鄭力　秦智　龔永馳

64層螺旋CT對(duì)嬰兒法洛四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈閉鎖和主要體肺側(cè)支血管的診斷準(zhǔn)確性研究

鄭力秦智龔永馳

目的 研究64層螺旋CT血管造影（CTA）對(duì)嬰兒法洛四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈閉鎖（ToF-PA）和主要體肺側(cè)支血管（MAPCAs）的診斷準(zhǔn)確性。方法 回顧分析18例法洛四聯(lián)癥合并ToF-PA和MAPCAs 的嬰兒患者，其中男性11例，女性7例，年齡1～334 d，平均年齡6 d。通過CTA分析MAPCAs數(shù)量、直徑、起源和所供應(yīng)的肺葉以及中心肺動(dòng)脈存在與否和它們的直徑，運(yùn)用斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)系數(shù)計(jì)算CTA 與DSA（n=16）或手術(shù)證實(shí)（n=2）所測(cè)量的管徑數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)在所有病例中CTA與DSA或術(shù)中發(fā)現(xiàn)的MAPCAs的數(shù)量、直徑、起源和所供應(yīng)的肺葉有著一致性，在18例中的11例患者中，CTA準(zhǔn)確顯示中心肺動(dòng)脈。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)CTA和DSA對(duì)MAPCAs （r=0.83）和中心肺動(dòng)脈（r=0.82）的管徑測(cè)量值上有著比較好的相關(guān)性。結(jié)論 CTA能夠有效顯示側(cè)支循環(huán)血管及中心肺動(dòng)脈，能夠明確體肺動(dòng)脈側(cè)支血管的數(shù)量、起源、走行、直徑和所供應(yīng)的肺葉。

體肺側(cè)支血管；64層螺旋CT；法洛四聯(lián)癥；肺動(dòng)脈閉鎖

法洛四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈閉鎖（ToF-PA）的患者通常伴有體肺動(dòng)脈側(cè)支血管（APCAs）形成，且隨年齡的增長(zhǎng)和病情的進(jìn)展側(cè)支血管將愈加豐富，而這些側(cè)支血管往往又來(lái)源廣泛且變異較大、解剖位置不固定，所以準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)診斷及對(duì)合并畸形的全面提示，對(duì)手術(shù)方式的選擇和患者預(yù)后的判斷至關(guān)重要［1-3］。DSA在傳統(tǒng)上仍被視為顯示體肺側(cè)支的參考標(biāo)準(zhǔn)［2］。磁共振血管造影術(shù)也被用來(lái)評(píng)估成人和兒科患者ToF-PA和（或）MAPCAs［4-9］，然而，磁共振血管造影術(shù)有限的空間分辨率，更容易產(chǎn)生呼吸和運(yùn)動(dòng)偽影，因此在小兒患者通常需要麻醉。有研究和案例報(bào)告表明，CT血管造影（CTA）對(duì)于體肺動(dòng)脈側(cè)支的評(píng)估具有良好的準(zhǔn)確性［10-11］；另有報(bào)道，對(duì)于兒科患者，DSA的輻射劑量大大高于胸部CTA，同時(shí)CTA也沒有DSA的風(fēng)險(xiǎn)。而且，CTA通過三維重建技術(shù)能夠清晰的顯示MAPCAs解剖結(jié)構(gòu)以及它們與氣管和食管的關(guān)系，這對(duì)外科手術(shù)方案的制定有很大幫助［3，12］。如果CTA能夠證實(shí)對(duì)伴有MAPCAs的ToF-PA的法絡(luò)四聯(lián)癥患者的診斷準(zhǔn)確性，它就有望部分取代DSA，從而減少DSA的應(yīng)用。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧分析我院2010年1月～2014年10月收治并經(jīng)手術(shù)結(jié)果證實(shí)且有完整影像資料的18例法洛四聯(lián)癥合并ToF-PA和MAPCAs 的嬰兒患者，其中男性11例，女性7例，平均年齡6 d，范圍1～334 d。這些患者在手術(shù)前4月內(nèi)均做過CTA及DSA檢查。

1.2CT檢查

采用德國(guó)siemens Sensation 64層螺旋CT機(jī)。檢查前均給予10%水合氯醛50 mk/kg鎮(zhèn)靜，待其入睡后檢查；掃描范圍即從其胸廓入口到心底下方的1 cm處，參數(shù)：管電流為80～100 mAs，有效管電流由掃描時(shí)患者的具體情況智能設(shè)置，管電壓是80～100 kV，層厚0.75 mm，螺距是1.2，準(zhǔn)直0.6 mm，對(duì)比劑：非離子型對(duì)比劑歐乃派克（350 mg/ml）1.2～2.0 ml/kg，用高壓注射器注入，速率1～1.5 ml/s。掃描時(shí)采用雙管注射，對(duì)比劑注射結(jié)束后，立刻以同樣的速率注射相同體積的生理鹽水。采用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)對(duì)胸部支氣管分叉平面以下降主動(dòng)脈強(qiáng)化過程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)強(qiáng)化幅度增加80 Hu時(shí)延遲9 s開始觸發(fā)掃描。于掃描完成后，掃描結(jié)束后重建層厚1 mm，重建間隔0.6 mm，重建方式Kernel B25f。所有數(shù)據(jù)傳至MSCT工作站（Syngo Multi Modality Workplace）進(jìn)行多平面重建（multi plannar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積成像（volume render，VR）觀察。

