王嘉鋒，鄧小明

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科， 上海 200433

麻醉學(xué)教學(xué)中以問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)法的實(shí)施現(xiàn)狀與改進(jìn)策略

王嘉鋒，鄧小明

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科， 上海 200433

PBL是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中廣為采用的教學(xué)方法。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的PBL要素包括小組討論、以學(xué)生為中心的主動(dòng)性自學(xué)、明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)和對(duì)小組討論的引導(dǎo)和補(bǔ)充。我國(guó)麻醉學(xué)領(lǐng)域中PBL的報(bào)道相對(duì)較晚，但是近年來(lái)逐年增多，且均發(fā)現(xiàn)PBL具有提高學(xué)生考核成績(jī)、培養(yǎng)臨床思維、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情和鍛煉自學(xué)能力等優(yōu)勢(shì)。該文在此基礎(chǔ)上，分析了此類教學(xué)研究尚存在的部分設(shè)計(jì)缺陷，并針對(duì)性提出改進(jìn)策略，以期為麻醉學(xué)領(lǐng)域的教學(xué)改進(jìn)提供理論基礎(chǔ)。

麻醉學(xué)；PBL；教學(xué)改進(jìn)

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problem-based learn- ing，PBL)是20世紀(jì)70年代由美國(guó)學(xué)者Barrows教授于加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院開(kāi)發(fā)的，其中心思想是以學(xué)生為中心，使學(xué)生在提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程中掌握知識(shí)的主動(dòng)式學(xué)習(xí)方法[1]。這種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)在于可以幫助學(xué)生靈活地掌握知識(shí)，培養(yǎng)自學(xué)與解決問(wèn)題的能力，同時(shí)還能開(kāi)發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力及團(tuán)隊(duì)合作能力。PBL源于醫(yī)學(xué)教育，但目前已廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域的教學(xué)中[2]。

1 PBL的實(shí)施要點(diǎn)

根據(jù)Schmidt等[3]提出的方案，PBL的實(shí)施可總結(jié)為以靈活的引導(dǎo)性教學(xué)方式結(jié)合教學(xué)大綱，通過(guò)自學(xué)與合作的方式完成學(xué)習(xí)內(nèi)容。其基本環(huán)節(jié)為：首先，向?qū)W生提出問(wèn)題，通過(guò)小組討論的方式激發(fā)學(xué)生已掌握的知識(shí)；其次，鼓勵(lì)各小組成員推測(cè)解決問(wèn)題的理論和猜想，從而找出需要深入探討與學(xué)習(xí)的關(guān)鍵問(wèn)題所在，并提出解決該問(wèn)題的方案，而授課人員可以提供教學(xué)大綱以幫助學(xué)生構(gòu)架起合理的知識(shí)框架；第三，小組討論過(guò)后學(xué)生針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行自學(xué)；最后，重新分組，學(xué)生針對(duì)自己獲取的知識(shí)對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行論述并討論。

蘇格蘭鄧迪大學(xué)醫(yī)學(xué)教育中心1989年召開(kāi)的PBL論壇針對(duì)PBL提出了8個(gè)關(guān)鍵要素[4]，根據(jù)各要素英文首字母將這8個(gè)要素總結(jié)為PROBLEMS，分別為：?jiǎn)栴}(problems)，PBL的核心要素；資源(sources)，即自學(xué)所需要的資源，如說(shuō)明、同行意見(jiàn)、圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)，等；目標(biāo)(objectives)，教師制訂的學(xué)習(xí)目標(biāo)；行為(beha- vior)，利用PBL快速獲取知識(shí)；學(xué)習(xí)(learning)，以學(xué)生為中心的自學(xué)；案例(examples)，通過(guò)案例來(lái)獲取認(rèn)知技巧；動(dòng)機(jī)(motivation)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；自學(xué)與自我評(píng)估(self-directed learning and self-ass- essment)，向?qū)W生提供自學(xué)與自我評(píng)估的工具。但是，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)提出了更簡(jiǎn)潔的4個(gè)關(guān)鍵要素：小組討論，以學(xué)生為中心的主動(dòng)性自學(xué)，明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)和對(duì)小組討論的引導(dǎo)與補(bǔ)充[5]。除了實(shí)施要素，更為重要的是在PBL的實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意達(dá)到以下目標(biāo)(也稱Barrow教學(xué)目標(biāo))：①掌握臨床環(huán)境所需的知識(shí)框架；②開(kāi)發(fā)臨床思維；③形成有效的自學(xué)技巧；④增加學(xué)習(xí)動(dòng)力[6]。

