牛兆河，張 磊，王海波

青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺中心， 山東 青島 266000

標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法在乳腺外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討

牛兆河，張 磊，王海波

青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺中心， 山東 青島 266000

針對(duì)乳腺外科傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式的不足，采用標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。結(jié)果表明：該教學(xué)法有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，更好地培養(yǎng)其臨床思維和技能及人文精神和醫(yī)患溝通能力，有效地保護(hù)患者的隱私權(quán)，避免醫(yī)患糾紛發(fā)生。

標(biāo)準(zhǔn)化患者；三維動(dòng)畫技術(shù)；乳腺外科；醫(yī)學(xué)教學(xué)

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育過程中的重要環(huán)節(jié)，是基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的橋梁，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。乳腺外科是一門比較特殊的臨床學(xué)科，患者群中絕大多數(shù)是女性，而乳房是女性的第二性征，具有一定的隱私性，患者的隱私權(quán)與臨床教學(xué)的需要之間存在一定的矛盾。此外，乳腺外科的發(fā)展非常迅速，新的診療理念和手術(shù)方式不斷出現(xiàn)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足需要，這對(duì)乳腺外科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)提出了新的要求。我們?cè)谇鄭u大學(xué)醫(yī)學(xué)院2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生的乳腺外科臨床實(shí)習(xí)帶教中采用標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，取得較好效果?，F(xiàn)介紹如下：

1 教學(xué)對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

選擇青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院2009級(jí)5年制本科臨床實(shí)習(xí)生作為教學(xué)對(duì)象，均經(jīng)過4年多系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育。隨機(jī)選擇40人，其中對(duì)照組20人實(shí)施以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture-based learning,LBL)教學(xué)法，試驗(yàn)組20人實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法。兩組學(xué)生平時(shí)成績(jī)、性別比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法的實(shí)施 ①乳腺三維模型動(dòng)畫數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。選擇乳腺疾病的典型病例，基于乳腺磁共振影像，利用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)建立三維數(shù)字模型，并將其他相關(guān)的乳腺影像資料整合到其中。另外，通過Autodesk公司的3DMax軟件，將相關(guān)解剖知識(shí)、手術(shù)過程制作成三維動(dòng)畫。至此，乳腺三維模型動(dòng)畫數(shù)據(jù)庫(kù)初步建立；②編寫教案。選擇臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師擔(dān)任教師，按照乳腺外科教學(xué)大綱要求，選擇典型病例編寫教案。每一個(gè)教案均從乳腺三維模型動(dòng)畫數(shù)據(jù)庫(kù)選擇相應(yīng)的影像資料加入其中；③教學(xué)方法的具體實(shí)施。教師通過乳腺三維模型動(dòng)畫影像，講解乳腺疾病的解剖、診斷與鑒別診斷、手術(shù)方式的選擇等內(nèi)容。師生間可進(jìn)行互動(dòng)討論，針對(duì)學(xué)生的疑問，將學(xué)習(xí)內(nèi)容引向深入，進(jìn)一步加深對(duì)乳腺疾病的理解。最后講授乳腺疾病的查體和問診。理論講解完畢后，讓每位學(xué)生面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行問診和查體練習(xí)。標(biāo)準(zhǔn)化患者對(duì)學(xué)生的查體和問診技巧進(jìn)行反饋，并進(jìn)行指導(dǎo)；④教師歸納總結(jié)。由教師總結(jié)該次課程的主要內(nèi)容，通過三維模型動(dòng)畫的再次演示，對(duì)有爭(zhēng)議的問題進(jìn)行解答，指出學(xué)生掌握知識(shí)點(diǎn)的不足和錯(cuò)誤，督促其改正。

1.2.2 LBL教學(xué)法的實(shí)施 按乳腺外科教學(xué)大綱，通過臨床查房的形式進(jìn)行教學(xué)。教師從住院患者中選擇多名典型病例，在床邊進(jìn)行講解和演示。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

