廖正步

探討如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生神經(jīng)外科臨床思維能力

廖正步

神經(jīng)外科是外科學(xué)的一個(gè)重要組成部分，其教學(xué)特點(diǎn)與外科其他?？葡啾葋碚f具有特殊性。神經(jīng)外科教學(xué)的內(nèi)容主要圍繞人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病展開；以理論知識(shí)為主，并輔以實(shí)踐教學(xué)，但是理論教學(xué)中所學(xué)的知識(shí)比較抽象，因此就給學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握帶來了一定的困難。作為醫(yī)學(xué)中最復(fù)雜的一門應(yīng)用科學(xué)，神經(jīng)外科對(duì)醫(yī)生的臨床思維能力有很高的要求。因此，在神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，必須要注重對(duì)學(xué)生思維能力的培養(yǎng)和提高。本文主要就如何培養(yǎng)本科學(xué)生神經(jīng)外科臨床思維能力進(jìn)行分析和探討。

本科；神經(jīng)外科；臨床思維能力；培養(yǎng)

對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者來說，臨床思維能力是我們?cè)趯W(xué)習(xí)中通過加工和處理理論知識(shí)、患者的臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果等資料，從而得出診療方案的能力。臨床醫(yī)務(wù)工作者要想在工作中具備獨(dú)立解決臨床問題的能力，就必須要具有正確的臨床思維能力。因?yàn)樯窠?jīng)解剖的復(fù)雜性，神經(jīng)外科是一個(gè)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者技術(shù)性和專業(yè)性要求都比較高的專業(yè)。在神經(jīng)外科教學(xué)中，對(duì)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)和提高是其教學(xué)最終要實(shí)現(xiàn)的目的?，F(xiàn)階段，神經(jīng)外科教學(xué)工作中面臨著如何采取有效的臨床教學(xué)方法來培養(yǎng)學(xué)生的神經(jīng)外科臨床思維能力這一研究課題。

1 神經(jīng)外科臨床思維培養(yǎng)的重要性和必要性分析

神經(jīng)外科作為一門應(yīng)用型科學(xué)，它的大多相關(guān)研究都是通過臨床實(shí)踐實(shí)現(xiàn)的。在神經(jīng)外科臨床實(shí)踐中，臨床思維貫穿全程。當(dāng)臨床醫(yī)師在面臨著疑難或者復(fù)雜的神經(jīng)外科問題時(shí)，要想有效的解決問題，就必須要在對(duì)神經(jīng)解剖，神經(jīng)疾病有正確的認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，才能制定科學(xué)、合理的治療方案。在這種情況下，就對(duì)神經(jīng)外科臨床醫(yī)師的思維能力提出了更高的要求。越是困難的問題，越是復(fù)雜的事物，需要的思維能力就越強(qiáng)。臨床思維的形成和培養(yǎng)僅僅通過書本上理論知識(shí)的學(xué)習(xí)以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。臨床思維的培養(yǎng)是一個(gè)往返循環(huán)的過程，在這個(gè)過程中，需要經(jīng)歷實(shí)踐-認(rèn)識(shí)-再實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)。神經(jīng)外科醫(yī)生在臨床診療中，首先，醫(yī)生要充分認(rèn)識(shí)治療對(duì)象的病情，結(jié)合患者的具體情況，進(jìn)行綜合的思考，并在此基礎(chǔ)上做出客觀的診斷，然后指定治療方案。一般來說，神經(jīng)外科的手術(shù)具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后患者容易發(fā)生神經(jīng)功能障礙，死亡率也較其他臨床專業(yè)高。因此，作為神經(jīng)外科的醫(yī)生，在臨床實(shí)踐工作中要善于學(xué)習(xí)和思考，將感性認(rèn)識(shí)上升為理性認(rèn)識(shí)。一個(gè)不善于總結(jié)和反思、缺乏良好臨床思維能力的神經(jīng)外科醫(yī)生，在面對(duì)復(fù)雜的臨床實(shí)踐時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)不知所措的現(xiàn)象，長此以往，自身的醫(yī)療水平和學(xué)術(shù)水平就無法得到有效的提高，難以滿足臨床醫(yī)學(xué)的要求[1]。臨床思維是一名外科醫(yī)生，尤其是神經(jīng)外科醫(yī)生的實(shí)踐基礎(chǔ)，它能夠?yàn)獒t(yī)生的醫(yī)療活動(dòng)提供指導(dǎo)和方向。每一個(gè)成熟的、成功的、合格的神經(jīng)外科醫(yī)生都必須要具備較高的臨床思維能力。

