楊波　范飛　朱斌　張永杰

23例黃色肉芽腫性膽囊炎臨床診治分析

楊波1范飛2朱斌2張永杰2

目的 探討黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的診斷與治療，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法 對(duì)2012 年1月～2015年8月收治23例XGC患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)前影像學(xué)檢查難以明確診斷，21例患者合并膽囊結(jié)石，1例合并膽總管結(jié)石。2例合并Mirizzi綜合征，2例合并膽囊-十二指腸瘺，1例合并膽囊壞疽穿孔。15例術(shù)中冷凍切片檢查，診斷為膽囊炎癥，15例行膽囊切除術(shù)，7例行膽囊切除+膽囊床肝組織楔形切除術(shù)，1例行膽囊切除+膽囊床肝組織楔形切除術(shù)+肝十二指腸韌帶骨骼化清掃術(shù)，術(shù)后病理均診斷為XGC。結(jié)論 XGC術(shù)前診斷較為困難，容易誤診為膽囊癌，治療首選手術(shù)切除，術(shù)中冰凍切片檢查可指導(dǎo)手術(shù)方案的實(shí)施。

膽囊炎；黃色肉芽腫性

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種良性但具有破壞傾向的膽囊慢性炎癥。XGC發(fā)病率低，僅占所有膽囊炎性疾病總數(shù)的0.7%～13.2%，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。同時(shí)，該病與膽囊癌鑒別困難，常有誤診，誤治發(fā)生。筆者將2012年1月～2015年8月東方肝膽外科醫(yī)院膽道二科收治的經(jīng)病理證實(shí)的23例XGC患者臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組男18例，女5例，年齡32～79歲，平均年齡為（64.5±2.3）歲?；颊呔蟹磸?fù)右上腹疼痛病史，畏冷、發(fā)熱9例，黃疸6例。病史2周～10余年。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查

8例CA19-9升高，其中7例輕度升高，＜100單位/ml。（正常值0～39單位/ml）。

1.3影像學(xué)檢查

19例術(shù)前行B超檢查，17例提示膽囊占位，膽囊癌可能，1例提示膽總管占位，1例提示膽囊慢性炎癥，18例發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。18例CT檢查，16例提示膽囊占位，膽囊癌可能，2例考慮膽囊炎癥，17例合并膽囊結(jié)石。MRI檢查11例，9例提示膽囊占位，膽囊癌可能，1例考慮黃色肉芽腫性膽囊炎，1例考慮膽囊炎癥，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10例，膽總管結(jié)石1例。

1.4手術(shù)方式及術(shù)中所見(jiàn)

術(shù)中見(jiàn)所有病例膽囊壁明顯增厚，膽囊與肝臟、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、十二指腸嚴(yán)重粘連，部分患者甚至形成致密堅(jiān)韌團(tuán)塊，難以分離。膽囊三角充血、水腫，局部解剖不清。其中21例合并膽囊結(jié)石，1例合并膽總管結(jié)石。2例合并Mirizzi綜合征，2例發(fā)現(xiàn)膽囊-十二指腸瘺，1例出現(xiàn)膽囊壞疽穿孔。15例行術(shù)中冷凍切片檢查，診斷為膽囊炎癥，未見(jiàn)癌細(xì)胞。15例行膽囊切除術(shù)（其中4例附加膽總管切開(kāi)+T管引流術(shù)），7例行膽囊切除+膽囊床肝組織楔形切除術(shù)（其中3例附加膽總管切開(kāi)+T管引流術(shù)，1例附加經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)），1例行膽囊切除+膽囊床肝組織楔形切除術(shù)+肝十二指腸韌帶骨骼化清掃術(shù)。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥

本組患者術(shù)后恢復(fù)良好，切口感染1例，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2病理檢查結(jié)果

大體標(biāo)本見(jiàn)膽囊壁彌漫性或局限性增厚，膽囊壁內(nèi)可見(jiàn)散在、質(zhì)軟、大小不等黃色或棕黃色結(jié)節(jié)，界限不清，部分膽囊黏膜糜爛、潰瘍，未見(jiàn)新生物，漿膜與周?chē)M織有致密的纖維粘連。23例均診斷為XGC。

2.3隨訪

23例中獲隨訪20例，隨訪時(shí)間1個(gè)月～3年，治療效果良好，無(wú)復(fù)發(fā)或癌變。

3　討論

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）1976年由McCoy等報(bào)道并加以命名，是一種良性但具有破壞傾向的膽囊慢性炎癥。鏡下可見(jiàn)黃色肉芽腫、重度增生性纖維化以及泡沫狀組織細(xì)胞特征性病理病變［1-2］。該病發(fā)病率低，我科3年來(lái)僅確診23例，相當(dāng)一部分臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。

