楊才德 包金蓮 李玉琴 龔?fù)?田瑞瑞 宋建成

于靈芝1 程 濤3 魏 兵1 高政政4 侯玉玲1 周承蕊1

（1蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科，蘭州 730020；2甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院特色?？?，慶陽(yáng) 745000；3甘肅省中醫(yī)藥研究院內(nèi)科，蘭州 730000；4甘肅省白銀市平川區(qū)水泉衛(wèi)生院埋線?？?，白銀 730916）

（上接第5期）

穴位埋線使用的線是“可吸收外科縫線”，外科縫線就是醫(yī)用手術(shù)縫合線，它是最常見的生物可移植紡織品，廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)中，任何時(shí)候由于切口、穿孔或其他損傷造成的組織開裂，都能利用縫合線使傷口閉合。當(dāng)今醫(yī)用縫合線按照原料的來(lái)源、可吸收性及構(gòu)成方式進(jìn)行分類。埋線所用線體為可吸收性的線體，我們從現(xiàn)代科技的發(fā)展成果中汲取養(yǎng)分，為我所用，從而提高療效。

隨著化纖的發(fā)展，人們將聚丙烯、聚酞胺、聚醋纖維及高強(qiáng)度醋酸用作縫合線。這些材料具有生物穩(wěn)定性，并能在幾年內(nèi)保持強(qiáng)度，但它們均不能被機(jī)體吸收，有不同程度的組織反應(yīng)等缺點(diǎn)。羊腸線及膠原線雖然能被機(jī)體吸收但仍有不足之處。為了得到具有更高柔韌性、更高強(qiáng)度和不同性能的縫合線，近30多年來(lái)，人們做了進(jìn)一步的研究，獲得了具有優(yōu)異性能的可吸收合成纖維縫合線。從羊腸線、膠原蛋白線到聚乙交酯（PGA）縫合線、聚丙交酯（PLA）縫合線和聚乙交酯丙交酯（PGLA）縫合線以及甲殼質(zhì)縫合線，可以為穴位埋線提供巨大的幫助。其中，聚乙丙交酯是最有開發(fā)價(jià)值和應(yīng)用前景的生物醫(yī)學(xué)材料之一，它由聚乙交酯、丙交酯按不同配比共聚所得，經(jīng)加工制成的纖維，具有良好的生物相容性，對(duì)人體無(wú)組織學(xué)反應(yīng)，具有良好的降解性，降解產(chǎn)物為二氧化碳和水，尤其適合于穴位埋線療法。

1 醫(yī)用羊腸線

羊腸線是從羊腸黏膜下的纖維組織層或牛腸的漿膜連結(jié)組織層得到的。通過(guò)對(duì)動(dòng)物腸子進(jìn)行機(jī)械分離和清潔處理，可以得到一種以骨膠原(一種多肽)為主要成分的細(xì)帶條，接著將上述細(xì)帶條用弱交聯(lián)劑(例如甲醛、明礬或鉻鹽)處理，然后再將它一至五根合在一起進(jìn)行拉伸和加捻。為了改善縫合線的使用性能和外觀，加捻后的腸衣線需要經(jīng)過(guò)磨光處理，隨后還要被浸泡在適當(dāng)?shù)囊后w里，以增加其柔韌性。

醫(yī)用羊腸線是一種生物填充、粘（縫）合材料，又稱可吸收性外科縫線，供醫(yī)療手術(shù)中對(duì)人體組織縫合結(jié)扎使用。羊腸線有平制及鉻制兩種。平制線系指不經(jīng)鉻鹽處理而制成的羊腸線，其強(qiáng)度在體5～l0天內(nèi)喪失。殘留物可在70天內(nèi)完全消失。鉻制羊腸線是指羊腸線經(jīng)鉻鹽處理后增強(qiáng)了其抗機(jī)體吸收的能力，其強(qiáng)度在植入體內(nèi)后14～2l天完全喪失。殘留物的吸收則需90天以上。除了鉻鹽處理影響線體的吸收外，線體的動(dòng)物來(lái)源、消毒方法和植入層次也會(huì)影響線體吸收。由于羊腸線吸收是通過(guò)蛋白酶來(lái)分解的，在患者方面，年齡、性別和營(yíng)養(yǎng)狀況也會(huì)影響線體吸收，線體在體內(nèi)停留時(shí)間的延長(zhǎng)就會(huì)形成纖維纏結(jié)，在體表觸摸時(shí)可以感覺(jué)到結(jié)節(jié)存在。盡管結(jié)節(jié)的存在對(duì)身體并無(wú)太大影響，但往往導(dǎo)致患者疑慮，所以應(yīng)該盡量避免。