PBL的實(shí)際實(shí)施形式多種多樣，包括：①基于講座的病例分析，以講座的形式講授理論，結(jié)合病例強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，缺點(diǎn)在于是以教師為主導(dǎo)；②基于病例分析的講座，先介紹病例后講授理論，缺點(diǎn)同上；③基于病例的討論，教師預(yù)先提供病例，課上學(xué)生展開(kāi)討論，有利于激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力；④改良型基于病例的討論，針對(duì)病例提出系列管理上的問(wèn)題，由學(xué)生討論并選擇下一步診治意見(jiàn)，之后教師再進(jìn)行總結(jié)完善；⑤基于問(wèn)題或提問(wèn)的教學(xué)，列出某個(gè)理論或臨床問(wèn)題，教師主導(dǎo)討論并自由提問(wèn)，以教師與學(xué)生共同為中心，更有利于調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性；⑥循環(huán)或反復(fù)性問(wèn)題或提問(wèn)，是上一種基于問(wèn)題或提問(wèn)教學(xué)的延伸，即在解決某一問(wèn)題之后再重新回到最初的問(wèn)題外，讓學(xué)生以在該輪解決問(wèn)題的學(xué)習(xí)中所掌握的知識(shí)，對(duì)該問(wèn)題重新進(jìn)行分析，從而加深并升華對(duì)理論的理解。綜合而言，最后一種方案，即循環(huán)或反復(fù)性問(wèn)題或提問(wèn)在獲取理論知識(shí)、開(kāi)發(fā)臨床思維、提高自學(xué)能力和提升學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)等方面具有較好的綜合效果[7]。

2 我國(guó)麻醉教學(xué)中的PBL文獻(xiàn)報(bào)道現(xiàn)狀

為了解我國(guó)目前麻醉教學(xué)中的PBL開(kāi)展現(xiàn)狀，筆者分別利用“麻醉”+“PBL”、“麻醉教學(xué)”+“問(wèn)題”等檢索詞在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間窗為1990—2015年，檢索范圍為期刊論文。結(jié)果共檢索到392篇論文，根據(jù)標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選，必要時(shí)查對(duì)全文，共篩選了與PBL相關(guān)的麻醉學(xué)教學(xué)論文51篇。對(duì)這些論文進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)PBL相關(guān)的麻醉學(xué)教學(xué)論文呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(如圖1所示)；按照內(nèi)容分類，包括經(jīng)驗(yàn)交流或綜述類論文27篇，效果比較性試驗(yàn)24篇，其中比較PBL與傳統(tǒng)授課模式的研究20項(xiàng)，比較結(jié)合模擬教學(xué)和雙語(yǔ)教學(xué)的PBL和單純PBL效果的研究4項(xiàng)。在比較PBL與傳統(tǒng)授課的20項(xiàng)研究中，將PBL應(yīng)用于本科生理論教學(xué)的研究12項(xiàng)，見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)的實(shí)踐性教學(xué)8項(xiàng)，具體學(xué)科包括麻醉設(shè)備學(xué)、麻醉解剖學(xué)、麻醉藥理學(xué)、麻醉生理學(xué)、臨床麻醉學(xué)、心肺復(fù)蘇、麻醉見(jiàn)習(xí)和麻醉實(shí)習(xí)帶教，等；從PBL的實(shí)施方案來(lái)看，基于病例的講座1項(xiàng)，基于病例的討論2項(xiàng)，改良型基于病例的討論7項(xiàng)，基于問(wèn)題或提問(wèn)的教學(xué)6項(xiàng)，循環(huán)或反復(fù)性問(wèn)題或提問(wèn)4項(xiàng)。

