2014年我院中藥飲片處方調(diào)查與分析

郭海祥 劉營(yíng) 王學(xué)軍

2014年我院中藥飲片處方調(diào)查與分析

郭海祥 劉營(yíng) 王學(xué)軍

目的 利用本院信息管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì), 對(duì)本院中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)、臨床診斷、配伍禁忌、用藥劑量、味數(shù)、煎服方法、重復(fù)用藥、用藥金額以及毒性藥品的使用等情況進(jìn)行調(diào)查分析。發(fā)現(xiàn)本院2014年中藥處方的臨床使用存在的問(wèn)題為中藥飲片處方存在劑量偏大、藥味偏多、煎服方法和臨床診斷不規(guī)范等。所以必須加強(qiáng)中藥處方的管理工作, 為臨床用藥安全和合理用藥提供參考, 促進(jìn)臨床合理用藥。

中藥飲片處方；中藥使用存在的問(wèn)題；合理用藥

中藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分, 在我國(guó)擁有悠久的歷史。隨著現(xiàn)代中藥藥理的不斷研究, 其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛。然而由于人們對(duì)中藥特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不足以及使用不當(dāng)?shù)纫蛩? 導(dǎo)致不良反應(yīng)事件頻繁發(fā)生, 這使得人們對(duì)中藥的安全性日益關(guān)注。為使本院中藥飲片處方更加規(guī)范, 保障醫(yī)療安全, 現(xiàn)對(duì)本院2014年中藥飲片處方進(jìn)行分析、點(diǎn)評(píng), 以達(dá)到促進(jìn)合理用藥的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1～12月中藥飲片處方,采取每月隨機(jī)抽取1周(周末除外)的中藥處方共計(jì)7214 張。

1.2 方法 以《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范( 試行)》、《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、2010版《中華人民共和國(guó)藥典》、《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》以及中醫(yī)藥理論知識(shí)等為依據(jù), 進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。利用Excel軟件對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果

進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷不規(guī)范 調(diào)查顯示, 本院臨床診斷缺失案例1～12月分別為49、26、33、62、84、75、62、81、82、70、58、64例, 共746例, 占處方總數(shù)的10.34 %, 因本院病房實(shí)行電子處方, 其處方格式未列臨床診斷這一項(xiàng), 故調(diào)劑人員很難根據(jù)診斷判斷其用藥是否合理。建議聯(lián)系信息科更改處方格式, 完善臨床診斷, 以便調(diào)劑人員有據(jù)可循［1］。臨床診斷與用藥明顯不符：3月2例、8月1例、9月2例、10月1例、12月2例, 共8例, 占處方總數(shù)的0.11%。如臨床診斷為氣虛,用藥卻是炒麥芽200 g, 連服3劑, 殊不知炒麥芽主要用于回乳, 沒(méi)有補(bǔ)氣的作用。中醫(yī)診斷病名不規(guī)范1月3例, 共3例,占處方總數(shù)的0.04%。可見(jiàn)醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí), 要認(rèn)真細(xì)致,開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)頒發(fā)的《處方管理辦法》及《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě), 積極核對(duì),避免出現(xiàn)不合理處方。

2.2 書(shū)寫(xiě)格式不規(guī)范 調(diào)查顯示, 本院中藥飲片處方書(shū)寫(xiě)格式基本規(guī)范, 其問(wèn)題主要體現(xiàn)在病房手寫(xiě)處方上, 其中：處方前記、后記缺項(xiàng)：1月4例、2月5例、8月1例、9月1例, 共11例, 占處方總數(shù)的0.15%, 如有的處方調(diào)劑人員調(diào)配完畢處方后未簽名, 更有甚者一張病區(qū)處方未寫(xiě)床號(hào), 未寫(xiě)用法, 給調(diào)劑人員確認(rèn)發(fā)藥對(duì)象及審核用藥合理性造成了一定的困難。藥名含糊不清：1月5例、2月1例、3月1例,共7例, 占處方總數(shù)的0.10%, 書(shū)寫(xiě)不清, 極易混淆, 給調(diào)劑人員帶來(lái)很大麻煩, 同時(shí)降低了醫(yī)療工作的準(zhǔn)確性。涂改未簽名：2月2例, 共2例, 占處方總數(shù)的0.03%, 這種現(xiàn)象大大降低了中藥處方的安全性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

