紀紅玉　王慧珍　吳暖暖

·病例報道·

中期妊娠合并穿透性胎盤1例臨床分析

紀紅玉王慧珍吳暖暖

目的 探討中期妊娠合并完全性穿透性胎盤的診治心得。方法回顧分析我院成功搶救的1例中期妊娠引產(chǎn)合并穿透性胎盤，分娩期出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，失血性休克的病例。結(jié)果 患者術(shù)后8 d痊愈出院。結(jié)論 診斷技術(shù)及臨床經(jīng)驗亟需提高及積累，補充血容量和急癥剖腹探查術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵。

穿透性胎盤；腹腔內(nèi)出血；子宮破裂

胎盤植入是少見而嚴重的妊娠并發(fā)癥，常導致產(chǎn)時、產(chǎn)后出血、子宮穿孔等，因難以確診，可因腹腔內(nèi)出血引起休克而危及生命。而中期妊娠合并穿透性胎盤植入導致腹腔內(nèi)出血者更屬罕見?，F(xiàn)就我院近期收治的中期妊娠合并穿透性胎盤植入1例報道如下。

1　病例摘要

患者女，31歲，農(nóng)民，約2年前足月妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)，現(xiàn)停經(jīng)24周，彩超示胎兒足內(nèi)翻，要求引產(chǎn)，于8月8日上午入院。自述為政策內(nèi)妊娠，4 d前在某省級醫(yī)院行彩超檢查，提示“中期妊娠，單活胎，胎盤位于子宮底部，胎兒足內(nèi)翻”。擬引產(chǎn)而入院。入院時查體：T 36.5℃，P 76次/min，R 22次/min，BP 120/80 mm Hg。青年女性，一般情況好，宮體如孕6個月大，無宮縮。入院診斷：（1）中期妊娠引產(chǎn)；（2）胎兒畸形；（3）剖宮產(chǎn)史。

2　病程進展及治療過程

入院后完善輔助檢查，血常規(guī)、肝、腎功、血凝常規(guī)、心電圖、感染五項等均未見異常。于入院當天下午16：00給予乳酸伊莎吖啶100 mg，羊膜腔內(nèi)注射。手術(shù)順利，患者無特殊不適。于8月10日凌晨00：40自然破膜，有澄清羊水流出，腹痛不劇烈，無陰道流血，隨后出現(xiàn)頭暈不適，并暈厥1次，面色青黃，測血壓80/50 mm Hg，遂緊急開通2條靜脈通道補液，并心電監(jiān)護監(jiān)測血壓，5 min后無明顯好轉(zhuǎn)，血壓持續(xù)下降，最低達60/33 mm Hg，考慮可能有羊水栓塞可能，給予地塞米松10 mg靜脈推注，罌粟堿30 mg靜脈緩慢推注，約40 min后血壓70/40 mm Hg，一般情況好轉(zhuǎn)，頭暈減輕，并出現(xiàn)規(guī)律宮縮，無陰道流血。查體見宮口未開。繼續(xù)給予補液等治療，監(jiān)測血壓，病情平穩(wěn)，血壓90/60 mm Hg。宮縮漸強，于8月10日上午9：50娩出胎兒，陰道流血量少，手壓宮底部見胎盤未剝離。給予肌肉注射縮宮素10 U，至下午14：15時胎盤仍未剝離，患者再次出現(xiàn)心率加快，頭暈惡心，胸悶憋氣等癥狀。查體：P 140次/分，BP 80/50 mm Hg，意識淡漠，面色蒼白，四肢濕冷。胎盤未剝離，陰道流血極少?？紤]為低血容量性休克，繼續(xù)給予輸液支持治療，緊急備血，床旁心電圖未見異常。急查血常規(guī)示血紅蛋白67 g/L，較入院時128 g/L明顯降低。床旁彩超提示“腹腔內(nèi)中量積液”，行腹腔穿刺抽出不凝血5 ml，考慮診斷為“子宮破裂，腹腔內(nèi)出血，中孕引產(chǎn)，瘢痕子宮，失血性休克”，決定輸液抗休克的同時急癥手術(shù)。于8月10日下午15：00開始手術(shù)。術(shù)中見：宮體如孕14周大，質(zhì)軟，形狀不規(guī)則，右側(cè)宮角部突出一包塊約8 cm×6 cm×5 cm，質(zhì)軟，紫藍色，表面有血管充盈怒張，并見一破潰口直徑約1 cm，有活動性出血，子宮下段瘢痕無破裂。雙側(cè)附件未見異常。行右側(cè)子宮角部楔形切除術(shù)，同時給予輸液、輸血、抗炎、抗休克等治療。術(shù)后剖視標本：胎盤附著于右側(cè)子宮角部，完全植入并穿透子宮壁。手術(shù)順利，術(shù)后給予對癥支持治療，8 d拆線出院。術(shù)后病理：子宮植入性胎盤Ⅲ度，絨毛穿入子宮壁全層，局部穿透漿膜層，臍帶間質(zhì)水腫。出院診斷：中期妊娠引產(chǎn)合并完全性穿透性胎盤植入，子宮破裂，腹腔內(nèi)出血，失血性休克，胎兒畸形，瘢痕子宮，失血性貧血。

