趙英杰
2例頸椎手術(shù)后脊髓損傷加重的早期觀察和護(hù)理
趙英杰
本文分析了2例頸椎前后路手術(shù)后并發(fā)脊髓損傷加重的原因, 總結(jié)了術(shù)前正確評(píng)估、術(shù)后早期觀察和護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理重點(diǎn)包括正確的術(shù)前評(píng)估、早期觀察、保持患者頸部穩(wěn)定性、正確的給藥護(hù)理、加強(qiáng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理, 術(shù)后正確康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)后24 h內(nèi)加強(qiáng)巡視, 嚴(yán)密觀察患者病情變化, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取有效措施。通過(guò)醫(yī)護(hù)密切配合, 2例患者均康復(fù)出院。
脊髓損傷;護(hù)理;脊髓損傷加重
頸椎術(shù)后早期脊髓損傷加重是指頸椎手術(shù)后患者出現(xiàn)1個(gè)或1個(gè)以上肢體感覺(jué)消失或運(yùn)動(dòng)功能喪失, 伴有或不伴有呼吸困難或窒息。癥狀較術(shù)前明顯加重、并急需處理者。發(fā)病率雖然低, 但后果嚴(yán)重。椎前路減壓、植骨伴內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎病的經(jīng)典手術(shù), 但手術(shù)難度大, 并發(fā)癥發(fā)生率較高,脊髓損傷加重發(fā)生率為1.21%, 頸椎后路手術(shù)多節(jié)段脊髓獲得徹底減壓后血流迅速再灌注也可導(dǎo)致脊髓損傷[1-4]。2011年6月~2015年1月, 本院共實(shí)施218例頸椎手術(shù), 術(shù)后2例發(fā)生了脊髓損傷加重, 現(xiàn)將有關(guān)原因分析及其護(hù)理報(bào)告如下。
2011年6月~2015年1月本院共實(shí)施218例頸椎前后路手術(shù), 其中頸椎前路108例, 后路110例, 術(shù)后各發(fā)生1例脊髓損傷加重。前路術(shù)后脊髓損傷加重患者男48歲, 為頸椎間盤(pán)突出癥術(shù)后, 發(fā)生時(shí)間為術(shù)后5 h。后路術(shù)后脊髓損傷加重患者女63歲, 為脊髓型頸椎病術(shù)后, 脊髓損傷加重發(fā)生時(shí)間為術(shù)后16 h。2例患者均發(fā)現(xiàn)及時(shí)未發(fā)生嚴(yán)重后果,康復(fù)出院。
2.1 術(shù)前評(píng)估 研究表明[5]高血壓、糖尿病的患者術(shù)后發(fā)生脊髓損傷加重的幾率高, 臨床觀察發(fā)現(xiàn), 有呼吸系統(tǒng)疾病及有吸煙史者容易導(dǎo)致脊髓損傷加重, 所以應(yīng)對(duì)所有擬行頸椎手術(shù)的患者進(jìn)行正確術(shù)前評(píng)估。有糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病及吸煙史者予以重點(diǎn)關(guān)注, 術(shù)后定時(shí)巡視, 仔細(xì)觀察, 盡早干預(yù)。本組高血壓患者1例, 糖尿病患者1例。監(jiān)測(cè)血壓、空腹及三餐后監(jiān)測(cè)血糖2次/d, 遵醫(yī)囑降糖降壓治療使其達(dá)到目標(biāo)值。術(shù)后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血糖。
2.2 早期觀察 頸椎前路手術(shù)并發(fā)脊髓損傷加重與下列因素有關(guān):器械使用不當(dāng);減壓后再灌注損傷;頸椎管重度狹窄, 強(qiáng)行分離時(shí)損傷脊髓;手術(shù)止血不徹底, 血腫壓迫脊髓[6]。頸椎后路多節(jié)段脊髓獲得徹底減壓、血流迅速再灌注、脊髓內(nèi)壓升高也會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷, 術(shù)前由責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)師共同評(píng)估患者四肢的感覺(jué)、活動(dòng)、肌力及痛、溫、觸位置覺(jué)等情況, 以便與術(shù)后對(duì)比觀察。術(shù)后持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)24 h。嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)及四肢活動(dòng)、感覺(jué)情況。①術(shù)后24 h一級(jí)護(hù)理, 每1小時(shí)巡視并監(jiān)測(cè)、評(píng)估、記錄患者呼吸和四肢感覺(jué)、活動(dòng)情況, 指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)手指和足趾, 動(dòng)態(tài)觀察四肢及軀體感覺(jué)和活動(dòng)、肌力的情況, 并與術(shù)前進(jìn)行比較, 耐心傾聽(tīng)患者主訴, 密切觀察切口滲血情況,出血較多及時(shí)換藥。②保持切口引流管通暢, 檢查引流管有無(wú)打折、壓迫、血凝塊堵塞情況, 監(jiān)測(cè)引流液顏色、性質(zhì)和量的變化, 每日更換負(fù)壓引流袋。③檢查患者有無(wú)吞咽閑難、大小便失禁、肢體感覺(jué)活動(dòng)障礙等神經(jīng)功能異常癥狀。如發(fā)現(xiàn)患者感覺(jué)異常、四肢運(yùn)動(dòng)功能減退, 立刻報(bào)告醫(yī)生, 迅速采取相應(yīng)措施。本組1例患者術(shù)后5 h雙下肢自覺(jué)麻木加重,感覺(jué)障礙平面較術(shù)前上移, 雙下肢肌力為0級(jí)。1例患者術(shù)后16 h自訴四肢麻木、口唇發(fā)紺、呼吸費(fèi)力, 且逐漸加重;第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)頸椎術(shù)后脊髓損傷加重的癥狀后, 立即安撫患者,通知醫(yī)生, 加大吸氧流量, 頸部圍領(lǐng)固定, 查看切口引流管是否通暢, 通知手術(shù)室接患者, 做術(shù)前準(zhǔn)備。醫(yī)生立即去手術(shù)室, 在全身麻醉下行原路頸前路或后路探查術(shù), 發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)血腫是由于出血形成凝血塊壓迫脊髓所致, 給予徹底清除、止血, 回病房后采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法, 并給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)常規(guī)治療, 術(shù)后患者癥狀即刻緩解, 四肢感覺(jué)恢復(fù),肌力恢復(fù)。