除此之外，在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床教學(xué)中，單純的通過刻板講述用藥、疾病以及手術(shù)等具有不完善性，片面性較強(qiáng)，這樣難以使學(xué)生認(rèn)為自己掌握了治療某種疾病的能力，在考核中也不能將這些因素作為是否掌握該疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)。正確的診斷是正確治療的前提，這就要求臨床醫(yī)師必須要對(duì)疾病的正確診斷方法進(jìn)行牢固的掌握，只有這樣才能夠正確的診斷疾病。教材上并不會(huì)對(duì)各種疾病的發(fā)病進(jìn)行非常詳細(xì)的、面面俱到的描述，臨床上各種疾病的癥狀往往表現(xiàn)的非常復(fù)雜，因此一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師必須要經(jīng)過長期的經(jīng)驗(yàn)積累才能夠養(yǎng)成良好的臨床思維能力。神經(jīng)外科的發(fā)病都比較迅速，且病情往往比較重，因此，就對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生的臨床思維能力提出了更高的要求，要求他們?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)要有合理、靈活的疾病診斷思維，從而快速的診斷疾病，并快速制定最佳的治療方案，以免錯(cuò)過治療的手術(shù)良機(jī)?？偟膩碚f，學(xué)生要將邏輯思維應(yīng)用于疾病的診斷中，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力是一項(xiàng)非常重要的任務(wù)。

2 神經(jīng)外科臨床思維培養(yǎng)的具體途徑分析

2.1 通過對(duì)典型病例的合理運(yùn)用，對(duì)學(xué)生的主動(dòng)思維進(jìn)行啟發(fā)和調(diào)動(dòng)

理論授課是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要方式，在教學(xué)中，理論課的講授不能單純的講述理論知識(shí)，還要有效結(jié)合臨床典型病例，通過對(duì)疾病的分析來向?qū)W生講解疾病的特點(diǎn)，這樣能夠積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)思維，使他們能夠?qū)⒅R(shí)的學(xué)習(xí)與運(yùn)用有機(jī)的結(jié)合起來，增加知識(shí)的實(shí)用性。以動(dòng)脈瘤破裂引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血這節(jié)課的講述為例，在教學(xué)中，教師可以先提出一個(gè)實(shí)際病例比如一位患者突然發(fā)生爆炸樣頭痛，吸引學(xué)生的注意力，然后再逐步涉及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的其它相關(guān)知識(shí)，例如動(dòng)脈瘤的概念、臨床表現(xiàn)、病因、病理，以及在臨床治療中的輔助檢查、診斷和手術(shù)治療等知識(shí)。除此之外，在課堂即將結(jié)束的時(shí)候，教師可以向?qū)W生提出幾個(gè)問題，使學(xué)生在課下進(jìn)行積極的思考。問題主要圍繞疾病的特點(diǎn)，例如動(dòng)脈瘤的病情變化有什么變化規(guī)律，或者在臨床治療中應(yīng)采用何種方法來進(jìn)行預(yù)防和處理等。通過這一方式可以彌補(bǔ)學(xué)生上課時(shí)間短，接觸的病例較少等問題；不僅有利于鼓勵(lì)學(xué)生在課下溫習(xí)理論知識(shí)，積極主動(dòng)查閱資料，尋找答案，更重要的是有助于幫助學(xué)生養(yǎng)成自學(xué)的良好習(xí)慣，提高自學(xué)能力，并在學(xué)習(xí)和思考的過程中逐漸培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，分析問題和解決問題的能力，提高學(xué)生的臨床思維能力。通過以上分析可以看出，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的前提是使學(xué)生具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)，并養(yǎng)成主動(dòng)思維的習(xí)慣。