實(shí)習(xí)結(jié)束后試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生使用同一份試卷進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括筆試和技能考核(各占50分)。筆試內(nèi)容為臨床病例分析，技能考核內(nèi)容為問診和乳腺查體，由標(biāo)準(zhǔn)化患者和帶教教師共同評(píng)分。試驗(yàn)組學(xué)生發(fā)放問卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法的認(rèn)知和接受程度。對(duì)參與對(duì)照組臨床教學(xué)的患者進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，了解患者是否感覺隱私權(quán)受到侵犯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 筆試和技能考核成績(jī)比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組筆試成績(jī)分別為(47.21±2.35)分和(38.52±2.47)分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.648，P<0.01)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。技能考核成績(jī)分別為(47.15±2.39)分和(36.52±3.29)分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.347，P<0.01)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法的認(rèn)知分析

90%(18人)的學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法有較高評(píng)價(jià)，主要表現(xiàn)在對(duì)提高學(xué)習(xí)興趣，有利于培養(yǎng)臨床技能和思維方式，提高臨床表達(dá)和醫(yī)患溝通能力等方面具有較高的滿意度。

2.3 參與臨床教學(xué)的患者隱私權(quán)的保護(hù)

對(duì)照組患者60%(3人)感覺隱私權(quán)受到不同程度傷害。

3 討論

3.1 乳腺外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式改變的必要性

隨著廣大患者法制意識(shí)和維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，對(duì)隱私權(quán)的保護(hù)日益重視，醫(yī)學(xué)教育與患者隱私權(quán)的沖突不斷出現(xiàn)，嚴(yán)重影響了正常的教學(xué)工作，在乳腺外科、婦科等科室臨床教學(xué)中最為明顯[1]。此外，乳腺外科的發(fā)展非常迅速，新的診療方法、手術(shù)方式不斷出現(xiàn)，模擬教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用也日益廣泛[2-3]，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足需要。這對(duì)乳腺外科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式提出了新的要求。

標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patient，SP)是從事非臨床醫(yī)療工作的正常人或輕癥患者，經(jīng)培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征和/或病史而接受臨床檢查者，用于醫(yī)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核，具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種功能。隨著社會(huì)發(fā)展和人文、社會(huì)觀念的改變，從患者身上獲取醫(yī)療知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式越來越受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。標(biāo)準(zhǔn)化患者的出現(xiàn)及其在臨床教學(xué)工作中的廣泛應(yīng)用，為有效地解決這一棘手問題提供了一個(gè)極好的方向。國(guó)外自20世紀(jì)60年代已經(jīng)開始使用標(biāo)準(zhǔn)化患者，近年來，標(biāo)準(zhǔn)化患者更加受到重視并得到廣泛應(yīng)用[4]。除了醫(yī)學(xué)教育外，還逐漸用于住院醫(yī)師的訓(xùn)練和評(píng)估。大量實(shí)踐已經(jīng)證明，標(biāo)準(zhǔn)化患者對(duì)于醫(yī)學(xué)生交流和操作技能的訓(xùn)練提高非常有效。

醫(yī)學(xué)模擬教育根據(jù)技術(shù)手段的不同，可分為由低到高的5種類型：基礎(chǔ)解剖模型；局部功能性訓(xùn)練模型；計(jì)算機(jī)輔助模型；虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)；生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)或全方位模擬系統(tǒng)。在醫(yī)學(xué)教育中最常用的是計(jì)算機(jī)三維數(shù)字模型和三維動(dòng)畫的應(yīng)用。胡建[5]等研制和開發(fā)了一套口腔修復(fù)醫(yī)學(xué)三維多媒體軟件，旨在通過一種全新的數(shù)字化三維模式輔助提高信息交流的效率，以解決口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床醫(yī)患溝通中的實(shí)際問題，取得了良好的效果。田甜[6]等探討了三維模型和動(dòng)畫在眼科教學(xué)中的作用。于哲[7]等探討了三維動(dòng)畫在創(chuàng)傷骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用。葉濤[8]提出了構(gòu)建醫(yī)學(xué)教育三維模型庫(kù)，將醫(yī)學(xué)教育中常用的形體使用三維軟件進(jìn)行數(shù)字化建模，為醫(yī)學(xué)教育提供優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源。乳房是一個(gè)外在的器官，磁共振對(duì)于乳腺組織具有良好的分辨能力?；谌橄俅殴舱裼跋襁M(jìn)行三維重建，結(jié)合其他相關(guān)乳腺影像資料，創(chuàng)建相關(guān)疾病診療的三維數(shù)字模型和三維動(dòng)畫，可演示乳腺的解剖、良惡性腫瘤的診斷、手術(shù)方式的選擇，非常有利于臨床教學(xué)和醫(yī)患溝通。

