醫(yī)保內(nèi)控的“尺子”解讀法

醫(yī)保內(nèi)控的“尺子”解讀法

■ 專欄 ■

徐瑋杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局副局長

內(nèi)部控制是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。對于我國社保內(nèi)控來說，2007年，原勞動和社會保障部下發(fā)的《社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》作出如下定義：內(nèi)部控制是指各級社會保險機(jī)構(gòu)對系統(tǒng)內(nèi)部職能部門及其工作人員從事社會保險管理服務(wù)工作及業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范、監(jiān)控和評價的方法、程序、措施的總和，要求按照“合法性、完整性、制衡性、有效性、適應(yīng)性”的原則，對組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)和信息系統(tǒng)等方面進(jìn)行控制。

隨著醫(yī)療保險制度的建立健全，制度覆蓋范圍越來越廣，服務(wù)戰(zhàn)線越來越長，基金規(guī)模越來越大，外部監(jiān)管壓力也越來越重。在防“外賊”的同時，內(nèi)部風(fēng)險開始凸顯，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)個別干部職工職務(wù)犯罪頻發(fā)，嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鸷椭贫冗\(yùn)行安全，破壞了社保經(jīng)辦隊(duì)伍形象。為此，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開始重視內(nèi)部風(fēng)險問題，并通過專職或兼職的方式，開展經(jīng)辦內(nèi)控工作。但在具體工作開展過程中，內(nèi)控應(yīng)該怎么做？內(nèi)控工作與業(yè)務(wù)工作關(guān)系怎么處理？筆者試以一把“尺子”來解讀內(nèi)控工作。

平常的尺子，是一個簡單的量體工具。俗話說“量體裁衣”，只有尺子準(zhǔn)才能量好體、裁好衣。對內(nèi)控來說，“尺子”就是標(biāo)準(zhǔn)，那么，這把尺子誰來造？依據(jù)什么來造？誰來量？怎么量？量什么？量出來有問題怎么辦？

首先，誰來造這把尺子？有人說，當(dāng)然應(yīng)該由內(nèi)控部門來造。但內(nèi)控的目的是為了規(guī)范業(yè)務(wù)、提高效率、規(guī)避風(fēng)險，而不是干擾業(yè)務(wù)、影響工作效率，內(nèi)控部門很多時候并不掌握具體業(yè)務(wù)細(xì)節(jié)，萬一造的尺子或長或短，將無法適用。所以，這把尺子得由內(nèi)控部門和業(yè)務(wù)部門根據(jù)業(yè)務(wù)工作一起來造，這樣才能適應(yīng)業(yè)務(wù)工作實(shí)際。

其次，依據(jù)什么來造？這把“尺子”當(dāng)然是要圍繞“合法性、完整性、制衡性、有效性、適應(yīng)性”的原則，依據(jù)醫(yī)保的法律、法規(guī)、政策、管理制度和業(yè)務(wù)規(guī)程，結(jié)合組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)和信息系統(tǒng)等運(yùn)行環(huán)境、風(fēng)險點(diǎn)排查情況，以及內(nèi)部風(fēng)險控制要求，來制定內(nèi)部控制規(guī)程和內(nèi)部審計(jì)規(guī)程等內(nèi)控制度。

第三，誰來量？這里的“誰”指的是內(nèi)控的工作隊(duì)伍、組織架構(gòu)。具體“量”的工作當(dāng)然應(yīng)該由內(nèi)控部門來做，但除特殊情況外，業(yè)務(wù)部門應(yīng)該知曉并予以配合。由于醫(yī)保內(nèi)控工作關(guān)系業(yè)務(wù)效率、基金安全和隊(duì)伍建設(shè)，加之內(nèi)控是需要“得罪人”的，因此應(yīng)該列入“一把手”工程，以引起足夠的重視。

第四，怎么量？“量”相當(dāng)于體檢，內(nèi)控的“體檢”需要通過“內(nèi)部審計(jì)”來完成。但內(nèi)部審計(jì)工作本身也需要規(guī)范，不能簡單粗暴，除非緊急情況，內(nèi)部審計(jì)工作應(yīng)該有計(jì)劃性，要提前告知。而且，過程應(yīng)有溝通，事后要有反饋并及時跟蹤。

第五，量什么？這指的是內(nèi)審內(nèi)容。醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的內(nèi)部審計(jì)對象，主要是經(jīng)辦人員所做的工作?！皩彙逼涫欠褚婪?、依規(guī)經(jīng)辦，內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員崗位安排是否遵循相互制衡原則，各部門、各崗位之間權(quán)責(zé)是否分明并相互制約，經(jīng)辦重點(diǎn)環(huán)節(jié)是否實(shí)行雙人、雙崗、雙控，受理、初審、復(fù)核、審批、支付等經(jīng)辦業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)是否形成“分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)”的經(jīng)辦管理機(jī)制，各崗位之間是否存在混崗兼任，大額醫(yī)療費(fèi)支付是否有逐級審批的風(fēng)險防控措施，是否建立了社保數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問、使用、保密、維護(hù)等權(quán)限管理制度，系統(tǒng)管理員是否兼任社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)崗位，檔案管理是否規(guī)范等等。

第六，量出來有問題怎么辦？審計(jì)完以后，應(yīng)該有審計(jì)意見書，審計(jì)意見書正式成文前，應(yīng)與被審計(jì)業(yè)務(wù)部門進(jìn)行溝通，審計(jì)意見書成文后，應(yīng)請業(yè)務(wù)部門簽收，并落實(shí)整改要求，一段時間后，需回頭看整改效果。

最后，“尺子”量過的文檔應(yīng)該按檔案管理規(guī)定歸檔保管?！?/p>