段國(guó)慶　 陳小兵　 胡文忠

巨大腦膜瘤臨床手術(shù)策略探討

段國(guó)慶 陳小兵 胡文忠

【摘要】目的 探討顱內(nèi)巨大腦膜瘤相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作要點(diǎn)以期提高腫瘤的手術(shù)效果。方法 總結(jié)分析巨大腦膜瘤65例臨床資料，必要影像檢查，總結(jié)術(shù)中主要操作技巧。結(jié)果 65例患者根據(jù)腦膜瘤切除Simpson分級(jí)，腫瘤全切除58例，部分切除7例，術(shù)中出現(xiàn)腦腫脹2例，無(wú)死亡病例。結(jié)論 手術(shù)前詳盡的影像學(xué)檢查，必要時(shí)術(shù)前腦血管造影供瘤血管栓塞治療，手術(shù)中耐心的顯微操作技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】巨大腦膜瘤；手術(shù)策略；并發(fā)癥

作者單位：475000開封，河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)外科

To Explore the Strategy of Clinical Operation in Huge Meningioma

DUAN Guoqing CHEN Xiaobing HU Wenzhong Huaihe Hospital of He’nan University Neurosurgery Department, Huaihe 475000, China

[Abstract]Objective To explore the huge intracranial meningioma related preoperative preparation, intraoperative operating points in order to improve the effect of tumor surgery. Methods Analyzed of huge meningioma, 65 cases of clinical data, imaging, the necessary conclusion intraoperative major operating skills. Results 65 patients according to the grade of meningioma resection Simpson, 58 cases, total excision of the tumor resection in 7 cases, intraoperative brain swelling in 2 cases, no deaths. Conclusion Detailed imaging examination before operation, Necessary preoperative cerebral angiography for tumor vascular embolization, patience in the operation of micromanipulation technique is the key to successful operation.

[Key words]Huge meningioma, Operation strategy, Complications.

腦膜瘤是顱內(nèi)最常見良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，通常發(fā)病時(shí)腫瘤已較大，臨床把腫瘤直徑≥7 cm者診斷為巨大腦膜瘤[1]。因其大多血供豐富，深部和顱底巨大腦膜瘤涉及到的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較大，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多。我院2008年10月～2015 年2月收治巨大腦膜瘤患者65例，均行開顱手術(shù)治療。手術(shù)前經(jīng)詳盡的影響學(xué)檢查，綜合評(píng)估，部分患者術(shù)前行介入腫瘤血管栓塞治療，手術(shù)中分塊切除腫瘤、應(yīng)用顯微技術(shù)、注意預(yù)防腦腫脹、保護(hù)靜脈回流等，取得滿意療效，具體報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1 一般資料

男24例，女41例，年齡27～80歲，平均年齡（57.3±7.5）歲，病程2月～4年，平均病程（1.2±0.7）年。腫瘤直徑7.0～10.8 cm，平均直徑（8.6±1.3）cm。其中大腦鐮及竇旁26例，矢狀竇前1/3共14例，中1/3共8例，后1/3共4例。嗅溝11例，單側(cè)型4例，雙側(cè)型7例。大腦凸面16例，額葉5例，顳頂葉8，枕頂葉3例。蝶骨嵴7例，中外1/3者4例，中內(nèi)1/3共3例。側(cè)腦室內(nèi)3例；橋小腦角2例。臨床表現(xiàn)頭痛、頭暈48例；行走不穩(wěn)或一側(cè)肢體麻木無(wú)力14例；精神癥狀11例；視力視野障礙7例；癲癇發(fā)作8例；嗅覺障礙9例；眼球活動(dòng)障礙眼瞼下垂2例。

1.2 影像學(xué)資料

所有65例患者均行常規(guī)頭顱CT及MRI平掃、增強(qiáng)檢查和CTA檢查，手術(shù)前診斷明確。對(duì)其中44例增強(qiáng)明顯，基地位于顱底及竇旁部位腫瘤行DSA檢查，了解腫瘤血供，主要引流靜脈和矢狀竇有無(wú)閉塞，21例頸外動(dòng)脈主要供血者行介入腫瘤術(shù)前栓塞治療。

1.3 治療方法

依據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)部位設(shè)計(jì)手術(shù)切口，良好顯露腫瘤，以利分離、

參考文獻(xiàn)

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2　結(jié)果

全部65例沒有手術(shù)死亡病例，依據(jù)Simpson分級(jí)切除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：腫瘤全切除并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨。Ⅱ級(jí)：腫瘤全切除并用激光或電灼腫瘤附著硬膜。Ⅲ級(jí)：腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒有任何處理。Ⅳ級(jí)：部分切除腫瘤。Ⅴ級(jí)：?jiǎn)渭兡[瘤減壓或活檢。SimpsonⅠ級(jí)切除17例，Ⅱ、Ⅲ級(jí)切除41例，Ⅳ級(jí)切除7例。部分切除腫瘤7例中，2例腫瘤包繞大動(dòng)脈，分離困難；3例手術(shù)中繼發(fā)腦腫脹影響手術(shù)進(jìn)行；2例腫瘤血供特別豐富，術(shù)中出血難以控制。手術(shù)后住院期間癥狀消失及改善54例，11例術(shù)后癥狀無(wú)改善或者加重。隨診3個(gè)月后，11例癥狀加重者，8例癥狀緩解，3例神經(jīng)功能障礙無(wú)好轉(zhuǎn)。