XGC病因尚不明確。一般認(rèn)為由于膽囊結(jié)石尤其頸部結(jié)石嵌頓，膽汁排出受阻，膽汁淤滯，在此基礎(chǔ)上引發(fā)膽囊急性炎癥，使黏膜發(fā)生潰瘍或Rokitansky-Aschoff竇破裂，導(dǎo)致膽汁外溢進(jìn)入膽囊壁內(nèi)引起組織細(xì)胞聚集和吞噬，繼而形成以泡沫狀組織細(xì)胞為特征的黃色肉芽腫。隨著病程發(fā)展，黃色肉芽腫結(jié)節(jié)不斷擴(kuò)大，纖維組織大量增生，并向鄰近臟器及周?chē)M織間隙侵潤(rùn)，呈現(xiàn)破壞性病理改變［3］。本組21例患者合并膽囊結(jié)石，1例合并膽總管結(jié)石，證明膽管結(jié)石與XGC發(fā)病有密切關(guān)系。

XGC臨床表現(xiàn)與急性膽囊炎類(lèi)似，無(wú)特異性。隨著疾病進(jìn)展，膽囊壁部分或彌漫性增厚并侵潤(rùn)肝臟、大網(wǎng)膜、十二指腸等周?chē)鞴?，其影像學(xué)表現(xiàn)與進(jìn)展期膽囊癌十分相似，容易發(fā)生誤診。結(jié)合本組病例及文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為與膽囊癌相比，XGC具有以下特點(diǎn)：（1）年齡一般＞50歲，無(wú)消瘦、厭食、右上腹腫物癥狀［4］；（2）常伴膽囊結(jié)石且膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，本組23例患者均有反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛病史，21例合并膽囊結(jié)石，1例合并膽總管結(jié)石；（3） B超顯示膽囊壁厚，其間有多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，病變血流信號(hào)不豐富［5］，CT檢查見(jiàn)膽囊壁彌漫性或局限性增厚，壁內(nèi)可見(jiàn)低密度結(jié)節(jié)，膽囊黏膜連續(xù)性完整，腹腔、肝門(mén)、腹膜后無(wú)腫大淋巴結(jié)［6］；（4）常常合并內(nèi)瘺、Mrrizzi綜合征發(fā)生，本組23例患者即有2例合并Mirizzi綜合征，2例合并膽囊-十二指腸瘺，1例合并膽囊壞疽穿孔；（5）本組部分病例經(jīng)短期抗炎治療后復(fù)查CT或MRI，發(fā)現(xiàn)膽囊周?chē)鷿B出減輕，膽囊床肝臟組織炎性浸潤(rùn)范圍縮小，與膽囊癌表現(xiàn)不同；（6）CA19-9不能作為鑒別XGC和膽囊癌指標(biāo)，多項(xiàng)研究表明XGC患者CA19-9也可升高［7-8］，本組23例患者有8例升高，與其他文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似。由于臨床實(shí)踐中XGC與膽囊癌不易鑒別，近年，有文獻(xiàn)報(bào)道使用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)鑒別膽囊癌和XGC［9］，但筆者認(rèn)為該方法有引起腫瘤種植，膽囊穿孔，膽汁性腹膜炎可能，弊大于利且臨床意義不大。

對(duì)疑有XGC的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。因?yàn)閄GC患者無(wú)法完全排除膽囊癌，而且病情遷延，常常導(dǎo)致膽囊炎癥播散，增加手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。XGC手術(shù)方式為膽囊切除術(shù)或膽囊切除+膽囊床肝組織楔形切除術(shù)（術(shù)中與膽囊癌難以鑒別時(shí)）。因XGC是一種良性病變，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一般行膽囊切除術(shù)即可，不宜盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍。由于術(shù)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病變膽囊與肝外膽管、肝臟、十二指腸、橫結(jié)腸等周?chē)M織粘連緊密，完整切除十分困難，有時(shí)為避免造成不必要副損傷，膽囊部分切除術(shù)亦不失為一種安全方法［10］。另外，術(shù)中冰凍切片檢查在XGC手術(shù)中具有重要意義。由于XGC與膽囊癌手術(shù)方式截然不同，前者以膽囊切除為主，后者需行膽囊癌根治術(shù)，切除的范圍更為廣泛。因此，當(dāng)術(shù)中與膽囊癌難以鑒別時(shí)，冰凍切片結(jié)果可作為決定手術(shù)方式重要依據(jù)［11-12］。本組15例術(shù)前和術(shù)中均不能排除膽囊癌可能，經(jīng)病理檢查，明確診斷后，采取正確手術(shù)方式。此外，XGC患者膽囊與周?chē)鞴僬尺B緊密，甚至合并內(nèi)瘺、Mirrizi綜合征，手術(shù)難度很大。故術(shù)中分離要十分小心謹(jǐn)慎，注意避免損傷鄰近臟器組織，尤其并存Mirrizi綜合征時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)行解剖分離呈瘢痕性粘連的膽囊三角或隨意切斷管道樣組織，防止發(fā)生膽道損傷。