由此可見，以標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法進(jìn)行乳腺外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，是數(shù)字醫(yī)學(xué)時(shí)代的必然選擇，也是我國(guó)目前醫(yī)學(xué)教學(xué)環(huán)境現(xiàn)狀的要求。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺疾病三維模型動(dòng)畫教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，更好地培養(yǎng)臨床思維和技能 LBL教學(xué)法通過教師的講解，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，將規(guī)定的知識(shí)要點(diǎn)灌輸給學(xué)生，參與教學(xué)的患者往往顧慮較多，不配合教學(xué)。這種教學(xué)方法沉悶乏味，不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法，能夠反復(fù)多次、練習(xí)乳房觸診的手法，同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化患者還具有評(píng)估者和指導(dǎo)者的屬性，可以對(duì)學(xué)生的綜合素質(zhì)、技能進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)、考核，學(xué)生可以與之互動(dòng)，更好地提高臨床操作技能水平。通過計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)，將乳腺疾病的典型表現(xiàn)、診斷方法及手術(shù)方式，利用三維圖像和動(dòng)畫直觀地展示給學(xué)生，將抽象的教學(xué)內(nèi)容形象化，將紛雜的現(xiàn)象梳理歸納，更加接近臨床實(shí)踐。能夠增加學(xué)習(xí)的趣味性，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，更好地培養(yǎng)臨床思維和技能。

3.2.2 增強(qiáng)人文精神和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，有利于醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變 臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的過渡。在臨床實(shí)習(xí)中，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下參與思考臨床問題。LBL教學(xué)法中，仍然以教師的講解為主，學(xué)生扮演著認(rèn)真聽講的角色，不利于向臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。而標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法，標(biāo)準(zhǔn)化患者不僅扮演者“患者”的角色，供醫(yī)學(xué)生詢問病史，進(jìn)行乳房觸診練習(xí)，又起到教育評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)員的作用。通過被學(xué)生問診和觸診查體的親身感受，反饋學(xué)生病史采集中疏漏的部分以及與病患交流中的不足，為學(xué)生學(xué)習(xí)提供了“患者視角”的臨床感受，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)“換位思考”，從患者的角度出發(fā)考慮問題，增強(qiáng)人文精神和醫(yī)患溝通的能力，有利于醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。

3.2.3 能夠有效保護(hù)患者的隱私權(quán)，避免醫(yī)患糾紛 LBL教學(xué)法通常選擇門診或住院的患者作為教學(xué)對(duì)象，由帶教教師向?qū)W生講解，學(xué)生進(jìn)行觀摩甚至在患者身上進(jìn)行一定的操作。近年來，教學(xué)醫(yī)院與患者頻發(fā)有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的沖突，甚至發(fā)生醫(yī)患糾紛，揭示出傳統(tǒng)教學(xué)法的局限性。標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法，充分利用標(biāo)準(zhǔn)化患者和計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)手段來提高學(xué)生的臨床技能，避免在患者身上進(jìn)行初級(jí)的、不必要的操作，從而有效地保護(hù)了患者的隱私權(quán)，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3.2.4 教學(xué)時(shí)間、內(nèi)容、過程具有可控性、可重復(fù)性 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法，不受病房及門診收治患者類型、治療過程的影響，可以自主安排教師和學(xué)生的教學(xué)時(shí)間和教學(xué)內(nèi)容。學(xué)習(xí)過程也具有可重復(fù)性。學(xué)生可以進(jìn)行反復(fù)的練習(xí)，直到熟練掌握。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法的局限性及解決方法