2.3 藥味配伍 本調(diào)查顯示本院藥味配伍基本合理, 占處方總數(shù)的97.53%；但其中有一類(lèi)“單包”現(xiàn)象比較突出, 占處方總數(shù)的2.47%, 有的處方中1～2味藥單包, 更有甚者, 處方中13味藥全部單包, 究其原因, 是患者另行需要某種配藥,而醫(yī)師圖方便順便就在當(dāng)前處方中開(kāi)具, 并注明“單包”,以備患者他用, 作者認(rèn)為這種做法是不可取的。處方是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū), 其中的每味藥都應(yīng)當(dāng)是為特定患者的臨床診斷服務(wù)的, 添加其他無(wú)關(guān)藥品, 不僅是對(duì)患者不負(fù)責(zé)任, 也是對(duì)醫(yī)師自身醫(yī)療安全的忽視。

2.4 毒性飲片 調(diào)查結(jié)果可以看出, 本院超劑量使用毒性飲片1～12月分別為10、10、7、13、18、7、16、18、10、11、5、12例, 共137例, 占所有毒性飲片處方的16.71%。本院超劑量使用的毒性飲片主要集中在有毒及有小毒的藥品上, 劇毒藥材的飲片基本很少有超量使用的情況。而出現(xiàn)問(wèn)題較多的藥材主要包括川楝子、蛇床子、全蝎、水蛭、艾葉、苦杏仁等藥物。因此類(lèi)藥材毒性很小, 引發(fā)不良反應(yīng)的幾率較低,所以臨床醫(yī)師以及調(diào)劑的藥師往往重視不夠, 超量使用屢見(jiàn)不鮮, 而且很少有雙簽字, 這就無(wú)形中加大了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 給藥劑量 調(diào)查顯示, 本院超劑量使用藥材非常普遍,占總處方的35.24%。其中, 超量在10 g以?xún)?nèi)的共769例, 占10.66%, 11～20 g的共1540例, 占23.93%, ＞21 g的47例, 占0.65%。由此可以看出, 本院超劑量主要集中在11～20 g, 重點(diǎn)藥物為葛根、北沙參、赤白芍、生熟地、瓜蔞、炒酸棗仁、元胡、當(dāng)歸、炒萊菔子、肉蓯蓉、茯苓、雞血藤等, 有的飲片甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出常用量, 如生黃芪開(kāi)到120 g, 生石膏開(kāi)到100 g等, 造成這樣的原因, 包括：①飲片質(zhì)量方面。一些再生能力較差的藥材, 產(chǎn)量大幅度提高, 但藥材質(zhì)量卻難以得到應(yīng)有的保證［2］, 因此, 一些醫(yī)師在使用這些藥品時(shí), 會(huì)有意加大劑量。②辨證論治的需要。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則, 是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種特殊的研究和處理方法。很多藥物, 不能機(jī)械的根據(jù)某一藥量, 而有些時(shí)候的超劑量用藥, 恰恰能反映中醫(yī)辨證論治的全面靈活的特點(diǎn), 自古就有“中醫(yī)不傳之秘在于量”一說(shuō)。如白芍用6～30 g有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)之效, 用量30～45 g, 利尿而不傷陰［3］；又如白術(shù), 5～15 g可以健脾止瀉, 而60～80 g卻可以益氣通便, 出現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)的作用［4］, 若完全拘泥于藥典的劑量范圍, 則很難達(dá)到治療效果。③有的醫(yī)師為了增大銷(xiāo)售量故意增大藥物劑量, 尤其是滋補(bǔ)類(lèi)藥物?，F(xiàn)在隨著對(duì)中醫(yī)藥的重視, 中藥的不良反應(yīng)日漸突出, 相關(guān)報(bào)道屢見(jiàn)不鮮, 傳統(tǒng)意義上的“中藥無(wú)毒說(shuō)”已經(jīng)相繼遠(yuǎn)去。但仍有部分醫(yī)師, 不關(guān)注現(xiàn)代藥學(xué)的發(fā)展, 依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)用藥, 導(dǎo)致了藥物的超量使用。

