內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織膠注射治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床應(yīng)用

程志才 班秀麗131200吉林省松原市中心醫(yī)院腔鏡室

內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織膠注射治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床應(yīng)用

程志才 班秀麗
131200吉林省松原市中心醫(yī)院腔鏡室

目的：探討內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織膠注射治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床應(yīng)用。方法：2011年8月-2013年8月收治食管胃底靜脈曲張破裂出血患者52例，根據(jù)曲張靜脈形態(tài)及大小選擇組織膠注射和套扎治療，觀察治療后的效果。結(jié)果：治療后，胃底、食管靜脈曲張急性出血3例，均一次性止血成功。術(shù)后4周復(fù)查，對剩余曲張靜脈進(jìn)行套扎及組織膠注射。所有患者在8周后復(fù)查胃鏡，食管靜脈曲張總有效率91.2％，胃底靜脈曲張總有效率82.6％，無異位栓塞發(fā)生，1例患者出現(xiàn)再出血，再次行組織膠注射，其余患者均無再出血。結(jié)論：內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織膠注射在治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效顯著，并發(fā)癥少，具有臨床實(shí)用性。

食管胃底靜脈曲張；內(nèi)鏡套扎術(shù)；組織膠；臨床應(yīng)用

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥的常見并發(fā)癥。肝硬化是導(dǎo)致門脈高壓的主要原因，而肝癌、門靜脈閉塞、脾靜脈血栓及腫瘤壓迫、各部位的動-門靜脈瘺、Budd-Chiar綜合征、縮窄性心包炎等也可導(dǎo)致門脈高壓。食管胃底曲張靜脈破裂出血病情兇險(xiǎn)，急性大量出血死亡率高，短期內(nèi)可再發(fā)出血，造成肝功能迅速衰竭，對手術(shù)的耐受性小，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，所以急性出血時(shí)很少考慮外科手術(shù)止血。且近年來肝移植較普遍，肝功能尚好的患者更沒必要實(shí)施影響將來有可能接受肝移植的其他大手術(shù)，而傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療和三腔二囊管壓迫止血僅能暫時(shí)控制出血，早期再出血率甚高。因此，以制止曲張靜脈出血、消除靜脈出血為目的的內(nèi)鏡治療是最合適的選擇，短期內(nèi)可治療肝硬化食管胃底靜脈曲張（Esophagealgastricvariees，EGV）破裂出血。食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥，約占整個(gè)消化道出血的25％左右，也是消化科常見的急危重癥之一。胃底靜脈曲張破裂出血尤其兇險(xiǎn)、預(yù)后差，因此，有效預(yù)防和治療食管胃底靜脈曲張破裂出血具有重要的臨床意義。本文對2011年8月-2013年8月收治的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者52例給予食管胃底曲張靜脈進(jìn)行套扎和組織膠注射，效果顯著，具有巨大的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年8月-2013年8月收治食管胃底靜脈曲張破裂出血患者52例，男39例，女13例，平均年齡47歲。其中肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張50例，肝癌2例，以上患者破裂出血24h后35例，胃底靜脈曲張破裂出血2例，食管靜脈曲張破裂出血1例，預(yù)防性治療14例。以上患者均為肝功能失代償期，肝功能按Child-pugh分級：B級13例，C級39例。52例患者以嘔血就診12例，以解黑便就診10例，既往有嘔血、黑便史48例，是就診總例數(shù)的92.3％（48/52）。