綜上所述，XGC臨床表現(xiàn)不典型，B超、CT、MRI等檢查難以明確診斷，治療的首選方法是手術(shù)切除，術(shù)中冰凍切片檢查可指導(dǎo)手術(shù)方案的實(shí)施。

［1］Hale MD，Roberts KJ，Hodson J，et al. Xanthogranulomatous cholecystitis：a European and global perspective［J］. HPB （Oxford），2014，16（5）：448-458.

［2］McCoy JJ Jr，Vila R，Petrossian G，et al. Xanthogranulomatous cholecystitis. Report of two cases［J］. JSC Med Assoc，1976，72（3）：78-79.

［3］Zhuang PY，Zhu MJ，Wang JD，et al. Xanthogranulomatous cholecystitis：a clinicopathological study of its association with gallbladder carcinoma［J］. J Dig Dis.，2013，14（1）：45-50.

［4］Jetley S，Rana S，Khan RN，et al. Xanthogranulomatous cholecystitis-a diagnostic challenge ［J］. J Indian Med Assoc，2012，110（11）：833-837.

［5］吳麗足，林禮務(wù)，薛恩生，等. 彩色多普勒超聲在黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌鑒別診斷中的價(jià)值［J］. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（8）：702-704.

［6］郎寧，劉劍羽，王永進(jìn)，等. 多排螺旋CT 鑒別診斷黃色肉芽腫性膽囊炎和膽囊癌［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（2）：333-336.

［7］張鈴福，候純生，修典榮，等. 膽囊壁厚型黃色肉芽腫性膽囊炎11例診治經(jīng)驗(yàn)［J］. 中華普通外科雜志，2012（27）：66-67.

［8］葉國(guó)忠，江仲. 黃色肉芽腫性膽囊炎的診治分析［J］. 肝膽外科雜志，2013，21（6）：451-452.

［9］Hijioka S，Mekky MA，Bhatia V，et al. Can EUS-guided FNA distinguish between gallbladder cancer and xanthogranulomatous cholecystitis？［J］. Gastrointestinal Endoscopy， 2010，72（3）：622-627.

［10］ 何敏，王堅(jiān)，陳濤，等. 黃色肉芽腫性膽囊炎診治分析［J］. 中華肝膽外科雜志，2013，19（3）：232-233.

［11］ 張旭日，崔乃強(qiáng)，趙二鵬，等. 45例黃色肉芽腫性膽囊炎臨床治療分析［J］. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17（4）：352-354.

［12］ 謝于，孫強(qiáng)，段偉宏，等. 黃色肉芽腫性膽囊炎的診治分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15（5）：343-345.

Analysis of Clinical Diagnosis and Treatment of 23 Cases of Patients With Yellow Granuloma Cholecystitis

YANG Bo1FAN Fei2ZHU Bin2ZHANG Yongjie2， 1 Department of eneral Surgery， Fuding Municipal Hospital， Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuding 355200， China， 2 Department of Biliary Surgery，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， the Second Military Medical University， Shanghai 200438， China

Objective To investigate the clinical results of diagnosis and treatment for xanthogranulomatous cholecystitis （XGC）. Methods The clinical data of 23 patients with XGC diagnosed by postoperative pathology from January 2012 to August 2015 were collected and analyzed. Results Preoperative imaging examination is difficult to be diagnosed clearly，21 cases of patients with gallbladder stone， 1 cases with common bile duct stones. 2 patients with Mirizzi syndrome， 2 cases with gallbladder duodenum fistula， 1 cases with gangrene of gallbladder perforation. 15 cases of intraoperative frozen section examination and diagnosis of inflammation of the gallbladder， 15 cases of gallbladder excision， 7 cases with gallbladder resection + gallbladder bed liver wedge resection， 1 cases of gallbladder resection + gallbladder bed liver wedge resection surgery and liver duodenum ligament bone of dissection， postoperative pathological diagnosis was XGC. Conclusion It is difficult to diagnose XGC preoperatively which is easy to mimic gallbladder carcinoma. Surgical treatment is the most effective option. The intraoperative frozen section examination can guide the operation plan.

Cholgecystitis， Xanthogranulomatous

R657

A

1674-9308（2015）33-0153-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.102

1 355200 福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院福鼎市醫(yī)院普通外科；2 200438上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院膽道二科