羅云偉 李麗輝 文燕梅

局麻與全麻下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效觀察

羅云偉1李麗輝1文燕梅2

目的 探討局麻下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石并腎中、重度積水的方法和療效。方法 選取我院患者338例，其中全麻下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石治療220例（對(duì)照組）、局麻下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石治療118例（觀察組），觀察不同麻醉方式下手術(shù)的成功率、麻醉并發(fā)癥、手術(shù)并發(fā)癥、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、平均手術(shù)時(shí)間的狀況。結(jié)果 兩種麻醉均無麻醉并發(fā)癥、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，說明兩種麻醉是安全有效的。局麻組平均住院天數(shù)較全麻組平均住院天數(shù)短，兩樣本平均住院天數(shù)u=6.34，P=0.00，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 兩種麻醉方式對(duì)手術(shù)成功率無影響，而且局麻組的平均住院天數(shù)和平均費(fèi)用較全麻組低，是治療輸尿管上段結(jié)石并腎中、重度積水的一種安全有效的方法。

局部麻醉；輸尿管上段結(jié)石；腎中重度積水；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病。上尿路結(jié)石發(fā)病率遠(yuǎn)高于下尿路，有報(bào)道高達(dá)86%[1]。對(duì)于那些堅(jiān)硬、較大和嵌頓梗阻并導(dǎo)致腎積水的結(jié)石，往往會(huì)造成輸尿管的嚴(yán)重梗阻，導(dǎo)致腎功能的損害，需要積極地進(jìn)行治療。應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Minimally Invasive Percuta-neous Nephrolithotomy，MPCNL）近年來已被認(rèn)為是治療上尿路復(fù)雜性結(jié)石的首選方法[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院泌尿外科2012年10月～2014年8月收治的338例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石并腎中、重度積水患者，220例全部采用全麻下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療為對(duì)照組，118例采用局麻下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療為觀察組。兩組患者年齡、性別、結(jié)石直徑、腎積水程度方面對(duì)比，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 局麻組 患者采用自主俯臥位，B超引導(dǎo)下，選擇患側(cè)11肋下（少數(shù)病例）或12肋下，腋后線及肩胛下線范圍內(nèi)穿刺點(diǎn)，最好穿刺腎上后組盞或中后組盞，方便進(jìn)鏡至輸尿管結(jié)石部位，減少對(duì)周圍組織的擠壓引起疼痛，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)的成功率[3]。穿刺點(diǎn)用1%鹽酸利多卡因注射液15～30 ml，先普通注射器局麻皮膚及皮下組織后切開長約0.8 cm切口，改用18 G腎穿針穿刺，進(jìn)針1～2 cm推1～2 ml利多卡因直至腎盞，回抽出尿液后，拔出針芯，沿腎穿針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，建立工作通道。

1.2.2 全麻組 患者取仰臥位于手術(shù)臺(tái)，行麻醉誘導(dǎo)全麻氣管插管后，再改為俯臥位，既要保護(hù)好氣管插管，又要防止患者滑落，該過程費(fèi)力費(fèi)時(shí)，一般需要45 min，雖然國內(nèi)周祥福等[4]也有平臥位PCNL的報(bào)道，但平臥位PCNL的經(jīng)皮腎穿刺和術(shù)中的操作、腎內(nèi)解剖辨認(rèn)對(duì)大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生來說有很大難度。消毒鋪術(shù)巾，建立工作通道，碎石取石方法及術(shù)后處理同上述局麻組。全麻患者較局麻者術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后2～3 d復(fù)查KUB或B超，無結(jié)石殘留則拔除腎造瘺管，2～4 W拔除雙J管。

2 結(jié)果

2.1 局麻組

局麻組手術(shù)成功率99.15%（117/118），1例術(shù)中通道丟失行再次穿刺建立通道手術(shù)取石。結(jié)石取凈率97.4%（115/118），其中有115例為1次取凈結(jié)石，3例為2次取凈結(jié)石，其中1例由于術(shù)中出血，視野不清停止手術(shù)，3～5 d后再次手術(shù)取石；2例因結(jié)石部分碎石下移而行輸尿管支架取出時(shí)用輸尿管鏡將結(jié)石取出。術(shù)后拔除造瘺管時(shí)繼發(fā)性出血1例，經(jīng)再次留置腎造瘺管后止住出血，發(fā)生率0.8%（1/118）。手術(shù)時(shí)間（從麻醉開始）20～55 min，平均（37.5±9.2）min；全部患者術(shù)后能活動(dòng)，進(jìn)飲食正常。手術(shù)費(fèi)用5 500～6 100元，平均（5 800±327）元，住院天數(shù)7～9 d，平均住院天數(shù)（8±1.2）d，無一例因不能耐受而終止手術(shù)。