1.3DSA檢查

所有DSA均在數(shù)字減影血管造影（DSA）手術(shù)室進(jìn)行?；颊咂骄敢晻r(shí)間是20 min（范圍10～64 min）。一般來(lái)說(shuō)，DSA包括一個(gè)診斷性左、右心造影，至少1個(gè)主動(dòng)脈血管造影和選擇性血管造影檢查MAPCAs。

1.4圖像分析

所有CTA圖像均由兩位高年資影像診斷醫(yī)師單獨(dú)分析，意見不一者共同商討得出一致結(jié)論。所有直徑＞1 mm的MAPCAs均進(jìn)行了分析，并為每一個(gè)MAPCAs記錄其直徑、起源和所供應(yīng)的肺葉，此外，還對(duì)中心肺動(dòng)脈的存在以及直徑進(jìn)行了評(píng)估。DSA圖像由2位高年資介入醫(yī)師獨(dú)立分析，發(fā)現(xiàn)不一致者或圖像不清晰者則通過直接可視化的血管造影檢查共同商討得出一致結(jié)果。

1.5數(shù)據(jù)分析

CTA所得數(shù)據(jù)與DSA或術(shù)中結(jié)果作比較，以DSA作為參考標(biāo)準(zhǔn)，兩名患者沒有術(shù)前DSA，則以術(shù)中結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)用斯皮爾曼相關(guān)系數(shù)計(jì)算評(píng)估CTA和DSA直徑測(cè)量值之間的關(guān)系。CTA和DSA的直徑測(cè)量值應(yīng)用SPSS 16.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用配對(duì)設(shè)計(jì)的Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者的特點(diǎn)

18例法洛四聯(lián)癥合并ToF-PA和MAPCAs 的嬰兒患者，其中男性11例，女性7例，CTA平均年齡6 d，范圍1～334 d。18例中有16例有術(shù)前DSA可作為參考標(biāo)準(zhǔn)，CTA和DSA結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)，見表1。DSA平均年齡97 d，范圍從3～230 d。CTA和DSA之間的平均時(shí)間間隔30 d（范圍0～230 d）。DSA血管造影圖像采集平均為7張（范圍4～18張）。14例患者之后接受手術(shù)治療，3例行姑息治療，隨后死亡，1例等待手術(shù)。

2.2CTA對(duì)MAPCAs的準(zhǔn)確性

參考標(biāo)準(zhǔn)（DSA或手術(shù)所見），18例患者共有70例直徑＞1 mm的MAPCAs被檢測(cè)出，平均直徑2.3 mm（范圍1.0～6.0 mm）。對(duì)于所有發(fā)現(xiàn)的MAPCAs、它們的血管起源以及所提供肺葉均被CTA所證實(shí)。我們發(fā)現(xiàn)DSA和CTA的對(duì)于MAPCAs的直徑測(cè)量值有著良好的相關(guān)性（r=0.83）。CTA對(duì)于MAPCAs平均直徑測(cè)量值是2.4 mm（范圍1.0～6.1 mm）。CTA和DSA平均直徑測(cè)量值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.38），表明CTA沒有系統(tǒng)地低估或高估MAPCAs的直徑。

2.3CTA中心肺動(dòng)脈的準(zhǔn)確性

參考標(biāo)準(zhǔn)（DSA或手術(shù)所見），對(duì)于18例患者中的13例患者的左、右肺動(dòng)脈平均直徑測(cè)量值為3.0 mm（范圍1.1～6.2 mm）。在13例中的11例患者，CTA證明存在中心肺動(dòng)脈，和參考標(biāo)準(zhǔn)一致。2例患者被發(fā)現(xiàn)中心肺動(dòng)脈的存在與CTA和DSA之間有差異。在第1個(gè)病例中，CTA沒有顯示任何中心肺動(dòng)脈，而DSA顯示一個(gè)細(xì)小的主肺動(dòng)脈，動(dòng)脈直徑0.5 mm。第2例病例，CTA顯示有右肺動(dòng)脈，直徑3.4 mm，但是沒有顯示左肺動(dòng)脈，而DSA顯示一個(gè)3.3 mm右肺動(dòng)脈，此外，還顯示一個(gè)細(xì)小的左肺動(dòng)脈（1.5 mm）。這些中心肺動(dòng)脈最后通過靜脈楔入造影被確認(rèn)。我們同樣發(fā)現(xiàn)CTA和DSA對(duì)于中心肺動(dòng)脈直徑測(cè)量值有著很好的相關(guān)性（r=0.82）。CTA的中心肺動(dòng)脈的平均直徑測(cè)量值2.9 mm （范圍2.9～5.0 mm）和DSA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.33），見表1。