羊腸線的突出優(yōu)點(diǎn)是其價(jià)格低廉。但其缺點(diǎn)是植入體內(nèi)后幾天內(nèi)強(qiáng)度下降較快，并且由于它系由天然材料制成，材料本身的成分及性能也變化很大。此外，羊腸線在干燥狀態(tài)下是較僵硬的，需要用保養(yǎng)液或生理鹽水來(lái)使其保持柔軟和彈性。羊腸線還能引起較強(qiáng)烈的局部組織反應(yīng)，這與其蛋白成分、加工雜質(zhì)和摻入的重金屬鉻有關(guān)。蛋白分子可以引起免疫反應(yīng)，特別是在某些過(guò)敏體質(zhì)的個(gè)體上，比較容易產(chǎn)生免疫反應(yīng)。加工雜質(zhì)和摻入的重金屬鉻，也是形成組織反應(yīng)和感染的重要原因。埋羊腸線后形成的結(jié)節(jié)主要與其吸收有關(guān)。

為了克服羊腸線的弊端，許多學(xué)者特別是埋線工作者通過(guò)各種方法對(duì)羊腸線進(jìn)行加工、處理，并獲得了成功，經(jīng)臨床實(shí)踐，取得了比較好的療效，我們把這種線稱為“改性羊腸線”。羊腸線是全世界最早使用的生物吸收性線，因柔韌性欠佳，組織反應(yīng)大，在消化液或感染環(huán)境中抗張強(qiáng)力很快降低甚至斷裂，故逐步被新型的生物可吸收性縫合線替代。

2 埋線用膠原蛋白線

膠原縫合線是美國(guó)20世紀(jì)60年代開發(fā)的產(chǎn)品，它以高等動(dòng)物骨膠為原料制成，膠原的純度比羊腸線高，組織反應(yīng)小，可通過(guò)調(diào)節(jié)分子交聯(lián)程度來(lái)調(diào)整體內(nèi)吸收的速度。面部等精細(xì)手術(shù)中常用。

可吸收膠原蛋白線的特點(diǎn)：膠原蛋白線由純天然膠原蛋白精制加工而成，加酶處理，酶解吸收，具有良好的抗?jié)q強(qiáng)度；它是純生物制品，組織相融性好，在人體內(nèi)無(wú)排異性和不良反應(yīng)；其結(jié)構(gòu)細(xì)致精密，線體周圍形成抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的環(huán)境，有利于傷口愈合；它隨體液變軟，不損傷人體組織，有效地避免了患者因縫合線造成的痛苦和精神負(fù)擔(dān)；該線吸收完全，和傷口的愈合期同步吸收，不留瘢痕，適合整形美容；線體表面光滑，無(wú)毒、無(wú)刺激、無(wú)抗體反應(yīng)，可防止炎癥、硬結(jié)等病變；線體易保存，在空氣中不分解。

