林峰 李兵兵 許斌 林群賢 林宗錦

拇外翻矯形術(shù)后骨不連的原因及治療策略

林峰 李兵兵 許斌 林群賢 林宗錦

目的總結(jié)拇外翻矯形術(shù)后骨不連出現(xiàn)的原因及治療策略。方法6例拇外翻矯形術(shù)后骨不連的患者, 其中1例是第一跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)后骨不連, 5例是第一跖骨干及基底截骨術(shù)后骨不連。6例均行翻修術(shù)(清創(chuàng)+植骨內(nèi)固定術(shù))。結(jié)果術(shù)后切口均一期愈合, 患者均獲隨訪, 隨訪時間12～18個月,平均隨訪15個月, 末次隨訪時, X線檢查見截骨端均完全愈合, 無畸形及異?；顒?。結(jié)論拇外翻矯形術(shù)后引起骨不連的主要原因是局部骨質(zhì)量差, 如骨質(zhì)疏松；感染導(dǎo)致內(nèi)固定失效；術(shù)中軟組織剝離范圍大,影響供應(yīng)跖骨的血運等。治療策略主要取決于第一跖骨現(xiàn)有短縮程度及合并的軟組織病變。

拇外翻；術(shù)后骨不連；原因；治療

拇外翻矯形術(shù)后骨不連的發(fā)生率為1.6%～3.0%［1,2］。由于拇外翻患者個性之間病理的差異性和手術(shù)方式的多樣性,即使對于有經(jīng)驗的足踝外科醫(yī)生, 手術(shù)并發(fā)癥也不可避免。現(xiàn)回顧2010年1月～2011年6月收治的6例拇外翻矯形術(shù)后骨不連患者的臨床資料, 總結(jié)骨不連發(fā)生原因及治療策略?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例患者中男1例, 女5例；年齡21～68歲, 平均年齡44.5歲；其中1例是第一跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)(Mitchell)后骨不連, 因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定失效所致, 病程6個月。2例原術(shù)式為Ludloff截骨, 因患者較早負(fù)重造成截骨面不穩(wěn)定導(dǎo)致骨不連, 病程9個月。1例原術(shù)式為Scarf截骨, 病程11個月。患者有2型糖尿病史20年。1例原術(shù)式為Juvara截骨, 病程9個月, 因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定失效所致。1例原術(shù)式為第一跖骨基底弧形截骨, 病程10個月, 因內(nèi)固定不牢靠, 截骨端分離導(dǎo)致骨不連。

1.2 方法連硬麻醉下, 患者取仰臥位, 上止血帶后手術(shù)。取第一跖骨內(nèi)側(cè)做一縱行切口, 切開皮膚全層, 分辨關(guān)節(jié)囊表面內(nèi)側(cè)皮神經(jīng), 將神經(jīng)拉向背側(cè), 術(shù)中顯露并松解骨不連部位后, 徹底清創(chuàng), 清除瘢痕組織, 所有硬化和壞死組織, 通過錐板撐開器恢復(fù)跖骨長度, 恢復(fù)跖骨長度后, 立即用多根克氏針橫穿第一、二和三跖骨, 臨時固定第一跖骨, 再考慮如何最終固定, 根據(jù)骨不連的部位及跖骨缺損程度再行決定行結(jié)構(gòu)性植骨或植入同種異體松質(zhì)骨顆粒, 再聯(lián)合應(yīng)用空心釘和鋼板進行固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1 d, 傷口更換輔料, 術(shù)后2～3 d患足拍X線片, 術(shù)后2周拆線, 穿前足減壓勉負(fù)重鞋6周, 因為血管長入植骨塊的速度較慢, 直到新生骨小梁通過時才允許負(fù)重(通常需6～8周), 8周后再拍X線片, X線證實骨愈合后, 開始完全負(fù)重。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均一期愈合, 患者均獲隨訪, 隨訪時間12～18個月, 平均隨訪15個月, 末次隨訪時, X線片顯示6例骨不連完全愈合。未出現(xiàn)畸形愈合及轉(zhuǎn)移性跖骨痛, 鋼板取出后跖趾關(guān)節(jié)有40～45°活動度。