3　討論

巨大腦膜瘤因其血供豐富、涉及到的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)切除的難度和并發(fā)癥增加，因此完善手術(shù)前影像學(xué)資料，設(shè)計(jì)合理最佳手術(shù)方案是手術(shù)成功的前提。除常規(guī)頭顱CT、MRI檢查外，建議常規(guī)CTA檢查了解腫瘤大體供血情況以及腫瘤主要靜脈回流。對(duì)于前、中顱窩底、竇旁腦膜瘤CT增強(qiáng)明顯者常規(guī)行DSA檢查，必要時(shí)介入栓塞主要供血?jiǎng)用}減少手術(shù)中出血。術(shù)前DSA檢查，以頸外動(dòng)脈供血為主或單純頸外動(dòng)脈供血者可行頸外動(dòng)脈選擇性栓塞，以對(duì)腦膜瘤的供血加以控制，可避免術(shù)中出血，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低操作難度[2]。手術(shù)切口設(shè)計(jì)依據(jù)腫瘤部位而不同，要有利于手術(shù)中腫瘤切除及周圍重要結(jié)構(gòu)保護(hù)。巨大腦膜瘤往往顱內(nèi)壓力升高，腦組織受壓，手術(shù)中硬腦膜切開要適度，特別對(duì)于凸面、竇旁巨大腦膜瘤，剪開硬腦膜過(guò)大可致腦組織膨出影響手術(shù)操作。先切處理腫瘤基底部并瘤內(nèi)充分減壓后，再擴(kuò)大硬腦膜切口處理腫瘤邊界。側(cè)腦室內(nèi)巨大腦膜瘤血供多來(lái)自脈絡(luò)叢，手術(shù)入路要考慮到利于供血?jiǎng)用}的顯露。重視手術(shù)中顯微手術(shù)技術(shù)應(yīng)用，特別是腫瘤臨近重要血管、神經(jīng)、腦功能區(qū)的巨大腦膜瘤，增加了手術(shù)全切操作的難度，分塊腫瘤切除，控制術(shù)中出血，保護(hù)腦功能是腫瘤全切的要點(diǎn)。盡量先處理腫瘤基底部以減少腫瘤血供，部分腫瘤血管異常豐富，可能給手術(shù)造成困難?？紤]到巨大腦膜瘤壓迫作用，腦正常結(jié)構(gòu)可發(fā)生移位，受壓腦組織缺血、水腫極易在手術(shù)操作中損傷，且腫瘤和腦組織常有交通血管。所以應(yīng)先分塊瘤內(nèi)切除部分腫瘤，減壓后獲取良好操作空間后在不牽拉周圍正常腦組織情況下應(yīng)用顯微技術(shù)分離腫瘤邊緣，保護(hù)重要的腦組織結(jié)構(gòu)、腦血管和腦神經(jīng)。腦腫脹是巨大腦膜瘤手術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，往往影響到腫瘤的切除進(jìn)程和患者預(yù)后。本組病例2例均因術(shù)中腦腫脹，部分切除腫瘤。腦腫脹的原因是多方面的，首先患者有不同程度的瘤周水腫[3]，腫瘤體積巨大、顱內(nèi)高壓，開顱后腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位；組織移位導(dǎo)致血管擠壓于硬腦膜及骨窗處，血流回流障礙，腦組織腫脹。另外術(shù)中壓力下降后急性腦血管擴(kuò)張，腦血容量增加；術(shù)中斷流的回流靜脈，減少血液回流；手術(shù)中牽拉、熱力學(xué)傳導(dǎo)均可導(dǎo)致腦組織腫脹[4]。避免腦腫脹的發(fā)生也要從多方面注意，采用小硬腦膜切口避免腦組織移位，部分顯露切除腫瘤后，腦組織逐漸適應(yīng)顱內(nèi)壓力變化，再擴(kuò)大硬腦膜切口分離腫瘤邊緣。手術(shù)中盡量保護(hù)腫瘤引流靜脈最后處理，避免損傷正常組織靜脈血管。電凝止血過(guò)程中注意沖洗降溫，順序操作；牽拉腦組織要適度，避免反復(fù)牽拉。手術(shù)中一旦出現(xiàn)腦腫脹可以加用甘露醇脫水，大劑量激素治療，腦室穿刺釋放腦脊液減壓等處理。麻醉醫(yī)師協(xié)助下輕度過(guò)度通氣具有提供腦組織松弛的優(yōu)點(diǎn)，且并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[5]，也可手術(shù)中應(yīng)用減輕腦腫脹。

綜上所述，注重患者生存質(zhì)量，不強(qiáng)求腫瘤全切除。保留重要神經(jīng)功能的情況下全切腫瘤是外科醫(yī)師的職責(zé)，但巨大腦膜瘤可以對(duì)重要功能區(qū)產(chǎn)生壓迫，更有部分腫瘤包繞重要的血管和神經(jīng)，手術(shù)極易造成損傷；且腦膜瘤多良性，生長(zhǎng)緩慢，所以切除腫瘤時(shí)一定要考慮到患者手術(shù)后的生活質(zhì)量。不勉強(qiáng)全切腫瘤，殘留腫瘤可以使用γ-刀治療，或者二次手術(shù)治療。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.26.046

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）26-0064-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R739.45