2.6 煎服方法 調(diào)查顯示, 本院煎法錯(cuò)誤的處方共995例,占全部處方的13.79%, 服法錯(cuò)誤的處方共17例, 占總處方的0.24%。由此可以看出, 本院煎法錯(cuò)誤率較大, 其主要體現(xiàn)在腳注上, 如處方中等含有揮發(fā)油的藥品降香、砂仁、薄荷等,久煎有效成分易分解的藥品如鉤藤等不寫(xiě)后下；礦物藥生龍骨、紫石英等, 需要久煎減毒的藥品如制附子等不寫(xiě)先煎,有的甚至寫(xiě)后下等。此類(lèi)現(xiàn)象多是由于醫(yī)師的不細(xì)心、不重視造成。殊不知腳注的不合理能夠直接影響藥物的作用, 輕則影響療效, 重則增加藥物的毒性。所以要醫(yī)生提高警惕,對(duì)于煎服方法要重視。

2.7 重復(fù)用藥 本次調(diào)查結(jié)果顯示, 本院重復(fù)用藥的情況趨近于零, 2014年僅1例, 占處方總量的0.01%, 究其原因是醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))的廣泛應(yīng)用, 讓處方應(yīng)付規(guī)范化、科學(xué)化, 以前容易出現(xiàn)的一張?zhí)幏介_(kāi)兩味甘草, 或者處方前面開(kāi)夜交藤、后面開(kāi)首烏藤的現(xiàn)象基本杜絕?？梢?jiàn), 中藥飲片處方信息化管理對(duì)于監(jiān)測(cè)重復(fù)用藥現(xiàn)象具有重要意義。

2.8 用藥金額 本調(diào)查顯示, 本院2014年處方金額在0～50元為748例, 占處方總量的10.37%；51～150元為2137例,占處方總量的29.62%；151～250元為2228例, 占處方總量的30.88%；251～600的為2012例, 占處方總量的27.89%；600元以上為89例, 占處方總量的1.23%。結(jié)果表明, 本院2014年底處方金額主要集中在151～250元內(nèi), 但也有部分處方價(jià)格偏高。究其原因一部分是與中藥材市場(chǎng)供應(yīng)不足、中藥種植和生產(chǎn)成本提高有一定關(guān)系, 另一部分是由于本院新進(jìn)部分貴重藥品的過(guò)度應(yīng)用, 如天山雪蓮、靈芝、紅景天、紅芪等, 此類(lèi)藥物多為滋補(bǔ)之品, 臨床應(yīng)用過(guò)多, 有濫用藥物之嫌。醫(yī)師要根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)處方, 過(guò)度應(yīng)用滋補(bǔ)藥材,不僅達(dá)不到療效, 而且對(duì)藥品也是個(gè)極大地浪費(fèi), 對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)情況也是個(gè)挑戰(zhàn)。

