經(jīng)陰道子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療子宮切口憩室18例臨床分析

周靜 陳萍

經(jīng)陰道子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療子宮切口憩室18例臨床分析

周靜 陳萍

目的 探討經(jīng)陰道子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的臨床價值。方法 對18例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 平均手術(shù)時間(42±3)min, 術(shù)中平均出血量(30±15)ml, 平均住院時間(5±2)d, 術(shù)后隨訪6～12個月, 術(shù)后平均正常月經(jīng)來潮時間(27±4)d, 其中15例治愈, 治愈率為83%, 1例患者于術(shù)后9個月復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為6%；2例患者病情好轉(zhuǎn), 好轉(zhuǎn)率為11%, 1例患者術(shù)后癥狀無改善, 無效率為6%, 經(jīng)陰道子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療子宮切口憩室的手術(shù)總有效率94%。平均住院費(fèi)用7000元左右, 社會效益顯著。結(jié)論 經(jīng)陰道子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室保留了患者的生育功能, 符合微創(chuàng)理念, 又是安全、價廉、手術(shù)要求較低的術(shù)式, 值得臨床推廣。

經(jīng)陰道子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)；子宮切口憩室

近年隨著剖宮產(chǎn)率的不斷攀升, 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。子宮切口憩室主要以經(jīng)期延長或子宮不規(guī)則出血為癥狀, 若合并憩室妊娠有妊娠部位破裂、大出血, 導(dǎo)致患者休克、死亡的可能。關(guān)于子宮切口憩室目前還沒有統(tǒng)一的治療措施及指南。本文對本院2012年12月～2014年9月剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的18例病例資料進(jìn)行回顧性分析, 探討經(jīng)陰道子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月～2014年9月在本院住院行經(jīng)陰道子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療子宮切口憩室的18例患者,年齡22～43歲, 平均年齡(31.2±3.5)歲, 均無高血壓、糖尿病等疾病。

1.2 臨床表現(xiàn) 18例患者平素月經(jīng)周期及經(jīng)期均正常。在剖宮產(chǎn)術(shù)后雖然月經(jīng)周期正常, 但其中14例患者出現(xiàn)經(jīng)期延長, 最長達(dá)13 d。4例患者因不規(guī)則陰道流血而就診。

1.3 診斷 患者排空膀胱后行陰式超聲檢查, 提示子宮下段峽部瘢痕處可見不規(guī)則液性暗區(qū), 最大直徑為10～25 mm,平均直徑(13±3)mm, 與宮腔相通, 該處子宮肌層菲薄, 最薄處為2～6 mm?；?qū)m腔鏡下見子宮峽部前壁切口瘢痕處凹陷形成憩室, 內(nèi)可見暗紅色黏液滯留。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、陰道超聲或?qū)m腔鏡檢查結(jié)果, 術(shù)前診斷為子宮切口憩室［1］。

1.4 手術(shù)方法 患者采取膀胱截石位, 常規(guī)碘伏消毒鋪巾。放置陰道拉鉤暴露宮頸, 在宮頸兩側(cè)緣結(jié)締組織內(nèi)注射垂體后葉素1支(5U), 金屬導(dǎo)尿管探查膀胱最低處, 在其稍下方將陰道前壁黏膜切開, 鈍性加銳性分離膀胱宮頸間的疏松組織,上推膀胱, 向下方牽拉宮頸, 于子宮峽部水平可觸及明顯凹陷或伴囊性感, 同時結(jié)合探針探查宮腔, 在探針指引下切開憩室, 可見到暗紅色黏液流出, 并切除憩室周圍瘢痕組織,用1號薇喬線連續(xù)縫合子宮切口, 并間斷加固, 手指及探針再次探查子宮峽部有無薄弱處, 可吸收線連續(xù)縫合陰道前壁切口, 碘伏紗布填塞陰道, 術(shù)后留置導(dǎo)尿, 常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后24 h取出陰道紗布并拔除尿管。出院后患者定期門診隨訪。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［1］①治愈：患者經(jīng)期縮短至1周之內(nèi),無異常子宮出血, 復(fù)查B超子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處液性暗區(qū)消失；②好轉(zhuǎn)：患者經(jīng)期仍超過7 d, 但較前縮短2 d以上,復(fù)查B超子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處液性暗區(qū)較前消失或縮??；③無效：患者經(jīng)期縮短少于2 d或仍有陰道不規(guī)則出血, 復(fù)查B超子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處液性暗區(qū)范圍無明顯變化；④復(fù)發(fā)：術(shù)后3個月癥狀治愈或好轉(zhuǎn), 但之后再次出現(xiàn)經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血, B超提示子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處液性暗區(qū)仍存在, 以治愈或好轉(zhuǎn)判定為總有效。

2 結(jié)果

18例患者手術(shù)順利, 術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生, 均未輸血?；颊呤中g(shù)時間30～105 min, 平均手術(shù)時間(42±16)min, 術(shù)中出血量15～55 ml, 平均出血量(30±15)ml, 住院時間3～10 d,平均住院時間(5±2)d, 平均住院費(fèi)用7000元左右。術(shù)后隨訪6～12個月, 術(shù)后追蹤患者月經(jīng)恢復(fù)情況, 并于術(shù)后3個月復(fù)查B超了解憩室及切口恢復(fù)情況。術(shù)后正常月經(jīng)來潮時間平均為(27±4)d, 其中15例治愈, 治愈率為83%, 1例患者于術(shù)后9個月時再次出現(xiàn)經(jīng)期延長, 復(fù)發(fā)率為6%；2例患者病情好轉(zhuǎn), 好轉(zhuǎn)率為11%, 1例患者術(shù)后癥狀無改善, 無效率為6%, 經(jīng)陰道瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療子宮切口憩室的手術(shù)總有效率94%。術(shù)后患者均未出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血。