材料：套扎器選用美國威爾遜-庫克醫(yī)學(xué)公司（Wilson-cook Medical Lncorporated）生產(chǎn)的內(nèi)窺鏡醫(yī)用6連發(fā)結(jié)扎器及橡皮圈。人體組織膠黏合劑（NBCA）選用北京康派特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的α-氰基丙烯酸正丁酯組織膠注射針。50％高滲糖。方法：所有患者均被收治入院（除2例胃底靜脈曲張破裂出血、1例食管靜脈曲張破裂出血行急診胃鏡下套扎和組織膠注射治療），入院后給予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)測、血壓監(jiān)護(hù)、禁食水、快速輸液、輸血、止血及抗休克治療等處理。生長抑素24h持續(xù)靜滴，待生命體征平穩(wěn)后，行胃鏡檢查，觀察食管、胃底靜脈曲張程度、曲張靜脈分布、曲張靜脈條數(shù)、靜脈表面有無血泡征、紅色征、靜脈有無出血等，選擇套扎和注射位點(diǎn)。對于胃底靜脈曲張破裂出血的患者，先向出血靜脈注射組織膠，注射點(diǎn)盡量遠(yuǎn)離出血點(diǎn)，然后行食管靜脈套扎治療。對于食管靜脈上有紅色血栓、食管靜脈破裂出血的患者，先在出血點(diǎn)或血栓下方作多點(diǎn)套扎，出血停止2周后再行組織膠注射和套扎。行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)前應(yīng)注意觀察食管胃底靜脈曲張范圍及程度，選擇好需要套扎的曲張靜脈，先胃底組織膠注射治療，然后再行食管靜脈套扎。食管靜脈均采用標(biāo)準(zhǔn)套扎，自胃食管黏膜連接處開始向近端螺旋狀結(jié)扎，一次進(jìn)鏡可連續(xù)套扎6個(gè)位點(diǎn)，進(jìn)鏡后力爭將所有食管曲張靜脈套扎，每條靜脈1次套扎≤3處，術(shù)后禁食水24h，酌情給予生長抑素降門脈壓及質(zhì)子泵抑制劑，并監(jiān)測血壓、脈搏及大便情況，2周后復(fù)查胃鏡。胃底曲張靜脈采用組織膠注射治療，具體方法：①評判胃底靜脈曲張程度、部位、靜脈表面有無血泡征、紅色征、靜脈有無出血等，選擇注射位點(diǎn)。②選擇新的、干燥的組織膠注射針，在針頭涂抹硅油，胃鏡活檢孔道內(nèi)注入硅油，注射針內(nèi)充滿高滲糖（約1.2mL）再用2mL注射器抽取組織膠備用（組織膠抽取10min內(nèi)必須完成注射），另用1支2mL注射器抽取高滲糖1.7mL備用，用10mL注射器抽10mL生理鹽水備用。③胃底靜脈曲張注射組織膠時(shí)，鏡身順鐘向轉(zhuǎn)位，是注射的最佳位置。治療前要吸凈胃液，以免影響視野。胃底有大量血性液體或凝血塊時(shí)，很難再穿刺軸線的位置上觀察到胃底曲張靜脈，因此最好用S-B管洗凈胃內(nèi)血液后進(jìn)行操作。胃靜脈曲張有活動性出血的患者，盡可能將曲張靜脈調(diào)整在穿刺針的軸線上，患者要減弱呼吸幅度，穿刺的力度要適當(dāng)，避免呼吸幅度過大或穿刺力度過大，穿刺針外套管一并進(jìn)入靜脈內(nèi)，退針后引起出血。助手配合操作要熟練，用三明治夾心法時(shí)，應(yīng)快速將黏合劑注射至曲張靜脈內(nèi)，防止血液逆流入針管內(nèi)產(chǎn)生黏合劑凝固反應(yīng)，造成注射針管腔堵塞，進(jìn)入靜脈內(nèi)的黏合劑量不足，退針后可能會出血，但可在附近補(bǔ)充治療1次。三明治夾心法要調(diào)整好靶靜脈位置，將充滿高滲糖的注射針直視下刺入靶靜脈，見有回血，急速將抽取的組織膠推入后，再將1.7mL高滲糖迅速推入，在1s內(nèi)拔出針頭，用10mL生理鹽水沖洗注射針，防止堵塞針管，以外套管壓迫局部片刻，若無出血，即可拔出注射針，若靜脈曲張成團(tuán)，尚可在不同部位再注射2點(diǎn)，使曲張靜脈完全固化。注射過程需注意：活檢管道內(nèi)事先一定要以硅油沖注4mL以防堵塞；胃底若有血塊影響視野，可令患者身體向右側(cè)偏斜，以保證視野清楚。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：在療程結(jié)束后3月對患者進(jìn)行療效評價(jià)，其評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為無效、有效、顯效三個(gè)等級：①無效：曲張靜脈曲張程度無改變；②有效：曲張靜脈直徑縮?。?0％，或下降1個(gè)級別；③顯效：食管胃底曲張靜脈消失或曲張程度下降2個(gè)級別，即由F2變?yōu)橄А3變?yōu)镕1。