2.9 用藥味數(shù) 本調(diào)查顯示, 本院2014年處方用藥味數(shù)偏多, 主要集中在11～15味, 共3221例, 占總處方量的44.65%；其次為2～10味, 共1821例, 占總處方量的25.24%；16～20味, 共1629例, 占總處方量的22.58%；單味藥445例, 占處方總量的6.17%；21～30味相對(duì)較少, 共97例,占處方總量的1.34%；＞31味僅1例, 占處方總量的0.01%。中醫(yī)治病要遵循的原則為整體觀念和辨證論治, 而組方配伍所形成的整體調(diào)節(jié)功能確實(shí)要比單味藥優(yōu)越, 然而隨著近年來(lái)醫(yī)師忽視組方規(guī)律, 造成配伍不當(dāng), 藥味偏多的現(xiàn)象愈加嚴(yán)重。中醫(yī)的治療效果不在于藥味的多少, 而在于辯證的準(zhǔn)確［5］。藥多則力雜, 藥少則力專(zhuān), 如仲景的麻黃湯、桂枝湯等,雖只寥寥數(shù)味卻可直達(dá)病灶, 快速顯效, 而隨著藥味的增多,卻難免藥物之間產(chǎn)生相互牽制而降低療效。大處方弊病多,嚴(yán)重者可能會(huì)引起不良反應(yīng)。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì), 隨著藥味的增多,其不良反應(yīng)的幾率也會(huì)逐漸加大。作者認(rèn)為, 臨床上應(yīng)推廣經(jīng)方的運(yùn)用, 發(fā)揚(yáng)其“簡(jiǎn)、便、效、廉”的特點(diǎn), 避免盲目多開(kāi), 結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)巧妙配伍, 并通過(guò)藥理學(xué)研究光大中醫(yī)藥事業(yè)。

3 小結(jié)

本院中藥飲片處方出現(xiàn)問(wèn)題較多的地方在于藥味的偏多、處方金額的偏大、超劑量用藥、臨床診斷以及藥物的煎煮方法不當(dāng)?shù)取?/p>

針對(duì)這些問(wèn)題的解決方案, 國(guó)家中醫(yī)藥管理部門(mén)要盡早建立針對(duì)中醫(yī)藥的相關(guān)規(guī)定, 將中醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)化, 對(duì)中藥飲片的使用劑量進(jìn)行全面梳理, 以達(dá)到適應(yīng)實(shí)際情況的需求；醫(yī)院的管理部門(mén)要發(fā)揮作用, 建立并開(kāi)展中藥處方點(diǎn)評(píng)工作, 對(duì)藥品的劑量、臨床診斷、用法等進(jìn)行點(diǎn)評(píng), 以糾正臨床中常出現(xiàn)的問(wèn)題；中醫(yī)師作為中藥飲片處方的主要開(kāi)具者, 除了要加強(qiáng)自己相關(guān)專(zhuān)業(yè)外, 還要熟悉常用中藥的最新動(dòng)態(tài), 積極更新知識(shí), 了解藥品的不良反應(yīng)；中藥調(diào)劑人員,要積極加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí), 不斷提高中醫(yī)藥文化知識(shí)以及審方、點(diǎn)評(píng)處方的能力, 發(fā)揮職能, 對(duì)于不合格處方要敢于提出意見(jiàn), 只有這樣才能有效地促進(jìn)中醫(yī)藥的和諧發(fā)展。

［1］ 潘家炘, 高婷, 郭燕.我院3425張中藥處方的調(diào)查與分析.中國(guó)藥房, 2008, 19(3):239-240.

［2］ 周順.影響中藥療效常見(jiàn)因素分析.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2004, 10 (12):43.

［3］ 李邦明, 李勇.15種中藥劑量與療效關(guān)系簡(jiǎn)述.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥, 2000, 11(1):87- 88.

［4］ 田中容.淺談臨床中藥劑量的種種差異.中國(guó)臨床醫(yī)藥研究雜志, 2006(48):64-65.

［5］ 吳瑞廉, 林聲華.淺論中藥處方藥味過(guò)多之弊.中國(guó)中藥雜志, 1989, 14(7):57-59.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.218

2015-06-17］

平谷區(qū)醫(yī)院科研項(xiàng)目(2014年平谷區(qū)醫(yī)院中藥飲片處方調(diào)查與分析)(項(xiàng)目編號(hào)：Pgyy2014B-20)

101200 北京市平谷區(qū)醫(yī)院藥劑科