于展 崔志鈞

9例維持性血液透析患者內(nèi)瘺阻塞原因分析及護(hù)理要點(diǎn)

于展 崔志鈞

目的 分析維持性血液透析患者內(nèi)瘺阻塞原因分析及護(hù)理要點(diǎn)。方法 回顧性分析9例維持性血液透析內(nèi)瘺阻塞患者的臨床資料。結(jié)果 內(nèi)瘺阻塞后再次手術(shù)見吻合口血栓6例, 內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓4例, 在內(nèi)瘺阻塞的誘因中, 內(nèi)瘺閉塞前出現(xiàn)冠心病快速心房顫動(dòng)發(fā)作2例, 1例長期低血壓。結(jié)論 吻合口血栓是內(nèi)瘺阻塞的主要原因。保持內(nèi)瘺通暢和長期使用對維持性血液透析患者至關(guān)重要,臨床上應(yīng)重視宣教并加強(qiáng)內(nèi)瘺使用前后的觀察與護(hù)理, 自我防范中肢體受擠壓非常重要。

動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺；阻塞原因；護(hù)理

動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析最常用的一種血管通路, 它具有感染發(fā)生率低、使用時(shí)間長、活動(dòng)方便、穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)。良好的動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺對維持正常的血液透析有重要意義, 對規(guī)律性血液透析患者, 血流量充分是保證透析充分性的重要條件。倘若由于種種原因引起動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺堵塞, 將直接影響患者透析效率和生存質(zhì)量。本文通過對一組內(nèi)瘺阻塞的經(jīng)過及手術(shù)分析內(nèi)瘺阻塞的原因, 探討預(yù)防內(nèi)瘺阻塞的護(hù)理要點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

對照組的VEGF含量為(465.48±30.19)%，雷公藤內(nèi)脂醇濃度為10、20、40 nmol/L的細(xì)胞培養(yǎng)上清中VEGF含量分別為(415.24±22.73)%、(323.57±28.26)%、(251.67±32.61)%，與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2005～2010年68例維持性血透患者中9例內(nèi)瘺阻塞及再次手術(shù)的病例。其中男6例, 女3例,年齡34～66歲, 平均年齡52.2歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎5例, 高血壓腎病4例。

3.1 由于成人脊柱側(cè)凸存在退變、腰腿神經(jīng)痛、側(cè)凸相對僵硬等，尤其伴有其他系統(tǒng)性疾病患者，如心血管疾病、糖尿病、營養(yǎng)不良以及骨質(zhì)疏松等都會(huì)加重手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)前的充分準(zhǔn)備和手術(shù)評估尤為重要。

1.2 血液凈化方法 采用Fresesius與Nipro血透機(jī), 透析9.0～13.5 h/周, 血流量200～280 ml/min, 透析液流量500 ml/min。內(nèi)瘺穿刺選擇繩梯樣、紐扣樣兩種方法。動(dòng)脈穿刺向吻合口方向, 靜脈穿刺為向心方向。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)離吻合口＞2 cm, 采用日本產(chǎn)Nipro一次性動(dòng)靜脈穿刺針。結(jié)束時(shí)均采用消毒小紙球壓迫針孔。

2 結(jié)果

超臨界CO2絡(luò)合萃取法靈敏度和準(zhǔn)確性高、選擇性好、無溶劑二次污染，重復(fù)性好，有效成分損失少，但其不易選出合適的配合劑，儀器設(shè)備價(jià)格較高。

3 討論

3.1 內(nèi)瘺阻塞的原因 文獻(xiàn)報(bào)道血栓形成、血流量不足、動(dòng)脈瘤等是內(nèi)瘺主要并發(fā)癥［1］。血栓形成與血管瘤是影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用及閉塞的主要原因。本組病例阻塞原因分析與文獻(xiàn)報(bào)告相仿, 發(fā)現(xiàn)吻合口血栓是內(nèi)瘺阻塞的主要原因。9例中有6例吻合存在血栓, 占本組阻塞病例的66.7%, 與相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)70%內(nèi)瘺阻塞發(fā)生于距吻合部5 cm內(nèi)血管的百分?jǐn)?shù)略低, 可能與本組病例較少有關(guān)。其次, 王方霞［2］提出反復(fù)穿刺靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫不當(dāng), 內(nèi)瘺形成后, 高壓動(dòng)脈血流刺激損傷靜脈內(nèi)皮, 引起靜脈內(nèi)膜肥厚、纖維化而導(dǎo)致血管阻塞。這些綜合原因不可忽視, 如本組內(nèi)瘺使用3年以上阻塞者占66.7%。

