管飛　錢俊

胸椎旁神經(jīng)阻滯+臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于肩胛骨骨折+多發(fā)肋骨骨折伴肺不張麻醉1例

管飛錢俊

患者因左胸多發(fā)肋骨骨折、左鎖骨骨折、左肩胛骨骨折、左肺不張，在胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯下順利完成骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中及術(shù)后患者大量排痰，左肺迅速復(fù)張。現(xiàn)報(bào)道如下。

胸椎旁神經(jīng)阻滯；肩胛骨骨折；多發(fā)肋骨骨折；肺不張

1　臨床資料

患者男性，62歲，因“高處墜落致傷頭部、左胸、左肩部伴疼痛1小時(shí)余。擬‘左胸多發(fā)肋骨骨折，左鎖骨骨折，左肩胛骨骨折’入院。查體T 36.0℃，P 62，R 21次/分，BP 153/100 mm Hg，X線：左胸第1～7肋骨骨折，左鎖骨骨折，左肩胛骨骨折，右腎結(jié)石，其余檢查無明顯異?！?。入院后即一般對(duì)癥治療，患者于入院后第4天訴左胸疼痛，有咳嗽咳痰，痰咳不出。查體：右肺呼吸音粗，左肺呼吸音極低，R 25次/分，SpO292%（鼻導(dǎo)管吸氧下），查全胸片：左側(cè)鎖骨中外1/3段骨折，左側(cè)肩胛骨骨折，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左肺不張，見圖1。呼吸科會(huì)診考慮痰栓可能較大。

患者于第5天入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)HR、BP均正常，SpO291%（鼻導(dǎo)管吸氧下）。麻醉醫(yī)生經(jīng)討論后決定行左T2～6椎旁神經(jīng)阻滯+左臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉用藥0.25%羅哌卡因，各節(jié)段椎旁神經(jīng)注射5～8 ml，臂叢注射15 ml。麻醉操作結(jié)束后患者即訴左胸已無疼痛，患者潮氣量明顯增加，SpO2在10分鐘內(nèi)升至95%（吸氧下）。手術(shù)行左鎖骨、左肩胛骨、左4，5，6肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時(shí)間2.5小時(shí)，術(shù)中患者自主咳嗽咳痰多次，痰液黃色、量較多，痰中帶有陳舊性出血，術(shù)中患者清醒，感覺無不適，術(shù)中SPO2漸升至98%（鼻導(dǎo)管吸氧下），術(shù)后返回病房，于術(shù)后第2天胸片即示左肺野明顯清晰，肺復(fù)張，見圖2、圖3。

2　討論

胸椎旁間隙即胸部脊神經(jīng)從椎間孔穿出處，是位于橫突與肋骨頸之間鄰近椎體的三角形間隙，于此注射局麻藥可直接作用于單側(cè)神經(jīng)和交感鏈，阻滯該側(cè)胸壁軀體性及其相應(yīng)的內(nèi)臟傷害性刺激的傳導(dǎo)［1-3］。

全身麻醉在麻醉科使用廣泛，已成為主流麻醉方式，但也有研究表明全麻過程中需使用大量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，這些鎮(zhèn)痛藥可能對(duì)患者的免疫功能有一定的抑制作用，易誘發(fā)其他的感染性疾?。?-5］。

臨床上經(jīng)常遇到肩胛骨骨折復(fù)合多發(fā)肋骨骨折的患者，一部分患者合并有鎖骨骨折、肺挫傷、肺不張、低氧血癥等。肩胛骨骨折復(fù)合多發(fā)肋骨骨折手術(shù)刺激強(qiáng)、要求鎮(zhèn)痛完全，毋容置疑，全身麻醉是合理的選擇之一，既能保證鎮(zhèn)痛和肌松完全，又利于術(shù)中監(jiān)測(cè)和呼吸道管理［6］，因此常成為麻醉科的首選方法。本例患者術(shù)前即發(fā)現(xiàn)左肺不張，氧飽和度92%（吸氧），左肺大量陰影可能為大量痰栓，因患者疼痛制約，無法咳嗽咳痰導(dǎo)致。若按常規(guī)麻醉方法即全身麻醉，術(shù)中應(yīng)該比較順利，但術(shù)后患者不一定能拔除氣管導(dǎo)管，可能需進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)呼吸功能，甚至需要機(jī)器支持呼吸，且術(shù)后易誘發(fā)肺炎等疾病，從而影響患者的轉(zhuǎn)歸。本例患者麻醉采用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合臂叢神經(jīng)、頸淺叢神經(jīng)阻滯，麻醉操作結(jié)束后患者即感覺胸痛消失，呼吸順暢，并且自主大量咳嗽咳痰，氧飽和度上升，手術(shù)中患者清醒，滿意度較高。

在肩胛骨骨折和多發(fā)肋骨骨折，特別是復(fù)合肺挫傷、肺不張患者麻醉選擇上，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，如保持患者清醒、自主排痰、術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間長［7-8］等，也有缺點(diǎn)，如操作繁雜、容易導(dǎo)致氣胸等。

近年來超聲設(shè)備和神經(jīng)刺激儀已被麻醉科廣泛使用，在儀器輔助下進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等，成功率得到了很大提高，且并發(fā)癥明顯下降［9-10］。隨著超聲和神經(jīng)刺激儀的普及，將來會(huì)有越來越多的患者在單純神經(jīng)阻滯麻醉下或者神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉下手術(shù)。

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Thoracic Paravertebral Nerve Block and Brachial Plexus Block Applied to One Patient With the Shoulder Blade and Multiple Rib Fractures Associated With Atelectasis

GUAN Fei QIAN Jun， Wujin Chinese Medicine hospital of Changzhou，Changzhou 213161， China

A patient with multiple left rib fractures， left shoulder blade fracture and left clavicle fracture， completed internal fixation for fractures with the thoracic paravertebral nerve block combined brachial plexus block. During intraoperative and postoperative periods， the patient had a large number of phlegm and recovered quickly of left lung. Now the report is as followed.

Thoracic paravertebral nerve block， Shoulder blade fracture，Multiple rib fractures， Atelectasis

R614

A

1674-9308（2015）33-0069-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.045

213161 江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院