王華凡

急診骨創(chuàng)傷患者漏診原因分析

王華凡

骨創(chuàng)傷可根據(jù)外傷史、X線及骨折特點(diǎn)進(jìn)行診斷，一般不會(huì)漏診；但由于患者由于某種原因不配合體格檢查，醫(yī)師采集病史不全面、體格檢查不系統(tǒng)規(guī)范、經(jīng)驗(yàn)短缺、工作強(qiáng)度大而應(yīng)付了事，影像學(xué)檢查不規(guī)范、醫(yī)師閱片能力有限、體位擺放不正確，患者傷情復(fù)雜、病情急，不能進(jìn)行系統(tǒng)全面的檢查等原因容易造成骨傷漏診，急診醫(yī)師應(yīng)總結(jié)個(gè)人及他人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，強(qiáng)化理論知識學(xué)習(xí)，注重醫(yī)德風(fēng)尚建設(shè)可使急診骨創(chuàng)傷漏診事件大大減少。

急診；骨創(chuàng)傷；漏診

急診骨創(chuàng)傷患者根據(jù)外傷史、骨折的臨床特點(diǎn)及X線檢查一般不會(huì)漏診，但是某些原因如：患者病情較急、病情復(fù)雜、創(chuàng)傷較重、急診醫(yī)師超負(fù)荷持續(xù)工作、醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足、X線清晰度不夠或者骨折影像不明顯時(shí)很容易使骨折漏診[1]。骨創(chuàng)傷漏診除延誤患者的治療時(shí)機(jī)外還有可能導(dǎo)致患者殘疾[2]，甚至死亡等嚴(yán)重后果，給醫(yī)患雙方帶來眾多負(fù)面影響，引起醫(yī)患糾紛。本項(xiàng)研究為提高急診醫(yī)師對導(dǎo)致骨創(chuàng)傷漏診因素的認(rèn)知度，減少醫(yī)患糾紛，特總結(jié)我院2012年2月～2014年5月我院急診骨創(chuàng)傷漏診20例的相關(guān)原因，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組患者全部為急診就診患者20例，男16例，女4例，年齡6～72歲，平均年齡（29±4.5）歲，包括摔傷4例，車禍傷7例，機(jī)器碾壓傷5例，扭傷4例。骨折漏診部位：顱骨骨折3例，肋骨骨折6例，鎖骨骨折4例，跟骨骨折4例，肩胛骨骨折2例，脛骨平臺外側(cè)緣撕脫骨折1例，骨折同時(shí)部分患者并發(fā)脫位、肌健和血管損傷等。

2 討論

漏診原因：

2.1 患者因素

外傷患者由于懼怕疼痛不配合體格檢查，行X線拍照時(shí)不配合醫(yī)師排放正確的體位，可隱藏一些骨折線索，造成漏診；另外某些特殊情況如：患者醉酒、精神問題表達(dá)不清，考慮經(jīng)濟(jì)因素故意隱瞞傷痛，拒絕提供有價(jià)值的診斷線索。本組患者有2例老人因擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題而拒絕檢查，直接離院，后因疼痛來院復(fù)查發(fā)現(xiàn)跟骨骨折和顴骨骨折各1例。

2.2 醫(yī)師因素

2.2.1 病史采集不全面 急診患者往往傷情緊急，有時(shí)會(huì)一次來幾名傷者如車禍外傷，這時(shí)要求醫(yī)師詳細(xì)詢問病史確實(shí)存在困難，醫(yī)師診治的重點(diǎn)一般放在休克、昏迷或者疼痛劇烈、開放外傷及畸形明顯的患者患者或部位，容易忽略隱蔽性強(qiáng)、體征或癥狀較輕的部位而造成漏診。

2.2.2 體格檢查 骨傷患者檢查時(shí)要求系統(tǒng)規(guī)范的進(jìn)行，醫(yī)師需具備靈活的思維、熟練的技巧、及靈敏的觀察力。但是部分急診醫(yī)師容易忽略其重要性，或者由于工作強(qiáng)度太大沒有認(rèn)真執(zhí)行，過分的依賴儀器設(shè)備而造成漏診。如兒童的青枝骨折、骨骺骨折只有仔細(xì)體檢才會(huì)發(fā)現(xiàn)，另外多發(fā)骨折醫(yī)師僅根據(jù)患者提供疼痛劇烈的部位進(jìn)行檢查而忽略其他也會(huì)造成誤診[3]。

2.2.3 醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)短缺 急診醫(yī)師不是專業(yè)骨科醫(yī)師，對骨創(chuàng)傷的認(rèn)識存在誤區(qū)不可避免，對一些罕見病例認(rèn)識不足而造成誤診。如本組中脛骨平臺外側(cè)緣撕脫骨折1例，X線片未見明顯骨折影像，導(dǎo)致漏診。