對照組29例患者中達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)者15例，有效8例，余者6例無效，對照組臨床總有效率為79.31%；觀察組29例患者中達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)者16例，有效11例，無效2例，觀察組臨床總有效率為93.10%；觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3.3.1 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教, 重視院外管理 經(jīng)常宣傳教育患者,認(rèn)識自我保護(hù)內(nèi)瘺的重要性及自我防范。護(hù)理人員要經(jīng)常囑咐患者在家休息或工作時(shí), 一定防止內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、負(fù)重、感染、輸液、測血壓等, 指導(dǎo)患者自己檢測瘺管有無振顫和血管雜音。注意內(nèi)瘺側(cè)衣袖不可過緊, 洗澡時(shí)勿搓內(nèi)瘺側(cè)肢體。本組有44.4%的患者內(nèi)瘺阻塞前有肢體擠壓史, 提示自我防范中肢體受擠壓非常重要。

內(nèi)瘺使用時(shí)間10～11年2例, 4～7年2例, 3年2例, 使用1年、1個(gè)月、1 d各1例。使用3年以上阻塞者占66.7%。阻塞后再次手術(shù)見吻合口血栓6例, 內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓4例,在內(nèi)瘺阻塞的誘因中, 內(nèi)瘺閉塞前出現(xiàn)冠心病快速心房顫動(dòng)發(fā)作2例。1例長期低血壓。臨床表現(xiàn)：低血壓, 血流量不足各3例, 手臂水腫1例, 手術(shù)后再通7例。改對側(cè)前臂中心做內(nèi)瘺2例。見表1。

3.3 預(yù)防內(nèi)瘺阻塞的護(hù)理要點(diǎn) 保持內(nèi)瘺通暢和長期使用對維持性血液透析患者至關(guān)重要, 臨床上應(yīng)重視宣教并加強(qiáng)內(nèi)瘺使用前后的觀察與護(hù)理。

3.2 內(nèi)瘺肢體受壓是血栓形成的重要原因 作者認(rèn)為反復(fù)內(nèi)膜損傷、小球壓迫止血不當(dāng)對血栓形成很重要。本組病例內(nèi)瘺側(cè)肢體受擠壓非常明確, 受壓后血管內(nèi)膜損傷, 吻合口血流量減低是不可忽視的原因, 而冠心病快速心房顫動(dòng), 長期低血壓是內(nèi)瘺閉塞常見誘因。

3.3.2 選用合理的穿刺方法, 減少血管內(nèi)膜損傷 穿刺方法可直接影響到內(nèi)瘺的使用壽命。穿刺前檢查評估內(nèi)瘺側(cè)血管有無感染、紅腫、硬結(jié)、動(dòng)脈瘤；有無震顫及血管雜音,選擇合適的穿刺點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道［3］兩種方法：繩梯法和紐扣法。作者體會(huì)前者較適用, 可減少內(nèi)膜損害, 減少動(dòng)脈瘤的發(fā)生。關(guān)于動(dòng)脈血管穿刺多數(shù)采用逆血流方向, 而近年來有作者提出順血流方向可避免和推遲動(dòng)脈瘤的發(fā)生, 值得重視。

3.3.3 按壓方法也是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié) 術(shù)后按壓不當(dāng),過輕或過重, 都會(huì)造成皮下血腫。嚴(yán)重血腫可導(dǎo)致血管硬化、周圍組織纖維化及血栓形成等, 造成內(nèi)瘺的閉塞。拔針時(shí),壓力要適當(dāng), 以既能止血又能感到血管震顫為好［4］。

3.3.4 透析中嚴(yán)密觀察血壓和心臟情況 透析患者長時(shí)間低血壓, 經(jīng)常出現(xiàn)快速心律失常、心力衰竭也可引起內(nèi)瘺阻塞。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)調(diào)整患者脫水量或適當(dāng)補(bǔ)液, 并對心律失常與心力衰竭有針對性處理。

總之, 吻合口血栓是內(nèi)瘺阻塞的主要原因。保持內(nèi)瘺通暢和長期使用對維持性血液透析患者至關(guān)重要, 臨床上應(yīng)重視宣教并加強(qiáng)內(nèi)瘺使用前后的觀察與護(hù)理, 自我防范中肢體受擠壓非常重要。

［1］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)出版社, 1992:68.

［2］ 王方霞.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的原因及護(hù)理.中國血液凈化, 2004, 3(4):227.

［3］ 葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實(shí)踐.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社, 2001:296.

［4］ 關(guān)廣聚, 時(shí)一民.臨床血液凈化學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:7.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.159

2015-04-28］

116033 大連市甘井子區(qū)人民醫(yī)院(于展)；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(崔志鈞)