2.2 全麻組

全麻組手術(shù)成功率為97.27%（214/220）。5例由于術(shù)中出血，視野不清停止手術(shù)，3～5 d后再次手術(shù)取石（局麻），1例因窺鏡不能達(dá)到結(jié)石部位而改行其它手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間（從麻醉開始）50～65 min，平均（57.5±6.4）min；全部患者術(shù)后當(dāng)天不能活動(dòng)，禁飲食。手術(shù)費(fèi)用7 410～8 645元，平均（8 027±349）元，住院天數(shù)7～11 d，平均住院天數(shù)（9±1.4）d。兩組病例均未出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、膿毒血癥、胸腹腔損傷、術(shù)中術(shù)后大出血、無一例輸血等并發(fā)癥發(fā)生。每例全麻費(fèi)用較局麻高出1 910～2 542元，平均高出（2 226±105）元。

3 討論

本組患者全部在局麻下行MPCNL，均能耐受，痛感輕微，配合好，無一例改用其他麻醉方法，全部手術(shù)順利完成。當(dāng)然局麻下行MPCNL患者的舒適性確實(shí)不如全身麻醉，肌肉松弛也相對(duì)不夠，加之局麻有效麻醉時(shí)間的限制，要求術(shù)者要有熟練的MPCNL手術(shù)操作技巧和豐富的經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格選擇適合病例，掌握其適應(yīng)證，這樣才能使手術(shù)順利完成，減少并發(fā)癥及醫(yī)患糾紛，提高手術(shù)療效[5]。局麻減少了全麻或椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)快，生活能自理，減輕家屬及醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)；住院時(shí)間短；局麻用藥簡單，無需專業(yè)麻醉師和特殊麻醉藥品及設(shè)備，住院費(fèi)用減低，對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)或經(jīng)濟(jì)困難的患者比較適用。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：745.

[2]袁超英，袁杰，黃蘇溪，等.超聲導(dǎo)引經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石43例[J].武警醫(yī)學(xué)，2008，10（19）：927-928.

[3]顏偉，郭劍明，吳振啟，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（4）：400-401.

[4]李炯明.輸尿管上段嵌頓結(jié)石首選mPCNL[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（1）：78-80.

[5]周祥福，高新，溫機(jī)靈，等.平臥位微穿刺造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)56例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（11）：728-730.

The Observatio Curative Effcet of Minimally Invasive Percutaneous Nephroscope Under Local Anesthesia and General Anesthesia in Treatment of Ureteral Impacted Stones Inlaid

LUO Yunwei1LI Lihui1WEN Yanmei21 Kaiyuan County The People's Hospital Uropoiesis Surgical Department in Yunnan Province，Kaiyuan 661699，China.2 Kaiyuan Couty The People’s Hospital Information Department in Yunnan Province，Kaiyuan 661699，China

Objective To study the curative effect of anesthesia downlink of minimally invasive percutaneous nephroscope in treatment of incarcerated in the upper ureter calculi and renal，severe water method.Methods Selected 338 cases patients in our hospital，including general anesthesia downlink of minimally invasive percutaneous nephroscope lithotripsy in the treatment of 220 cases（the control group），local anesthesia downlink of minimally invasive percutaneous nephroscope lithotripsy in the treatment of 118 cases（the observation group）and observe the surgical success rate under different anesthesia，anesthesia complications，surgical complications，average hospitalization days，average hospitalization expenses，the condition of the average operation time.Results The two kinds of anesthesia without anesthesia complications，surgical complications，illustrates two kinds of anesthesia is safe and effective.the local anesthesia group average hospitalization days is average hospitalization days short general anesthesia group，two samples of the average hospitalization days，u=6.34，P=0.00，P＜0.05，had difference staitstically significance.Conclusion Two kinds of impact on the success rate of surgery without anesthesia way，and the average hospitalization days of local anesthesia group and the average cost was lower than those of general anesthesia group，is on the treatment of ureteral Duan Jieshi and kidney，a safe and effective method for severe water.

Anesthesia，Upper ureteral calculi，Moderately severe hydronephrosis of kidney，Minimally invasive percutaneous nephroscope set macadam

R614

B

1674-9308（2015）29-0065-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.045

1 661699云南省開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院泌尿外科；2 661699云南省開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院信息科

文燕梅，E-mail：wenym_2007@126.com