2.3 影像學(xué)檢查因素

X線檢查是骨折診斷的重要客觀憑證，但不應(yīng)過分依賴這一檢查結(jié)果就做出診斷。當(dāng)X線拍片不規(guī)范，影像診斷醫(yī)師由于時(shí)間急或者閱片能力不足時(shí)，如果急診醫(yī)師過分相信診斷報(bào)告而未曾閱片或者對X線片子認(rèn)識不足時(shí)也容易造成誤診。另外影像醫(yī)師對一些骨創(chuàng)傷的特殊體位的認(rèn)識不夠，未能準(zhǔn)確的指導(dǎo)患者擺放體位也 會(huì)造成誤診[4]，如顱骨凹陷性骨折要求在傷處切線位攝影才能顯示骨折病變，髕骨輕度縱行裂傷需軸位拍片，腕舟骨骨折需使手向尺側(cè)偏斜拍攝后前斜位片才能顯示病變。本組患者3例顱骨骨折中有2例存在體位擺放不正確的原因造成漏診。所以急診醫(yī)師有必要強(qiáng)化閱片能力并必須親自閱片，必要時(shí)建議CT或核磁檢查。

2.4 傷情因素

墜落摔傷、碾壓傷、交通事故就診患者往往傷情嚴(yán)重、復(fù)雜、就診患者多，為了搶救生命多沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行全面的檢查，患者由于失血過多休克昏迷時(shí)不能自敘癥狀、病史，擴(kuò)容后立即進(jìn)行手術(shù)治療，多會(huì)隱蔽次要損傷，導(dǎo)致漏診造成不可逆的損傷。部分學(xué)者認(rèn)為，患者存在生命體征不穩(wěn)定，復(fù)合傷情況下出現(xiàn)漏診是不可避免的，漏診多數(shù)位于四肢、頸部骨創(chuàng)傷，這是由于急診醫(yī)師在接診時(shí)注意力多集中在顱腦和內(nèi)臟，忽略了對生命威脅較次的部位，因此在對患者進(jìn)行搶救時(shí)要反復(fù)檢查，如病情允許體格檢查需全面細(xì)致，盡量行影像學(xué)檢查[5]。

以上各種因素，在急診工作中致使一些骨創(chuàng)傷造成漏診，一位好的急診醫(yī)師應(yīng)該不斷的總結(jié)個(gè)人及他人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，執(zhí)行好會(huì)診制度，交接班制度，加強(qiáng)理論知識學(xué)習(xí)，注重醫(yī)德風(fēng)尚建設(shè)，提高急診醫(yī)師的綜合能力，骨創(chuàng)傷患者漏診情況會(huì)大大減少。

[1] 蔣元斌．創(chuàng)傷骨科疾病的漏診原因分析與對策[J]．實(shí)用骨科雜志，2007，13(9)：526-527．

[2] 郭自斌，路緒超，朱賢友，等． Mmsonneuve骨折的診治體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19(6)：563-565．

[3] 楊金江，王寶軍，吳杰，等．跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及原因分析[J]． 實(shí)用骨科雜志，2011，17(5)：404-407．

[4] 張飛，郭錦明，劉俊，等．克氏針內(nèi)固定治療Lisfranc損傷[J]．實(shí)用骨科雜志，2013，19(6)：565-567．

[5] 王俊靈，張建東，劉霞，等. 骨傷科漏診病例分析及防范[J]．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（6）：728-729.

To Explore the Reasons of Misdiagnosis of the Patients With Bone Trauma in Emergency

WANG Huafan The department of orthopedics in the traditional Chinese medicine hospital of Changyuan County in Xinxiang of Henan Province, Xinxiang 453400, China

The bone trauma can be diagnosed according to the history of trauma, X-ray result and fracture characteristics. General speaking, it won't be missed. But the misdiagnosis could happen in the cases including without the cooperation with patients for physical examination, non- comprehensive disease history, non-specificity physical examination, shortage of experience, bad work attitude of doctors, non-standard imaging examination, limited reading ability of physicians, wrong position of the examination, complex injury, emergency, non-comprehensive examination and so on. We can reduce the misdiagnosis by the methods including summarizing the experience of the individual and others, strengthening the theoretical knowledge learning, paying attention to the construction of medical ethics.

Emergency, Bone trauma, Misdiagnosis

R683

B

1674-9308（2015）07-0112-01

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.07.094

453400 河南省新鄉(xiāng)市長垣縣中醫(yī)院骨科