3　討論

法洛四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈閉鎖的患者通常伴有體肺動(dòng)脈側(cè)支血管形成，且隨年齡的增長(zhǎng)和病情的進(jìn)展側(cè)支血管將愈加豐富。這種患者術(shù)后易導(dǎo)致灌注肺、呼吸窘迫綜合征或者心室負(fù)荷過重引起低心排甚至心力衰竭。體肺動(dòng)脈側(cè)支變異較大，而且常伴有體肺動(dòng)脈側(cè)支參與供血，解剖位置不固定，且受到手術(shù)野的局限，外科達(dá)到全部徹底結(jié)扎有較大困難。所以準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)診斷及對(duì)合并畸形的全面提示，對(duì)手術(shù)方式的選擇和患者預(yù)后的判斷至關(guān)重要。

在我們的研究中，18例患者共發(fā)現(xiàn)70個(gè)MAPCAs，而這些MAPCAs包括MAPCAs的血管起源以及所提供肺葉均被CTA所證實(shí)，對(duì)于MAPCAs和中心肺動(dòng)脈的直徑測(cè)量值，CTA和DSA有著良好的相關(guān)性；我們認(rèn)為在CT檢查中，只要成像質(zhì)量良好.相對(duì)細(xì)小的側(cè)支血管也能很好地分辨。另外，18例中13例患者證實(shí)存在中心肺動(dòng)脈，而CTA證實(shí)了11例，在中心肺動(dòng)脈的直徑測(cè)量上CTA和DSA有很好的相關(guān)性，而對(duì)于中心肺動(dòng)脈的顯示，CTA對(duì)比DSA尚有一定局限性。

在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)CTA和DSA對(duì)于MAPCAs和中心肺動(dòng)脈的直徑測(cè)量值有著良好的相關(guān)性（r=0.83，0.82），對(duì)比以往文獻(xiàn)［10］，這些相關(guān)性在我們的研究中稍低，這種差異可能因?yàn)槲覀兊难芯恐话▼雰?，而以往的研究包括兒童和成人患者。一個(gè)嬰兒的小血管直徑可能會(huì)導(dǎo)致更大的相對(duì)測(cè)量誤差。此外，CTA和導(dǎo)管插入術(shù)之間的時(shí)間間隔在我們的研究中比較長(zhǎng)。

當(dāng)然，我們的研究還有一定的局限性。首先，因?yàn)門oF-PA MAPCAs是一個(gè)相對(duì)罕見的先天性畸形，我們研究的患者的數(shù)量是相當(dāng)小的。第二，因?yàn)榛仡櫺缘难芯亢托?shù)量的患者CTA和DSA之間的差異，我們沒有能夠評(píng)估這些差異是否影響患者的預(yù)后。

總之，CTA能夠準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估嬰兒合并ToF-PA和MAPCAs，術(shù)前了解體肺側(cè)支血管的分布部位，術(shù)中可以有目的性地重點(diǎn)探查這些部位，對(duì)大的體肺側(cè)支血管給予處理，避免術(shù)后灌注肺及急性左心衰竭等情況發(fā)生。且可在許多復(fù)雜先心病雜交手術(shù)進(jìn)行體肺側(cè)支血管處理時(shí)，更多關(guān)注這些部位，減少操作時(shí)間，降低對(duì)患者的放射性損傷。然而，CTA評(píng)估中心肺動(dòng)脈的敏感性是有限的［12-13］。因此，我們建議使用CTA作為主要的成像方式來(lái)術(shù)前評(píng)估嬰兒ToF-PA和MAPCAs，臨床應(yīng)用中可根據(jù)需要與其他影像學(xué)方法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

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The Diagnostic Accuracy of 64 Slice Spiral CT for Infants With Tetralogy of Fallot With Pulmonary Atresia and Main Body Pulmonary Collateral Vessels

ZHENG Li QIN Zhi GONG Yongchi， Radiology Department， Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University， Nanjing 210009， China

Objective To study with 64-slice spiral CT Angiography （CTA）for infants with tetralogy of fallot with pulmonary atresia （ToF-PA） and leading pulmonary collateral vessels （MAPCAs） diagnostic accuracy. Methods 18 cases of tetralogy of fallot with ToF-PA and MAPCAs infants were retrospective analysed， including 11 males， 7 females， mean age of 6 days， range 1～334 days. By CTA origin analysis of a MAPCAs number， diameter， and the supply of lungs as well as whether it has centers pulmonary and their diameter， using the Spearman rank correlation coefficient of CTA and DSA （n=16） or surgery （n=2） the diameter measurement by correlation of data. Results In the case of all CTA and DSA or MAPCAs found in the number of origin， diameter， and the lobe has a consistency of supply， 11 patients in the 18 cases， CTA display centers pulmonary hypertension. And we find that CTA and DSA MAPCAs （r=0.83）and central pulmonary arterial hypertension （r=0.82） diameter there is good correlation between the measured values. Conclusion The CTA can effectively display centre for vascular and pulmonary collateral circulation，to clear pulmonary collateral vessels of the quantity， origin， course， diameter and the supply of lungs.

Pulmonary collateral vessels， 64-slice spiral CT， Tetralogy of fallot， Pulmonary atresia

R725

A

1674-9308（2015）33-0063-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.042

210009南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院放射科