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室是子宮的黏膜向壁層外突出, 出現(xiàn)局部擴(kuò)張或囊狀的突起［2］。Wang等［3］應(yīng)用經(jīng)陰道超聲測量子宮下段統(tǒng)計剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷的發(fā)生率為6.9%。但并不是所有剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者均會發(fā)生剖宮產(chǎn)子宮切口憩室, Bij de Vaate等［4］歸納子宮剖宮產(chǎn)切口憩室的病因和影響因素主要為子宮下段切口位置的選擇、縫合技術(shù)、切口局部愈合的情況和其他多方面因素。子宮切口憩室可出現(xiàn)經(jīng)期延長和陰道不規(guī)則出血, 若囊胚著床于該處即發(fā)生了剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠, 甚至有發(fā)生瘢痕處妊娠破裂及大出血而危及生命的可能［5］。關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的診斷, 付鳳仙等［6］認(rèn)為最簡單、經(jīng)濟(jì)的檢查方法是經(jīng)陰道超聲檢查, 若同時聯(lián)合宮腔鏡檢查能夠更加清晰準(zhǔn)確地探查和測量出剖宮產(chǎn)子宮切口憩室局部創(chuàng)面的情況及殘存肌層的厚度, 有助于進(jìn)一步確定治療方案。本院通過經(jīng)陰道超聲了解剖宮產(chǎn)術(shù)后患者子宮下段峽部瘢痕處是否存在液性暗區(qū), 或?qū)m腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮峽部前壁切口瘢痕處形成凹陷, 并結(jié)合臨床表現(xiàn)來做出子宮切口憩室的診斷, 經(jīng)陰道子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)無需考慮該處肌層厚度。由于藥物治療僅對部分患者有效, 且存在停藥后復(fù)發(fā)的特點(diǎn), 故目前多數(shù)報道, 均以宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療為主。經(jīng)宮腔鏡下切開憩室下緣及周圍組織, 達(dá)到引流憩室內(nèi)積血而緩解癥狀的目的。研究認(rèn)為在宮腔鏡下施術(shù)需選擇子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處殘存肌層的厚度至少為2～3 mm的患者, 否則有子宮穿孔和(或)膀胱損傷的可能［7］。且該法僅能對癥治療, 因?yàn)樵趯m腔鏡下無法直接縫合, 不能真正修補(bǔ)子宮切口憩室, 雖去除了憩室, 但卻擴(kuò)大了薄弱處面積, 故有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)甚至癥狀加重、增加剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠、胎盤植入等的可能性。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)雖然可以彌補(bǔ)宮腔鏡無法縫合的缺點(diǎn), 但腹腔鏡需要昂貴器材, 對腹腔鏡器械和臨床醫(yī)生的技術(shù)要求較高, 術(shù)后仍有切口愈合欠佳, 憩室再次形成可能, 且醫(yī)療費(fèi)用也較昂貴［7］, 很難在臨床廣泛推廣。

近年來陰式手術(shù)重新得到重視。陰式手術(shù)利用陰道這一自然腔道進(jìn)行手術(shù), 是婦科手術(shù)史非常悠久的一種手術(shù)方式。另外經(jīng)陰式手術(shù)也不需要特殊昂貴的手術(shù)器械, 符合微創(chuàng)原則, 術(shù)后恢復(fù)快, 利于推廣?；仡櫺苑治霰驹航?jīng)陰道子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)的18例子宮切口憩室患者, 均無手術(shù)并發(fā)癥, 不僅具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少, 手術(shù)后疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、住院時間短、腹部無瘢痕、醫(yī)療費(fèi)用低, 治療效果好的優(yōu)點(diǎn), 而且可一次性完全清除病灶, 保留了患者生育功能,尤其適用于有生育要求的患者。統(tǒng)計手術(shù)總有效率為94%,平均住院時間5 d, 平均住院費(fèi)用7000元左右, 社會效益顯著。但同時也發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰式手術(shù)視野有限, 尤其子宮下段與膀胱或腹膜粘連緊密患者, 宮頸膀胱間隙分離困難, 或因子宮下段位置高, 造成手術(shù)縫合困難。所以開展手術(shù)初期需要選擇合適的病例, 并不斷提高陰式手術(shù)操作的熟練程度。

綜上所述, 經(jīng)陰道子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)是一種符合微創(chuàng)理念,又是安全、價廉、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、手術(shù)要求較低的術(shù)式,而且保留了患者的生育能力, 是處理子宮瘢痕憩室的安全有效方法, 尤其適于有生育要求的患者, 值得臨床推廣。

［1］ 陳玉清, 常亞杰, 姚書忠.陰式手術(shù)在子宮切口瘢痕憩室治療中的應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志, 2012, 47(8):626-628.

［2］ 陳忠年.實(shí)用外科病理學(xué).上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1997: 351.

［3］ Wang CB, Chiu WW, Lee CY, et al.Cesarean scar defect:correlation between cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position.Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 34(1):85-89.

［4］ Bij de Vaate AJ, van der Voet LF, Naji O, et al.Prevalence, potential risk factors fot development and symptoms related to the presence of uterine niches following cesarean section:systematic review.Ultrasound Obstet Gynecol, 2014, 43(4):372-382.

［5］ 任曉紅.子宮憩室妊娠漏吸5例.中國綜合臨床, 2007, 23(4): 322.

［6］ 付鳳仙, 段華, 張素云.剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的研究進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(10):954-959.

［7］ 蔣學(xué)英, 曹霞, 何國照.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室21例分析.中國臨床醫(yī)學(xué), 2011, 18(6):865-866.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.051

2015-04-09］

河南省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究計劃資助項(xiàng)目

450000 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

王麗娜