2.2 在臨床實(shí)踐中積極結(jié)合理論知識(shí)，幫助學(xué)生建立合理的診斷思維程序

一般來說，學(xué)生在學(xué)校的課程結(jié)束之后都會(huì)緊接著進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，在這個(gè)階段學(xué)生會(huì)初次與臨床患者直接接觸，主要是為了以后獨(dú)立診斷和治療奠定基礎(chǔ)，因此是學(xué)生培養(yǎng)和提高臨床思維能力的一個(gè)非常關(guān)鍵和重要的時(shí)期。這主要是由于在這個(gè)時(shí)期，學(xué)生已經(jīng)基本對(duì)專業(yè)理論知識(shí)有全面、牢固的掌握了，并且還對(duì)本科中疾病的病因、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、診斷以及治療等都有了一定的認(rèn)識(shí)，了解相關(guān)的輔助檢查方法和結(jié)果的分析，這些都為臨床思維能力的培養(yǎng)奠定了良好的基礎(chǔ)。在神經(jīng)外科臨床實(shí)踐中，教師在查房的時(shí)候引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)建立合理的診斷思維程序。首先，要通過詢問患者，對(duì)病史進(jìn)行系統(tǒng)、合理地采集，之后再進(jìn)行臨床各項(xiàng)檢查，結(jié)合檢查結(jié)果對(duì)患者的疾病的癥狀和體征進(jìn)行分析和了解，最后根據(jù)自己所掌握的理論基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)病情進(jìn)行逐步深入的分析[2]。例如，當(dāng)面對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者的時(shí)候，首先要讓學(xué)生對(duì)顱腦創(chuàng)傷的性質(zhì)進(jìn)行判斷，是原發(fā)顱腦損傷還是繼發(fā)顱腦損傷，其次分析是否有占位效應(yīng)，是否需要手術(shù)，并綜合各個(gè)方面因素的考慮來初步確定治療的方案。通過這種方式可以使學(xué)生在臨床診療患者的時(shí)候能夠?qū)φn本的知識(shí)進(jìn)行充分的利用和結(jié)合，進(jìn)而加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，為學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)提供良好的條件。除此之外，教師還可以引導(dǎo)學(xué)生從不同的角度進(jìn)行問題的思考，比如在講到顱內(nèi)壓升高的時(shí)候可以以橫向思維引出動(dòng)脈血壓升高的相關(guān)的疾病，以拓展學(xué)生的視野和思路，在這些內(nèi)容的教學(xué)中，教師只需要對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)就可以了，讓學(xué)生自己去閱讀相關(guān)的參考文獻(xiàn)，解疑解惑，這樣可以有效促進(jìn)學(xué)生自學(xué)能力和理論聯(lián)系實(shí)際的能力的提高[3]，和臨床思維能力的培養(yǎng)?？偟膩碚f，臨床實(shí)踐對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)生的成才至關(guān)重要，在學(xué)生理論知識(shí)的完善，實(shí)踐操作技能的提高等方面都有著積極意義。

2.3 在臨床實(shí)踐中重視對(duì)病例的討論，逐步促進(jìn)對(duì)學(xué)生綜合分析的能力的培養(yǎng)

在神經(jīng)外科臨床實(shí)踐中，指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)所學(xué)過的神經(jīng)解剖，神經(jīng)生理及神經(jīng)病理等理論知識(shí)，提升綜合分析臨床問題的能力，并在此基礎(chǔ)上提出解決方法的方案，這就是培養(yǎng)臨床思維能力的價(jià)值所在。學(xué)生只有通過分析和接觸臨床實(shí)踐中各種病例，才能夠真正的形成神經(jīng)外科臨床思維能力。以課本上的理論知識(shí)為基礎(chǔ)，來主動(dòng)、積極進(jìn)行臨床上相關(guān)探索和研究，這就是學(xué)生分析的過程和實(shí)現(xiàn)途徑。在臨床上，通過病例的相關(guān)分析和討論，學(xué)生能夠?qū)σ呀?jīng)學(xué)習(xí)的理論知識(shí)進(jìn)行溫故，并在此基礎(chǔ)上加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解，在這個(gè)過程中，學(xué)生會(huì)逐漸形成對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展之間的規(guī)律和聯(lián)系，并在此基礎(chǔ)上做出治療方案及病情的預(yù)后的相關(guān)判斷[4]。另外，在病例的討論中，每個(gè)人都會(huì)提出自己的看法，學(xué)生的思維比較開放，并且從別人的知識(shí)和觀點(diǎn)中獲得新的思路和想法，逐漸提高自己對(duì)問題的理解和分析能力，提高自己的綜合素質(zhì)。到最后階段，教師可以在學(xué)生討論的基礎(chǔ)上，對(duì)病例信息進(jìn)行歸納和總結(jié)，從而引導(dǎo)學(xué)生對(duì)疾病有正確的理解，并對(duì)其知識(shí)和思維進(jìn)行強(qiáng)化和鞏固，對(duì)討論過程中學(xué)生所提出的疑點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)分析，使學(xué)生明白自己為什么會(huì)出錯(cuò)或者思路有什么錯(cuò)誤等，從而在教師不斷的引導(dǎo)下形成正確的診斷思維程序[5]。除此之外，教師也可以積極的引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，然后對(duì)其臨床思維方式進(jìn)行引導(dǎo)，從而促成學(xué)生對(duì)知識(shí)的探索和再發(fā)現(xiàn)。