臨床工作中有很多醫(yī)生會(huì)把膠原蛋白線和羊腸線混為一體，膠原蛋白線和羊腸線有本質(zhì)的區(qū)別，主要體現(xiàn)在加工方法和特性上。首先加工方法不同，羊腸線是將羊腸衣進(jìn)行泡制處理后加工而成，沒(méi)有改變羊腸的特性，含有大量雜質(zhì)，存在遺傳毒素和致敏因子；膠原蛋白線是將膠原蛋白提取再合成，加工過(guò)程中改變了原材料的結(jié)構(gòu)，與羊腸線有本質(zhì)區(qū)別；其次，是特性不同，羊腸線的性質(zhì)是由羊腸決定的，其吸收時(shí)間、張力強(qiáng)度，人體組織反應(yīng)等指標(biāo)和因素都難以控制，正是因?yàn)檫@些缺陷的存在，羊腸線才被其它新型線取代。膠原蛋白線是以膠原蛋白合成，在吸收時(shí)間上可以很好地控制，而且在加工過(guò)程中增加了聚合物，張力強(qiáng)度上也大大超過(guò)羊腸線，由于線體是提取再合成，可以去除和處理遺傳毒素和致敏因子，使用中不會(huì)有過(guò)敏現(xiàn)象。

3 高分子聚合物埋線

近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的醫(yī)用高分子生物降解材料是一類能夠在體內(nèi)分解的材料，分解產(chǎn)物可以被吸收、代謝，最終排出體外。在應(yīng)用中，醫(yī)用高分子生物降解材料的降解速度和可吸收性能夠根據(jù)不同需要，通過(guò)對(duì)材料進(jìn)行化學(xué)修飾、使用復(fù)合材料和選擇降解速度合適的材料，來(lái)調(diào)節(jié)材料的降解速度以及與機(jī)體相互作用的方式。目前，生物可降解材料在外科醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)成熟，因此選擇各種新型材料進(jìn)行改進(jìn)，作為穴位埋線的材料，可減少病人針刺治療的痛苦和就診次數(shù)，達(dá)到方便、微創(chuàng)、有效和可控的要求，必然帶來(lái)埋線療法的又一次重大革新。

高分子合成的聚合物PGA（聚乙交酯）、PLA（聚乳酸纖維）、PGLA（聚乙交酯-丙交酯）就是其中的代表。

PGA：聚乙交酯也稱聚乙醇酸、聚羥基乙酸，英文縮寫為PGA。這種縫合線是繼羊腸線之后應(yīng)用最早和最廣的品種，它屬于合成纖維，合成聚羥基乙酸的主要原料為羥基乙酸，廣泛存在于自然界中，特別是在甘蔗和甜菜以及未成熟的葡萄汁中。1970年在美國(guó)開始商業(yè)化，商品名叫特克松。在體內(nèi)它通過(guò)水解被吸收，強(qiáng)度下降快，現(xiàn)已大多采用聚乙交酯-丙交酯手術(shù)縫合線替代，PGA用于穴位埋線才是近幾年的事。

PLA：聚乳酸纖維，也稱聚丙交酯，合成聚乳酸高分子材料的基本原料為乳酸。乳酸的生產(chǎn)工藝路線有兩種，一種是以石油為原料的合成法，另一種是以天然材料為原料的發(fā)酵法，目前纖維用乳酸多用發(fā)酵法。除了醫(yī)學(xué)用途外，PLA纖維作為一種綠色環(huán)保纖維，已廣泛應(yīng)用于服裝、家紡等傳統(tǒng)紡織品領(lǐng)域，PLA纖維具有與滌綸相似的性能，其回潮和芯吸性都優(yōu)于滌綸，并具有良好的彈性，其織物具有良好的手感、懸垂性和抗皺性，并具有較好的染色性，近年來(lái)國(guó)外PLA纖維產(chǎn)業(yè)的發(fā)展非常迅速，以美、日兩國(guó)為主要生產(chǎn)基地。國(guó)內(nèi)PLA的研究開發(fā)基木上處于起步階段。