3　分析討論

胎盤絨毛植入是因為子宮蛻膜發(fā)育不良，為了獲取血供，胎盤絨毛組織從底蛻膜發(fā)育不全處深入子宮肌層，當絨毛穿透子宮肌壁直達漿膜，甚至侵及臨近器官［1］，即為穿透性胎盤（placenta percreta）。近年來報道［2］胎盤植入發(fā)生率為9.9/萬。而穿透性胎盤植入發(fā)生罕見，其發(fā)生率未見相關(guān)文獻報道?；仡櫹嚓P(guān)文獻［3］，胎盤植入的誘發(fā)因素如下：（1）刮宮史或剖宮產(chǎn)史，可造成子宮內(nèi)膜損傷或炎癥，導致妊娠后蛻膜發(fā)育不全；（2）胎盤附著部位異常，如胎盤附著于子宮下段、宮角部或?qū)m頸部，因該部位子宮內(nèi)膜很薄，有利于絨毛侵入宮壁肌層。本文中，該患者有剖宮產(chǎn)史，但并非兇險性前置胎盤，胎盤附著于右側(cè)子宮角部，完全植入并穿透子宮壁，導致表面充盈怒張的血管破裂，進而導致腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。

目前國內(nèi)外對胎盤植入的診斷無統(tǒng)一的標準，主要診斷方法有：（1）臨床診斷：主要依據(jù)產(chǎn)時或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離，徒手剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮壁相連，不能分離；（2）影像學檢查：彩色超聲多普勒影像特征為胎盤后間隙消失，胎盤中血竇豐富，血流湍急且累及子宮肌層，胎盤種植區(qū)的血管直接位于胎盤之下，胎盤懸浮于擴張的血管之上，部分區(qū)域子宮肌層缺失，甚至完全中斷［4］。MRI也開始應(yīng)用于臨床，但尚未普及。（3）病理診斷：術(shù)后可確診。值得關(guān)注的是，該患者產(chǎn)前曾在某省級醫(yī)院檢查，多次彩超均未診斷出胎盤植入。這也是導致患者初期誤診的主要原因。

穿透性胎盤植入可致自發(fā)性子宮破裂［5］，發(fā)生時病情非常兇險，患者可出現(xiàn)腹痛等局部癥狀。但因無先兆子宮破裂的癥狀，故該患者入院初期并無特殊癥狀，根據(jù)后期回顧，在自然破膜前該患者已有腹腔內(nèi)出血，但破口不大，未影響宮縮及正常分娩過程。因有不規(guī)律宮縮，局部癥狀被掩蓋，自然破膜后出現(xiàn)低血容量性休克，被誤診為羊水栓塞，但值班醫(yī)師及時給予輸液支持治療，為搶救患者，為明確診斷爭取到了時間。在產(chǎn)后長時間胎盤不下的情況下，醫(yī)師也沒有盲目地強行人工剝離胎盤，而是積極改善患者一般狀況，最終靠彩超的輔助，并行腹腔穿刺而確診，在危急時刻選擇剖腹探查術(shù)，挽救了患者生命。

4　小結(jié)

該病例為臨床罕見的兇險急癥病例之一，對于此類患者，在臨床初期診斷上目前還有一定的困難。但是在治療過程中，對癥支持治療的同時尋找病因非常重要。在病因不明的情況下補充血容量支持治療，同時積極尋找病因，在明確有腹腔內(nèi)出血后決定急癥剖腹探查術(shù)是該患者搶救成功的關(guān)鍵。

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Clinical Analysis of 1 Cases of Mid Pregnancy With Penetrating Placenta

JI Hongyu WANG Huizhen WU Nuannuan， Jiaozhou Central Hospital，Qingdao 266300， China

Objective To investigate the methods of diagnosis and therapy of placenta percreta of the second trimester of pregnancy. Methods To retrospective analysis 1 case of placenta percreta of the second trimester of pregnancy we rescued successfully， who with intraabdominal hemorrhage and hemorrhagic shock in the period of parturition. Results The patient recovered from the operation 8 days later. Conclusion Diagnostic technique and clinic experience need to be elevated and accumulated. Supply blood volume as well as emergency exploratory laparotomy is the key point of salvage successfully.

Placenta percreta， Intraabdominal hemorrhage， Metrorrhexis

R714

A

1674-9308（2015）33-0157-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.105

266300 山東省青島市膠州中心醫(yī)院婦科