劉允海

（《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

大病保險經(jīng)辦能力實證分析

劉允海

（《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

通過座談會、入戶訪談和問卷調(diào)查等形式，對青海、蘇州、山東、重慶、天津等地商保機構(gòu)經(jīng)辦大病保險情況進行了采訪，發(fā)現(xiàn)商保機構(gòu)并無專業(yè)優(yōu)勢。

大病保險；商保經(jīng)辦；實證分析

六部門在“指導意見”中提出，用醫(yī)?；鹳徺I服務，是為了“利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。”但從各地實施情況和參保人的反映看，商保機構(gòu)并未顯現(xiàn)出專業(yè)優(yōu)勢。

今年上半年，記者對青海、蘇州、山東、重慶、天津等由商保機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的4個省級、1個地市共5個地區(qū)（以下簡稱5地區(qū)）進行了實地采訪和問卷調(diào)查。旨在摸清商保機構(gòu)承辦大病保險顯示出哪些專業(yè)優(yōu)勢，以期推廣其專業(yè)優(yōu)勢，結(jié)果事與愿違。

1 問卷和采訪方法

1.1 問卷方法

問卷內(nèi)容包括四個部分。一是參保居民的個人基本信息，包括姓名、性別、年齡、受教育程度等；二是大病保險參保情況，包括是否知道大病保險、由哪個機構(gòu)提供報銷服務等；三是過去一年就診情況，住哪家醫(yī)院、什么病、個人承擔多少醫(yī)療費，報銷是否方便及時等；四是你最滿意的大病保險經(jīng)辦人員姓名。

問卷對象的選擇條件：過去一年參加大病保險并因病住院，其醫(yī)療費用超過基本醫(yī)保封頂線的重特大疾病患者，或他們的直系親屬。

1.2 采訪方法

1.2.1 座談會：對不適宜問卷調(diào)查的商保機構(gòu)和社保機構(gòu)分別采取開座談會方式進行面對面采訪。對商保機構(gòu)的座談內(nèi)容主要包括六項：一是機構(gòu)名稱、承辦大病保險的人數(shù)、人員姓名、姓別、年齡、受教育程度、工作年限、工作崗位、專業(yè)背景及特長等；二是商保機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險情況，包括經(jīng)辦年限、經(jīng)辦規(guī)模、產(chǎn)品名稱等；三是本機構(gòu)服務的大病保險人數(shù)、籌資標準、支付政策、盈虧情況等；四是承辦大病保險的具體項目，包括籌資、審核、報銷、對醫(yī)療服務和就診行為的現(xiàn)場稽核、控制醫(yī)療費用的措施及效果等；五是承辦大病保險的意愿，分為自愿、被迫；六是承辦大病保險的好處，分為有利于醫(yī)保可持續(xù)、有利于減輕參?；颊哓摀⒂欣讷@取開發(fā)商保產(chǎn)品的信息三個選項。

1.2.2 入戶或入院采訪重特大疾病患者。采訪內(nèi)容：除患者個人和家庭成員基本情況外，主要采訪參保人所患病種、所住醫(yī)院名稱、住院時間、醫(yī)療費用數(shù)額、個人和家庭負擔情況、哪個機構(gòu)報銷、對醫(yī)療服務質(zhì)量和經(jīng)辦服務質(zhì)量是否滿意、意見和建議等共10項具體內(nèi)容。

1.2.3 采訪醫(yī)院分管院長、醫(yī)保辦主任、相關(guān)醫(yī)生。主要內(nèi)容：是否知道大病保險、與基本醫(yī)保的區(qū)別與關(guān)聯(lián)、哪個機構(gòu)經(jīng)辦、對醫(yī)院的工作帶來方便還是增加負擔、經(jīng)辦人員是否入院稽核、對經(jīng)辦機構(gòu)是否滿意等共6項。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查及采訪對象基本情況

在5地區(qū)共發(fā)放問卷4500份，收回4248份，收回率94.4%。年齡情況：10歲-18歲473人，占11.3%；19歲-49歲2956人，占69.6%；50歲-59歲689人，占16%；60歲以上130人，占3.1%。性別情況：男性1996人，占47%；女性2252人，占53%。受教育情況：初中以下765人，占18%；高中和中專2081人，占49%；大專及大本1402人，占33%。

2.2 參保人對大病保險知情情況

問卷顯示：回答知道大病保險的共有2719人，占64%，說明各地對大病保險進行了廣泛宣傳，知曉率較高；在回答大病保險由哪個機構(gòu)經(jīng)辦時，選擇由“社保經(jīng)辦”的有2081人，占49%；選擇“不知道”的有1402人，占33%；回答“商保經(jīng)辦”的765人，占18%。

“商保經(jīng)辦”的知曉率過低，與兩個因素有關(guān)：一是商保機構(gòu)沒有單獨的辦公場所，大多數(shù)與社保機構(gòu)合署辦公，辦公地點設(shè)在社保機構(gòu)的服務大廳，且無明顯標志，參保人容易誤為還是社保機構(gòu)經(jīng)辦；二是商保機構(gòu)僅僅承擔費用審核和報銷兩個環(huán)節(jié)，且服務窗口就在社保機構(gòu)的服務大廳，商保機構(gòu)使用的窗口就是原來社保機構(gòu)的窗口，不是特別細心難以發(fā)現(xiàn)換了經(jīng)辦人。