PGLA：聚乙交酯丙交酯，是采用高新化工技術(shù)把聚乙交酯和丙交酯按照一定比例共聚得到的一種新型材料，聚乙交酯丙交酯的初始單體特征官能團(tuán)為羧基和處于a位的羥基，都屬于聚a羥基酸酯，其降解產(chǎn)物為人體代謝物乳酸和羥基乙酸。乳酸在人體內(nèi)最終以二氧化碳和水的形式排出體外，而羥基乙酸可參與三羧酸循環(huán)或以尿等形式排除體外，因而對(duì)人體組織沒(méi)有毒性作用，無(wú)急性血管反應(yīng)，在體內(nèi)存留強(qiáng)度大，吸收速度快，這類聚合物都具有可降解性和良好的生物相容性，在醫(yī)療領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用，也可以廣泛應(yīng)用于埋線臨床。目前，常見的PGLA線是PGA：PLA為90%：10%的比例合成的，聚乙丙交酯(90/10)也是臨床上用得最多的可吸收縫合線，聚乙丙交酯(90/10)的生物和化學(xué)性能如下：①無(wú)菌。②無(wú)致熱原。③溶血率≤5%。④無(wú)急性全身毒性反應(yīng)。⑤細(xì)胞毒性反應(yīng)不大于1級(jí)。⑥無(wú)皮內(nèi)刺激反應(yīng)。⑦無(wú)皮膚致敏反應(yīng)。⑧植入3個(gè)月份后組織學(xué)反應(yīng)良好。⑨AMES試驗(yàn)陰性。⑩符合GB/T16886.9-2001的技術(shù)要求。如果有特殊需求，可以通過(guò)相應(yīng)工藝得到其他性能的PGLA縫合線。

PGLA與羊腸線的比較：1）制備原料不同：羊腸線多取自于羊的小腸黏膜下結(jié)締組織或牛的腸漿膜層結(jié)締組織，材料本身的成分及性能也變化很大。PGLA線的合成原料為從玉米、甜菜等植物中提取的乳酸。

2）加工方法不同：羊腸線是將羊腸衣進(jìn)行炮制處理后經(jīng)物理加工而成，為了增強(qiáng)其抗機(jī)體吸收的能力，羊腸線加入了鉻，因此含有一定的雜質(zhì)和致敏因子；PGLA是從植物中提取然后聚合而成，不含有任何動(dòng)物源性成分和加工雜質(zhì)。

3）理化特性不同：羊腸線的特性是由羊腸成分決定的，羊腸線在體內(nèi)的吸收時(shí)間與組織來(lái)源、是否鉻制和加工方式有關(guān)，羊腸線經(jīng)鉻鹽處理后增強(qiáng)了其抗機(jī)體吸收的能力，其強(qiáng)度在植入體內(nèi)后14～21 d完全喪失，殘留物的吸收則需90 d以上。聚乙內(nèi)交酯作為高分子合成的聚合物，經(jīng)過(guò)聚乳酸和聚羥基乙酸的配比形成的聚合物，得到聚集態(tài)結(jié)構(gòu)不同的聚乙內(nèi)交酯，從而可以調(diào)節(jié)其降解速率和體內(nèi)吸收時(shí)間。

4）保存方法不同：羊腸線在干燥狀態(tài)下是較僵硬的，需要用乙醇或生理鹽水來(lái)使其保持柔軟和彈性。聚乙內(nèi)交酯無(wú)需保養(yǎng)液保存。

5）降解方式不同：羊腸線在生物體內(nèi)的吸收是在蛋白酶作用下進(jìn)行的，其分解和被吸收速度主要取決于植入處巨噬細(xì)胞解原酶的作用，吸收時(shí)間不易控制。PGLA線體的吸收被認(rèn)為是在體液的作用下長(zhǎng)鏈分子酯鍵發(fā)生化學(xué)水解的結(jié)果，根據(jù)共聚物成分比例的不同可以控制線體的降解時(shí)間從數(shù)周到數(shù)月。

4 其他埋線

甲殼質(zhì)縫合線。甲殼素是甲殼類、昆蟲類低等動(dòng)物體中提取的糖類物質(zhì)，甲殼質(zhì)纖維具有獨(dú)特的無(wú)毒、抗菌、良好的生物相容性，良好的可吸收性以及抗炎、不過(guò)敏、能促進(jìn)傷口愈合等優(yōu)異的生物特性，25天左右人體可完全吸收。

甲殼質(zhì)縫合線從理論上最適合穴位埋線，因?yàn)樗朔艘陨纤芯€體的缺點(diǎn)，但到目前為止，甲殼質(zhì)縫合線埋線的臨床報(bào)道尚未檢索到。

（未完待續(xù)）