進(jìn)一步分析PBL與傳統(tǒng)授課教學(xué)方式的比較性論文發(fā)現(xiàn)，所有論文均發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)授課的教學(xué)方式相比PBL具有巨大的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在學(xué)生考核評(píng)分更高，同時(shí)還可獲得增加教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、自學(xué)能力和查閱文獻(xiàn)能力、臨床思維能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)精神等諸多優(yōu)點(diǎn)。即無(wú)論是麻醉基礎(chǔ)理論課程還是臨床實(shí)踐課程，PBL的實(shí)施均有效地達(dá)到了教學(xué)目標(biāo)。但是這些比較性論文中最大的分歧在于，PBL是否可提高理論課程的客觀題考試成績(jī)。例如：在麻醉設(shè)備學(xué)、麻醉解剖學(xué)和生理學(xué)PBL教學(xué)的三項(xiàng)研究中，研究者均發(fā)現(xiàn)學(xué)生的客觀題考試成績(jī)與傳統(tǒng)教學(xué)相似，但是主觀題和考核總分有所提高；而在臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)中，研究者則發(fā)現(xiàn)接受PBL教學(xué)的學(xué)生中理論考試和技能操作得分均更高。

3 PBL教學(xué)研究的分析與改進(jìn)

盡管多項(xiàng)教學(xué)研究顯示，PBL教學(xué)可提高教學(xué)效果，增進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力，但是這些研究中普遍存在以下幾個(gè)問(wèn)題：①研究對(duì)象的選擇問(wèn)題。20項(xiàng)比較性研究樣本量中位數(shù)為72.5例，最多為298例，最少為37例。多數(shù)研究選擇同一屆學(xué)生的自然分班或者不同屆學(xué)生作為平行的兩組進(jìn)行研究，可視為前瞻性隊(duì)列研究，只有個(gè)別臨床見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)學(xué)生的教學(xué)采用了隨機(jī)化對(duì)照研究的形式。因此，研究設(shè)計(jì)所產(chǎn)生的偏差可能較大，從而影響教學(xué)成果的評(píng)價(jià)，但這是教學(xué)性研究難以解決的問(wèn)題。②盲法的問(wèn)題。同一屆本科學(xué)生的隨機(jī)化分組難以消除組間相互干擾的問(wèn)題，即對(duì)照組學(xué)員可能會(huì)因?yàn)榕d趣而參與到實(shí)驗(yàn)組的課前問(wèn)題準(zhǔn)備上，從而產(chǎn)生假陰性的可能。③如果說(shuō)研究對(duì)象的選擇、隨機(jī)化和盲法是教學(xué)研究難以避免的問(wèn)題，還有一個(gè)普遍存在的問(wèn)題在于實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的教學(xué)實(shí)施問(wèn)題，即研究中過(guò)度重視了實(shí)驗(yàn)組而忽略了對(duì)照組。從實(shí)驗(yàn)組的實(shí)施過(guò)程來(lái)看，普遍采取了預(yù)先“提出問(wèn)題—自學(xué)、查閱資料—授課或討論—總結(jié)”的模式，而傳統(tǒng)授課卻僅采用授課的方式。假如傳統(tǒng)授課的時(shí)間與PBL授課中“授課或討論+總結(jié)”的時(shí)間一致，對(duì)照組學(xué)生則缺乏了自學(xué)和查閱資料的過(guò)程，不能排除這20項(xiàng)研究中PBL所獲得的教學(xué)成果可能是強(qiáng)制性自學(xué)和查閱資料，或者花更長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)該課程所帶來(lái)的效果，即上述研究可能存在假陽(yáng)性的可能。因此，為了進(jìn)一步明確我國(guó)麻醉學(xué)教育中PBL的實(shí)施效果，仍有待完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)一步探索。