2.3 醫(yī)患對商保機構(gòu)經(jīng)辦的反映

問卷對經(jīng)辦服務的滿意度設(shè)置了四個選項：滿意、較滿意、不滿意、沒感覺。在知曉“商保經(jīng)辦”的765份問卷中，選擇“不滿意”的有346人，占問卷總數(shù)的45.3%。選擇“沒感覺”的419人，占54.7%。

在青海大學第一醫(yī)院、省人民醫(yī)院、中醫(yī)院等8家醫(yī)院醫(yī)保辦負責人參加的座談會上，反對商保經(jīng)辦的呼聲十分強烈，一致認為“商保經(jīng)辦增加了醫(yī)院的負擔”。主要原因是：當?shù)厣瘫９緵]有建立計算機網(wǎng)絡(luò)，實行手工審核與報銷，而審核的醫(yī)療費單據(jù)要靠醫(yī)院復印，因為商保機構(gòu)沒有復印設(shè)備；要么由參保人回到縣醫(yī)保局復印，因平添了諸多麻煩使參保人極不滿意。為此，醫(yī)院和參保人一致要求交給醫(yī)保局經(jīng)辦。

2.4 商保經(jīng)辦人員能力現(xiàn)狀及任務

統(tǒng)計顯示，5地區(qū)商保機構(gòu)均無大規(guī)模（如一個地級統(tǒng)籌地區(qū)）、長時間（如3年以上）經(jīng)辦醫(yī)療保險的經(jīng)歷，這是機構(gòu)的現(xiàn)狀。從人員看，參加經(jīng)辦5地區(qū)大病保險的共有387人，其中為承辦大病保險即時招聘的共348人，有醫(yī)療保險從業(yè)背景的4人，僅占招聘人數(shù)的1%多一點。據(jù)商保機構(gòu)介紹，新招聘人員均經(jīng)過上崗前培訓，但離“專業(yè)優(yōu)勢”相去甚遠。商保機構(gòu)承擔的主要任務是審核進入“大病保險段”的醫(yī)療費單據(jù)并報銷，并沒有像六部門文件所要求的那樣，“與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用”。商保機構(gòu)的角色實際上是個“結(jié)算站”，對醫(yī)院開具的單據(jù)“照單付費”。

2.5 商保機構(gòu)對自身優(yōu)勢一頭霧水

在5地區(qū)商保機構(gòu)座談會上，記者均請參會人員暢談經(jīng)辦大病保險的優(yōu)勢。其中4個省級商保機構(gòu)經(jīng)辦人員一致選擇“沉默”。只有蘇州商保機構(gòu)表示，想在社區(qū)提供健康講座等增值服務，但又擔心沒有人參加，并表示“我們向蘇州社保學習了很多東西”。記者請重慶市四家商保機構(gòu)經(jīng)辦人員各介紹一件正面的經(jīng)辦典型案例，得到的回答是：我們是網(wǎng)絡(luò)化辦公，不直接與患者接觸。話一出口，又自感不妥，便改口說，“我們經(jīng)辦大病保險時間不長，還沒來得及開展個性化的調(diào)查服務”。當問到“你們搞不搞患者滿意度調(diào)查”時，又是“沉默”。在回答“你們是否自愿投標承辦大病保險”時，重慶商保機構(gòu)的工作人員說，“我們也不是自愿的，都不想投標”。

由上分析不難看出，六部門文件要求的“自愿參加投標”，商保機構(gòu)應“具備完善的服務網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員”等條件，并未在各地普遍落實，或者說普遍不落實。商保機構(gòu)的專業(yè)劣勢已成為制約運行效率和基金績效的“瓶頸”。

2.6 社保機構(gòu)對商保經(jīng)辦的態(tài)度

5地區(qū)社保機構(gòu)為商保機構(gòu)經(jīng)辦大病保險無償提供6項服務：（1）合署辦公的場地和服務窗口；（2）關(guān)于大病保險的全套信息服務，包括參保人數(shù)、籌資標準和總額、大病患者基本信息等共12小項；（3）為商保機構(gòu)新招聘的人員提供社保政策和服務規(guī)范等培訓；（4）在對醫(yī)療醫(yī)藥服務行為進行的智能化實時監(jiān)控中不分“基本”與“大病”，一并監(jiān)控、一并稽核；（5）對大病保險運行情況按季度進行分析，并向商保機構(gòu)提出建議；（6）積極籌集資金，保證及時、足額劃撥大病保險資金，特別是醫(yī)保基金當期收不抵支的地市級統(tǒng)籌地區(qū)，提前向當?shù)卣畢R報，爭取增加基本醫(yī)保籌資，青海省海西州、海北州在2014年醫(yī)保基金出現(xiàn)缺口時，州醫(yī)保局提前向州政府報告實情并提出增加籌資的建議，得到政府的支持，通過增加財政投入和個人適當增加繳費，確保了2015年按時足額向省劃撥大病保險資金。