3.3.1 三維數(shù)字模型和三維動(dòng)畫的制作對(duì)教師提出了較高的要求 三維數(shù)字模型和三維動(dòng)畫的制作，不但需要教師熟練掌握所教授內(nèi)容的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還必須具有熟練的計(jì)算機(jī)軟件操作技能、繪圖能力和一定的美術(shù)功力。動(dòng)畫制作軟件使用較為復(fù)雜，特別是三維動(dòng)畫制作軟件，如3DS Max、MAYA，等，其中涉及三維空間點(diǎn)線的定位、多邊形編輯、NURB建模、修改器運(yùn)用、材質(zhì)編輯、正向運(yùn)動(dòng)與反向運(yùn)動(dòng)設(shè)置、關(guān)節(jié)與骨骼設(shè)置、皮膚綁定等關(guān)鍵技術(shù)，需要制作者對(duì)軟件具有良好的駕馭能力。

教師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)對(duì)于臨床教學(xué)的重要意義，不斷提高計(jì)算機(jī)理論水平和軟件操作能力。乳腺外科教研組可分工合作，充分發(fā)揮每一個(gè)人的特長(zhǎng)，制作出符合教學(xué)要求的課件。

3.3.2 “標(biāo)準(zhǔn)化患者”的培訓(xùn)仍有難點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn)化患者的選擇和培訓(xùn)具有一定的難度。一名合格的標(biāo)準(zhǔn)化患者應(yīng)同時(shí)具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種功能和角色。他們要有一定的表演能力，能夠逼真演繹所扮演的角色；并要具備一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和口頭表達(dá)能力，對(duì)學(xué)生的問診和查體進(jìn)行反饋和指導(dǎo)。

通常標(biāo)準(zhǔn)化患者多從社會(huì)人員中招收，經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)后擇優(yōu)錄用。部分院校則選擇該專業(yè)本科生、研究生、帶教教師，經(jīng)培訓(xùn)后模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者，也取得了良好的效果[9-10]。我們從門診就診患者中選擇合適的人選經(jīng)培訓(xùn)后擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化患者，效果也頗佳。選擇標(biāo)準(zhǔn)為：能接受作為標(biāo)準(zhǔn)化患者來獲取一定的經(jīng)濟(jì)收入、有一定的語言表達(dá)能力、經(jīng)培訓(xùn)后成績(jī)合格者。其優(yōu)點(diǎn)主要有：由于本身患有乳腺疾病，對(duì)所患疾病有較深的認(rèn)識(shí)，能夠逼真地演繹所扮演的角色；對(duì)乳腺疾病的診治較為關(guān)注，具備一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)；對(duì)乳腺疾病患者有較深的同情，有較強(qiáng)的工作責(zé)任心。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化患者結(jié)合乳腺三維模型動(dòng)畫教學(xué)法充分利用現(xiàn)代化的教學(xué)理念和手段，改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式。有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，更好地培養(yǎng)臨床思維和技能，增強(qiáng)人文精神和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，能夠有效保護(hù)患者的隱私權(quán)，避免醫(yī)患糾紛，值得加以推廣。

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Application of teaching method of standardized patient combined with breast3D digital model and 3DMAX in clinical breast surgery teaching

NiuZhaohe,ZhangLei,WangHaibo

BreastCancerCenter,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266000,China

In view of the deficiency of the traditional pattern of clinical breast surgery teaching, we adopted the teaching method using standardized patient combined with breast 3D digital model and 3DMAX. The results showed that this teaching method can help stimulate students' interest in learning, cultivate their clinical thinking and skills, effectively protect patients' privacy, and avoid patient-hospital disputes.

standardized patient; 3DMAX; breast surgery; medical teaching

2015-02-13

牛兆河(1974-)，男，山東青島人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：乳腺疾病的整形再造及教學(xué)研究。

王海波(1966-)，男，山東濟(jì)寧人，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：乳腺疾病的基礎(chǔ)、臨床及教學(xué)研究。 E-mail：hbwang66@126.com

G642.0；G434

A

1004-5287(2015)03-0291-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201503015