結(jié)果

分型：52例食管胃底靜脈曲張患者，治療前按食管胃底靜脈曲張分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，IGV1型8例，GOV3型6例，GOV2型10例，GOV1型28例。內(nèi)鏡下表現(xiàn)：8例IGV1型呈孤立團(tuán)塊狀曲張；食管胃底靜脈曲張38例，食管靜脈呈F3型28例、F2型12例；胃底靜脈呈瘤樣曲張、結(jié)節(jié)狀20例，呈蛇形迂曲局限性囊狀曲張10例；38例GOV中，食管靜脈有活動性出血1例，有血栓形成5例，有紅色征32例；胃底靜脈有紅色征8例，有活動性滲血1例；4例IGV1型中呈糜爛1例，活動性噴血1例。

內(nèi)鏡下治療結(jié)果：8例IGV1型均采用組織膠直接注射治療。6例GOV3型（包括1例胃底靜脈活動性出血）患者先組織膠直接注射，2周后再行食管靜脈套扎治療。38例GOV治療方法分兩種：13例采用套扎與組織膠注射分次完成，其中8例食管靜脈（包括有出血、血栓）患者先作食管靜脈套扎，2周后再作胃底組織膠注射治療；25例采用套扎與組織膠注射1次完成，治療順序是先做組織膠注射，術(shù)畢即套扎食管曲張靜脈。52例食管胃底靜脈曲張患者中4例活動性出血經(jīng)治療均即刻止血，成功率100％，療程結(jié)束后3個(gè)月隨訪療效：38例食管合并胃底靜脈曲張中食管靜脈曲張無效1例（2.6％），有效21例（55.2％），顯效16例（42.1％），總有效率97.3％。38例食管合并胃底靜脈曲張患者中，胃底靜脈無效2例（5.2％），有效24例（63.1％），顯效12例（31.5％），總有效率94.7％。4例IGV1型有效2例，顯效2例，總有效率100％。25例套扎與組織膠注射1次完成的患者中，食管靜脈有效12例，顯效13例，胃底靜脈有效16例，顯效9例，胃底靜脈和食管靜脈治療總有效率100％。13例套扎與組織膠分次完成的患者中，食管靜脈無效1例，有效8例，顯效4例，胃底靜脈無效2例，有效7例，顯效4例。

并發(fā)癥：并發(fā)癥總發(fā)生率5.7％（3/52）。1例GEV1型胃底靜脈曲張采用單點(diǎn)注射組織膠，注射點(diǎn)選擇賁門旁小彎側(cè)曲張靜脈進(jìn)行單點(diǎn)注射后，其遠(yuǎn)端突發(fā)曲張靜脈出血，迅速進(jìn)行出血部位組織膠注射后，出血停止。1例注射完拔針后少許出血，局部噴灑去甲腎上腺素液（8mg+100mL0.9％氯化鈉注射液）后出血停止，1例術(shù)后2周復(fù)查胃鏡見注射處有排膠現(xiàn)象伴少許滲血，采用PPI治療、禁食3天后，出血停止。本組所有病例注射組織膠后無一例發(fā)生異位栓塞和發(fā)熱。

討論

食管、胃底靜脈曲張破裂出血奪去了許多患者的生命，隨著門奇斷流手術(shù)、介入、內(nèi)鏡等治療方法的開展，食管胃底靜脈曲張破裂出血病死率有所降低，尤其伴隨著近20多年內(nèi)鏡治療的大幅度進(jìn)展，越來越多的患者接受了食管靜脈套扎、硬化和胃底靜脈曲張組織膠栓塞治療，內(nèi)鏡治療已經(jīng)被公認(rèn)為食管胃靜脈曲張的一線治療方案。胃底靜脈曲張（GV）出血是門脈高壓癥的主要表現(xiàn)及最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于出血迅猛，出血量大，是造成患者死亡最主要的原因。胃底靜脈曲張以往無滿意的內(nèi)鏡治療，無論硬化治療還是套扎治療對胃底靜脈曲張破裂出血或預(yù)防再出血的效果不佳。1981年Gotlib首先使用了組織黏合劑（Histoacryl）行內(nèi)鏡下栓塞治療術(shù)，使較為滿意的解決了上述棘手的問題。硬化治療再出血率高，基本被黏合劑治療取代；胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)（GVL）治療能在短期內(nèi)使曲張靜脈消失，近期療效與黏合劑治療相仿，但有并發(fā)致命大出血的風(fēng)險(xiǎn)。本項(xiàng)目采用套扎聯(lián)合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，使2種治療方法取長補(bǔ)短，取得滿意效果。