在關(guān)于“你對商保機構(gòu)經(jīng)辦大病保險有何看法”的問卷中，設(shè)置了支持、不支持、沒看法三個選項。在天津、青海、山東省東營市共向社保機構(gòu)發(fā)放問卷150份，收回142份，收回率94.6%。結(jié)果顯示：全部選擇“支持”。但在座談中提出，商保機構(gòu)應加快專業(yè)化建設(shè)，提供規(guī)范化的服務。商保機構(gòu)設(shè)在社保大廳服務窗口的經(jīng)辦人員除努力做好大病保險醫(yī)療費用審核和報銷業(yè)務外，還主動幫助社保機構(gòu)做一些經(jīng)辦服務工作。對此，社保機構(gòu)給予高度評價。

3 思考

3.1 商保與社保的銜接不是合署辦公

銜接是必然、必需的，“合署”是極為不妥的。一是不利于商保的發(fā)展。所謂“合署”，實際上是社保機構(gòu)在服務大廳為商保機構(gòu)讓出一兩個窗口，為享受大病保險待遇的患者提供相關(guān)服務。這種現(xiàn)象被媒體比喻為“社保機構(gòu)是開商場的，商保機構(gòu)是租柜臺的”，給人一種“湊合”或“應付”的印象。長此下去，能贏得參保人的認可嗎？商保能發(fā)展嗎？二是不利于保證參保人的信息安全。誰能保證唯利是圖的商保公司不拿參保人的信息去作違法的交易、從中漁利，到頭來卻讓參保人遭受禍害呢？

3.2 經(jīng)辦主體應由參保人選擇，而不是政府指定

扶持商保的發(fā)展不能以損害參保群眾的合法權(quán)益為代價。拿醫(yī)保基金購買商業(yè)保險機構(gòu)的服務，實質(zhì)上是拿參保百姓的“救命錢”去扶持商保的發(fā)展。 商保是否有專業(yè)優(yōu)勢，參保群眾愿意讓誰提供服務，應該讓老百姓“用腳投票”，通過公開、公平、公正的競爭，讓被市場認可、民眾信賴、真正具有專業(yè)優(yōu)勢的機構(gòu)承辦大病保險，而不是強制性地讓百姓去接受商保的服務。

3.3 承辦與籌資應該聯(lián)系起來，誰經(jīng)辦誰籌資

錢從哪里來，誰去籌集，與資金使用效率直接關(guān)聯(lián)。如同糧食，惟有種糧的農(nóng)民才能真正懂得“粒粒皆辛苦”的內(nèi)涵。從基本醫(yī)保基金中劃撥大病保險資金，容易讓經(jīng)辦人員產(chǎn)生花多花少無所謂的心理，花超了就說籌資標準低，導致籌資標準不斷升高，將大病保險的運行風險實際上轉(zhuǎn)嫁給了社保經(jīng)辦機構(gòu)和政府。2013、2014年，青海省、蘇州市、山東省東營市大病保險資金均出現(xiàn)巨大虧損。3月份記者到東營市采訪時，當時算出來的2014年虧損已達5100萬元，其中純虧損超過1000萬元。談到超支的原因，商保機構(gòu)認為是籌資標準過低所致，并未涉及管理問題。而由醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦的吉林省長春市重特大疾病醫(yī)療保險，經(jīng)過與醫(yī)院、藥品供應商的反復談判，實現(xiàn)“雙降雙升”：藥品和高值耗材價格下降10%-90%，參保患者個人和基金支付金額均大幅下降；醫(yī)療服務和藥品、高值耗材質(zhì)量提升，基金使用效率提升。再次證實了“醫(yī)療保險三分政策、七分管理”的科學性。但要激發(fā)商保機構(gòu)的管理責任感和緊迫感，有必要另建由商保負責籌資的機制，將政府指令性劃撥轉(zhuǎn)變?yōu)檎l經(jīng)辦誰籌資，促使商保機構(gòu)像長春醫(yī)保那樣，為提升基金使用效率，積極開展談判，而不是“照單付費的結(jié)算站”或“二傳手”。

[1]王東進.關(guān)于重特大疾病保障的幾個基本問題[J].中國醫(yī)療保險,2014,72(9):5-8.

[2]劉允海.健全重特大疾病保障機制仍需破解諸多迷思和困惑[J].中國醫(yī)療保險,2014,73(10):9-11.

[3]朱銘來,宋占軍.商保經(jīng)辦大病保險的優(yōu)劣勢比較分析[J].中國醫(yī)療保險,2014,72(9):19-21.

（本欄目責任編輯：江 鷗）

Evidence-based Analysis on the Handling Ability for Catastrophic Diseases Insurance

Liu Yunhai ( China Health Insurance Magzine, Beijing, 100013)

By using the methods of symposia, household surveys and questionnaire investigations, we conducted surveys on the status of commercial insurance companies handling catastrophic diseases insurance in Qinghai, Suzhou, Shandong, Chongqing, Tianjin, and found out that there were no professional advantages for commercial insurance companies to handle this responsibilities.

catastrophic diseases, commercial insurance agency, evidence-based analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.10