3 討論

臨床認(rèn)為跖骨截骨后6～8個月沒有發(fā)生愈合為骨不連,引起骨不連的確切原因尚不清楚, 但全身因素和局部因素均發(fā)揮作用, 全身性因素包括患者的代謝和營養(yǎng)狀況, 一般健康狀況和活動情況。最近有報道吸煙與骨不連有關(guān)［3］, 據(jù)報道：吸煙患者皮膚和皮下組織的血氧水平較低, 從而導(dǎo)致傷口愈合不良。另外, 大量的動物實驗證明非甾體抗炎藥降低了截骨端愈合率。Vora［4］分析了26例拇外翻矯形術(shù)后骨不連患者, 發(fā)現(xiàn)與以下幾種局部因素有關(guān)：①截骨后內(nèi)固定不牢靠, 固定時間不足；②術(shù)中軟組織剝離范圍大, 影響了供應(yīng)跖骨的血運；③局部骨質(zhì)量差, 如骨質(zhì)疏松；④跖骨遠(yuǎn)端截骨后外移過多, 一般大于跖骨頸的1/2；⑤感染致內(nèi)固定失效；⑥術(shù)后過早負(fù)重或粗暴的功能鍛煉。

第一跖骨不論何種類型截骨引起的骨不連, 在骨不連的界面可能存在缺血的骨塊, 清創(chuàng)后, 不愈合伴隨跖骨短縮會更明顯。清創(chuàng)能使骨端出血, 促進愈合, 但清創(chuàng)也能導(dǎo)致第一跖骨進一步短縮, 增加足外側(cè)跖骨痛的發(fā)生率。治療策略取決于是否合并跖骨痛, 第一跖骨現(xiàn)有的短縮程度, 是否存在跖趾關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎以及合并的軟組織病變(包括瘢痕、攣縮及神經(jīng)炎)。在治療骨不連時, 要確定是否需要恢復(fù)跖骨長度進行結(jié)構(gòu)性植骨, 還是單純進行松質(zhì)骨顆粒植骨以促進愈合。骨干利于固定, 而干骺端利于愈合。術(shù)中在截骨不愈合端清創(chuàng)后, 用錐板撐開器恢復(fù)第一跖骨長度, 但同時要確保第一跖趾關(guān)節(jié)界面不要有太大壓力, 因為這樣會降低拇指的活動度。注意事項：①治療骨不連時必須考慮患者的全身和局部因素處理, 治療骨不連前患者應(yīng)有良好的代謝和營養(yǎng)狀況, 鼓勵患者戒煙, 活動水平可根據(jù)不同需要而改變；②在制定治療計劃時必須考慮骨不連周圍軟組織的狀況, 不能伸展的瘢痕組織, ?？蓪?dǎo)致皮膚壞死；③骨不連的治療要求在恢復(fù)第一跖骨長度的前提下, 充分植骨和堅強固定；④植骨時骨的來源很多, 有自體骨、異體骨、人工合成骨替代物等。由于自體骨具有骨傳導(dǎo)(基質(zhì))和骨誘導(dǎo)(蛋白質(zhì))的特性, 同時又含有骨原細(xì)胞, 是一種理想的植骨材料［5］, 自體骨松質(zhì)通常取自髂骨；⑤治療骨不連的內(nèi)固定應(yīng)提供足夠穩(wěn)定的固定, 但不要過于堅強；⑥建議骨不連患者在治療過程中盡可能避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥和激素；⑥值得注意的是骨不愈合的治療目的不僅僅是促進愈合, 還要注意糾正跖骨的非正常位置避免畸形愈合。

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Causes and treatment measures for postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics

LIN Feng, LI Bing-bing, XU Bin, et al.Putian City the First Hospital of Fujian Medical University, Putian 351100, China

ObjectiveTo summarize causes and treatment measures for postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics.MethodsThere were 6 patients with postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics, 1 case among them had postoperative nonunion after first metatarsal distal osteotomy, and the other 5 cases had postoperative nonunion after first metatarsal backbone and base osteotomy.All the 6 cases received revision surgery (debridement + bone grafting internal fixation).ResultsAfter surgery, all wound had first stage healing.Follow-up for the patients lasted for 12～18 months, with the average time as 15 months.X-ray examination in the last follow-up showed complete heal in osteotomy end, without malformation or abnormal movement.ConclusionMain cause of postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics is poor local bone quality, such as osteoporosis, in fection-induced failed internal fixation, and wide range of soft tissue dissection in surgery, which will influence blood flow for supplying metatarsal bones.Treatment measures are mainly based on first metatarsal shortening degree and complicated lesion in soft tissue.

Hallux valgus; Postoperative nonunion; Causes; Treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.015

2015-03-04］

351100 福建醫(yī)科大學(xué)莆田市第一醫(yī)院