一定程度上代表了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)利益，由衛(wèi)生部門管理醫(yī)療保險(xiǎn)，即當(dāng)運(yùn)動(dòng)員、又當(dāng)裁判員（控制醫(yī)療費(fèi)用和監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)），就很難形成醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)有力制約和約束。而社會(huì)保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在直接的利益關(guān)系，能夠站在獨(dú)立第三方地位、充分代表參保人利益，發(fā)揮團(tuán)購優(yōu)勢(shì)和價(jià)格談判作用，能夠形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)有力監(jiān)督制約作用。因此，當(dāng)前迫切需要從醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的客觀規(guī)律出發(fā)，從我國(guó)的醫(yī)保、醫(yī)藥體制的實(shí)際情況出發(fā)，不受部門立場(chǎng)、利益的干擾，早做決斷，盡快將新農(nóng)合歸并社會(huì)保障部門管理，通過統(tǒng)一管理體制來強(qiáng)有力推動(dòng)和促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合統(tǒng)一?！?/p>

作者單位：人社部社會(huì)保障研究所