2.3 保持患者頸部穩(wěn)定性 頸椎術(shù)后患者的正確搬運(yùn)很重要, 頸椎術(shù)后患者搬運(yùn)不當(dāng)可造成二次損傷, 患者回病房后去枕平臥, 頸部圍領(lǐng)制動(dòng)。6 h后可半臥位, 二次術(shù)后24 h內(nèi)盡量不要搬動(dòng)患者頭頸部, 給患者變換體位時(shí), 一人固定頸部, 其余兩人分別站患者兩側(cè), 保持軸線滾動(dòng), 防止頸部錯(cuò)位對(duì)脊髓造成損傷而加重病情。外出檢查前, 戴好圍領(lǐng)固定, 途中盡量減小震動(dòng)以免造成脊髓損傷加重。本組2例患者未造成脊髓再損傷并發(fā)癥。
2.4 給藥護(hù)理 術(shù)后發(fā)現(xiàn)脊髓損傷加重后, 為獲得最佳療效需早期使用甲強(qiáng)龍沖擊治療[7]。給藥時(shí)應(yīng)正確計(jì)算甲強(qiáng)龍劑量;用輸液泵準(zhǔn)確控制輸液速度, 維持23 h;并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、血壓, 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降糖降壓藥物, 注意觀察用藥效果及患者四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況。本組2例患者均接受沖擊療法, 無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥。
2.5 心理護(hù)理 頸椎手術(shù)患者常常由于發(fā)生肢體功能障礙,喪失生活工作能力造成心理和生活上的沉重負(fù)擔(dān), 患者常表現(xiàn)出焦慮、恐懼或憤怒等心理反應(yīng)。因此要與患者多溝通,注意觀察患者心理反應(yīng), 給予患者心理支持和心理疏導(dǎo), 必要時(shí)給予心理干預(yù), 應(yīng)耐心、正確的引導(dǎo)患者。把手術(shù)的相關(guān)事項(xiàng)詳細(xì)的交代清楚, 使患者能夠以積極的態(tài)度接受手術(shù),對(duì)手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練有一定的心理準(zhǔn)備, 對(duì)于出現(xiàn)了脊髓損傷加重的患者更應(yīng)安慰和鼓勵(lì),使其對(duì)于病情變化能夠充分理解并積極配合治療, 同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬及朋友多關(guān)心照顧患者。
2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 本組2例患者失去了獨(dú)立生活的能力, 應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:①預(yù)防壓瘡, 定時(shí)按摩受壓部位。②加強(qiáng)晨晚間護(hù)理, 會(huì)陰護(hù)理2次/d。③準(zhǔn)確評(píng)估患者雙下肢功能恢復(fù)情況。④鼓勵(lì)患者做力所能及的事, 使患者出院后能適應(yīng)家庭和社會(huì)生活。
2.7 康復(fù)訓(xùn)練 脊髓損傷加重后, 患者肌力減退, 容易發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬或足下垂等畸形, 需盡早康復(fù)訓(xùn)練, 麻醉清醒后即可開(kāi)始, 早期以被動(dòng)活動(dòng)為主, 進(jìn)行肌肉按摩,促進(jìn)血液循環(huán), 下肢使用連續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)器, 2次/d, 30 min/次?;颊呒×謴?fù)到Ⅲ級(jí)以上后, 可采用引導(dǎo)式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練??捎脝♀徎蚶瓘椈慑憻捝现托乇臣∪? 腰背肌鍛煉可采用五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、四點(diǎn)支撐法、背伸法等,教會(huì)患者具體的訓(xùn)練方法, 確定康復(fù)意向, 采用節(jié)律性動(dòng)作。總之, 應(yīng)遵循的原則是:長(zhǎng)期循序漸進(jìn), 主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合, 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和幅度由小到大、活動(dòng)強(qiáng)度由弱到強(qiáng)[8]。本組2例患者通過(guò)及時(shí)治療護(hù)理均痊愈, 佩帶支具步行出院。
綜上所述, 術(shù)前做好正確評(píng)估;術(shù)后24 h內(nèi)加強(qiáng)巡視,密切觀察, 早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題, 及時(shí)采取有效應(yīng)急預(yù)案, 保持頸椎穩(wěn)定性, 準(zhǔn)確的給藥, 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理, 采取循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練, 醫(yī)護(hù)密切配合是保證患者手術(shù)成功、減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵。
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2015-04-27]
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