盡管教學(xué)性研究的設(shè)計(jì)存在較大難度，但是PBL在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢(shì)仍是國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致公認(rèn)的，如培養(yǎng)臨床思維、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情和鍛煉自學(xué)能力，等，目前我們所面臨的問(wèn)題可能在于如何更好地推廣與實(shí)施PBL教學(xué)。有學(xué)者提出，PBL的問(wèn)題在于所需師資、教學(xué)設(shè)備和耗時(shí)過(guò)多，缺乏系統(tǒng)的PBL教材，教學(xué)難度增加，教師難以駕馭課堂，以及學(xué)生所獲取知識(shí)的深度和廣度可能不夠等[8-9]。因此，在進(jìn)一步明確PBL教學(xué)成效的同時(shí)，我們尚須針對(duì)上述問(wèn)題深入研究PBL實(shí)施細(xì)節(jié)的改進(jìn)方案。具體如下：①學(xué)時(shí)數(shù)的規(guī)范化問(wèn)題，為保證學(xué)生的全面發(fā)展，合理規(guī)劃每一門(mén)課程的學(xué)時(shí)數(shù)，包括理論課程、實(shí)踐課程和課外自學(xué)的時(shí)間；②PBL的教材編撰問(wèn)題，國(guó)外此類教材較多，如“Yao & Artusio's Anesthesiology:Prob- lem-oriented Patient Management”、“Case Files Anesth-

esiology”、“Anesthesia:Illustrated Clinical Case”，等，其中“Yao & Artusio's Anesthesiology”已被國(guó)內(nèi)學(xué)者翻譯為中文版出版，如何結(jié)合上述教材和教學(xué)大綱進(jìn)行教學(xué)，以及它們?cè)谂R床麻醉學(xué)教學(xué)中的作用尚有待進(jìn)一步探討；③師資力量的培訓(xùn)問(wèn)題，為更好地實(shí)施PBL教學(xué)以及幫助教師更好地駕馭討論性課堂，我們?nèi)孕枰度敫嗟臅r(shí)間與經(jīng)費(fèi)在教師隊(duì)伍的培訓(xùn)上；④PBL教學(xué)的評(píng)價(jià)問(wèn)題，PBL更多地改善了學(xué)生的自學(xué)能力、溝通和協(xié)作能力，刺激了學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)的考核需要更多地納入上述能力的評(píng)價(jià)以及平時(shí)在PBL教學(xué)中的表現(xiàn)。

4 小結(jié)

綜上所述，PBL在麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用時(shí)間并不長(zhǎng)，但是近年來(lái)我國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)PBL的重視程度逐年增加。多項(xiàng)研究初步證實(shí)了PBL在麻醉學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)，如提高學(xué)生考核成績(jī)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)自學(xué)、溝通和協(xié)作能力，等。但是在麻醉學(xué)教學(xué)中如何規(guī)范地實(shí)施PBL教學(xué)和增進(jìn)教學(xué)成果仍有待更深入的研究。

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Current status and improvement strategy of problem-based learning applied in anesthesiology teaching

WangJiafeng,DengXiaoming

DepartmentofAnesthesiology,ChanghaiHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Problem-based learning (PBL) is a teaching method widely used in medical education at home and abroad. The American Society of Anesthesiology proposed several elements of PBL, namely, small group discussions, student-centered autonomic learning, clear learning objectives, guidance and supplementation of group discussions. In China reports on PBL in anesthesiology education are relatively late, but show an increasing trend in recent years. These reports all suggest that PBL has the advantages in improving students' examination scores, developing their clinical thinking ability, stimulating their learning desire, and facilitating autonomic learning capacity. Based on the findings, this paper analyzes some design defects in these studies which remain to be improved so as to provide theoretical basis for improvement in anesthesiology teaching.

anesthesiology; problem-based learning; improvement in teaching

2015-04-23

王嘉鋒(1986-)，男，江西瑞昌人，博士，講師，主治醫(yī)師，主要研究方向：臨床麻醉與重癥醫(yī)學(xué)。

G642.0

A

1004-5287(2015)05-0573-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201505029