2.4 在臨床實(shí)踐中要使學(xué)生熟練掌握神經(jīng)外科專業(yè)病歷書寫技能

無論是在課堂教學(xué)，還是在臨床實(shí)踐中，病歷書寫的技能和技巧都是一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容。神經(jīng)外科疾病一般都具有起病急、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，需要緊急處理的病例比較多，并且臨床上絕大部分都需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)措施，在這種情況下，就要求臨床醫(yī)師必須要具有較強(qiáng)的病歷書寫技能[6]。在神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)中，要使學(xué)生了解病例書寫的特點(diǎn)都有什么，如何神經(jīng)系統(tǒng)查體，并且在臨床實(shí)際中病例要與課本上所學(xué)的理論知識(shí)有機(jī)的結(jié)合起來，然后通過書面書寫來將其表達(dá)和記錄下來。正規(guī)的病歷書寫是培養(yǎng)一名成功的醫(yī)學(xué)生必須要進(jìn)行的一個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目，而學(xué)生要想成為一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)師，就必須要在臨床實(shí)踐中對(duì)自己的病歷書寫技能進(jìn)行反復(fù)的強(qiáng)化和提高。

3 總結(jié)

總的來說，神經(jīng)外科專業(yè)是一門專業(yè)要求很高的學(xué)科，臨床醫(yī)師的臨床思維能力的強(qiáng)弱對(duì)診治疾病能力具有決定性的作用。神經(jīng)外科臨床醫(yī)師思維能力的培養(yǎng)主要可以從兩方面著手進(jìn)行，一是在理論基礎(chǔ)課堂教育中，要根據(jù)神經(jīng)外科學(xué)的特點(diǎn)，以病例為基礎(chǔ)，將其與理論知識(shí)的主題有機(jī)結(jié)合起來，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，牢固掌握臨床基礎(chǔ)知識(shí)，為臨床診療奠定理論基礎(chǔ)；二是在臨床實(shí)踐教學(xué)中，要逐步引導(dǎo)學(xué)生形成理論與實(shí)際相結(jié)合的思維方式，建立合理的診斷思維程序。在臨床思維能力的培養(yǎng)中，要始終將實(shí)踐與理論相統(tǒng)一的原則作為強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)，要指導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)疾病發(fā)展的客觀規(guī)律，并在診療中要結(jié)合患者實(shí)際情況，從而將學(xué)生培養(yǎng)成為合格的神經(jīng)外科醫(yī)生。

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LIAO Zhengbu , The first affiliated hospital of Chongqing medical university, Chongqing 400016, China

Neurosurgery is an important part of surgery. Its teaching feature compared with other specialist is special. The content of neurosurgery teaching mainly focuses on the disease of human central nervous system,dominated by theoretical knowledge, supplemented by practical teaching, but the theory is very abstract. So it brings some difficulties for students to understand and master the knowledge. As the most complexapplied science in medical, Neurosurgery has very high standard to clinical thinking ability of doctors. Therefore, undergraduate students in Department of Neurosurgery clinical practice teaching, must pay attention to and improve the neurosurgery clinical practice thinking ability of students. This paper focuses on how to cultivate the neurosurgery clinical thinking ability of undergraduate students.

Undergraduate student, Department of Neurosurgery, The ability of clinical thinking, Cultivation

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國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目[財(cái)社（2011）170號(hào)]