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（esophageal varices ligation，EVL）是由stiegmann于1986年首次應(yīng)用于治療食管靜脈曲張并取得了成功，之后食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)得到了醫(yī)學(xué)界廣泛的應(yīng)用。胃靜脈套扎術(shù)可有效治療胃底靜脈曲張出血或出血后預(yù)防再出血，但是否是最佳治療方法仍存在爭議。目前國內(nèi)外認(rèn)為組織膠注射是治療胃底靜脈曲張的有效方法，但這種方法只是針對單純胃底靜脈曲張或單純食管靜脈曲張，而不是針對胃底曲張靜脈和食管曲張靜脈聯(lián)合治療。胃底靜脈曲張會因食管靜脈套扎而加重。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，部分食管靜脈合并胃底靜脈曲張的患者先行套扎后可加重胃底靜脈曲張，如果對這部分患者同時(shí)進(jìn)行胃底靜脈組織膠注射與食管靜脈套扎治療，2周后食管靜脈和胃底靜脈塌陷程度較分別套扎和組織膠注射效果好，充分說明套扎與組織膠注射同時(shí)進(jìn)行對食管或胃底靜脈曲張出血療效肯定，方法簡單，特別適合年齡大、病情兇險(xiǎn)不適合三腔管壓迫或急診手術(shù)的患者。異位栓塞、發(fā)熱、疼痛等是組織膠注射后最常見并發(fā)癥，本組52例患者組織膠注射后，無一例出現(xiàn)發(fā)熱和異位栓塞。嚴(yán)格按“三明治”法進(jìn)行組織膠注射，需勻速、快速推注。另外組織膠注射完畢應(yīng)即刻拔針，無需滯針，拔針時(shí)應(yīng)先縮針，后拔針，否則有引起拔針困難、增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)。但由于食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)與組織膠注射只是對癥治療，因此隨訪尤為重要?？偨Y(jié)多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，單純食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的患者需15～30d第1次隨訪，此后每隔1月內(nèi)鏡復(fù)查1次，一般經(jīng)3～5次食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，食管靜脈曲張基本或完全消失，然后每3～6個(gè)月隨訪1次直至終身。對于接受食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)與組織膠注射治療的患者15～30d第1次隨訪，此后每隔1個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查或治療1次，直至食管胃靜脈曲張基本或完全消失，在此期間應(yīng)注意排膠情況（3個(gè)月～2年），然后每3～6個(gè)月隨訪1次直至終身。

總之，項(xiàng)目技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)是采用食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)與組織膠注射治療，優(yōu)勢互補(bǔ)，在急診止血率、近期再出血率方面要優(yōu)于單一方法。

Clinical application of endoscopic ligation operation coalition plastic injection in the treatment and prevention of the ruptured esophageal gastric varicesbleeding

Cheng Zhicai，Ban Xiuli
Endoscopy Room，the Center Hospital of Songyuan City，Jilin Province 131200

Objective：To explore the clinical application of endoscopic ligation operation coalition plastic injection in the treatment and prevention of the ruptured esophageal gastric varices bleeding.Methods：52 patients with ruptured esophageal gastric varices bleeding from August2011 to August2013 were treated with plastic injection and ligation according to the forms and sizes of varices.The effect of the treatment was observed.Results：3 cases had the ruptured esophageal gastric varices bleeding and succeed in one-time hemostatic after the treatment.The residual varicose vein had ligation and plastic injection when reviewed after 4 weeks.Allof the patients had the review of gastroscope after 8 weeks；the total effective rate of esophageal varices was 91.2％；the total effective rate of gastric variceswas82.6％.There was no thrombosis and 1 patient with rehemorrhage occurred which needed plastic injection again，and the rest of the patients had no rehemorrhage.Conclusion：Endoscopic ligation operation coalition plastic injection in the treatment and prevention of ruptured esophageal gastric varices bleeding had distinct clinical curative effect and fewer complications，which had clinical utility.

Esophageal gastric varices；Endoscopic ligation operation；Plastic glue；Clinical application

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.1.37