覃興龍 楊小立 黃春柳523000廣東省東莞市太平人民醫(yī)院

可視喉鏡在臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)應(yīng)用

覃興龍 楊小立 黃春柳
523000廣東省東莞市太平人民醫(yī)院

目的：探討可視喉鏡在臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的氣管內(nèi)插管教學(xué)應(yīng)用與效果。方法：2011年1月-2013年12月選擇規(guī)范化培訓(xùn)臨床住院醫(yī)師40名，均為非麻醉專業(yè)，采用可視喉鏡實(shí)施氣管內(nèi)插管教學(xué)，時(shí)間2個(gè)月（8周）；分析兩組的獨(dú)立插管考核及問卷調(diào)查情況。結(jié)果：可視喉鏡組暴露聲門及1次插管成功率達(dá)到96.25％，而插管即刻并發(fā)癥（口腔咽黏膜與牙齒損傷）及術(shù)后咽痛等并發(fā)癥發(fā)生率僅1.25％，與直接喉鏡組的（87.5％、85％、7.5％）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；綜合考核平均得分，可視喉鏡組（94.07±1.70），直接喉鏡組（91.20±1.96），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；問卷調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生對可視喉鏡行氣管插管的教學(xué)法比較滿意，認(rèn)為可視化對氣管插管解剖結(jié)構(gòu)知識的理解和記憶、對操作學(xué)習(xí)的興趣、臨床實(shí)際操作能力提高明顯，整體評價(jià)與傳統(tǒng)的直接喉鏡教學(xué)法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論：可視喉鏡運(yùn)用于臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的氣管內(nèi)插管教學(xué)，能提高臨床醫(yī)師的臨床基本技能，值得在麻醉科的臨床帶教工作中推廣應(yīng)用。

可視喉鏡；氣管插管術(shù)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)

氣管插管是臨床急救、心肺復(fù)蘇中保證有效通氣的常用急救方法，氣管內(nèi)插管術(shù)是麻醉學(xué)和急救醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求必須掌握的一項(xiàng)基本技能。臨床帶教時(shí)，由于臨床住院醫(yī)師為非麻醉專業(yè)，麻醉專業(yè)基礎(chǔ)知識差，在麻醉科學(xué)習(xí)的時(shí)間短，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣普遍不高。如何提高臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的氣管插管教學(xué)質(zhì)量是麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)面臨的重要課題?？梢暫礴R將氣管插管由直視下操作變?yōu)橐暺料虏僮?，將氣管插管的全過程通過顯示屏完整地呈現(xiàn)在學(xué)生面前，為氣管插管教學(xué)提供了新的模式［1］。2011年1月-2013年12月運(yùn)用可視喉鏡（A11明視插管硬鏡與BIGGER CL-100）對40名臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的氣管內(nèi)插管教學(xué)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年1月-2013年12月選擇規(guī)范化培訓(xùn)臨床住院醫(yī)師40名，均為非麻醉專業(yè)，其中男21名，女19名；其中碩士研究生6名，其余34名為大學(xué)本科畢業(yè)，在麻醉科培訓(xùn)的時(shí)間2個(gè)月（8周），采用可視喉鏡實(shí)施氣管內(nèi)插管教學(xué)。對比回顧分析2008年1月-2010年12月規(guī)范化培訓(xùn)臨床住院醫(yī)師40名，為非麻醉專業(yè)，其中男24名，女16名；學(xué)歷均為大學(xué)本科畢業(yè)，在麻醉科培訓(xùn)的時(shí)間均8周，采用傳統(tǒng)直視喉鏡實(shí)施氣管內(nèi)插管教學(xué)。

教學(xué)方法：①可視喉鏡組：插管前，組織復(fù)習(xí)人體氣道解剖結(jié)構(gòu)，熟記相關(guān)解剖名稱，包括口腔（鼻腔）、舌體、舌根、懸雍垂、杓狀軟骨、聲帶、食管入口等。每個(gè)學(xué)生都要在熟悉操作流程，能自行講解沿途所遇各解剖結(jié)構(gòu)，并觀看教師運(yùn)用可視喉鏡插管3～5例，經(jīng)帶教師手把手指導(dǎo)實(shí)施氣管插管3～5例，插管時(shí)要求學(xué)生緩慢放入喉鏡，自行講解沿途所遇各解剖結(jié)構(gòu)，如BIGGER CL-100喉鏡尖端到達(dá)會厭谷后，向上向前上提喉鏡，待教師確認(rèn)聲門裂隙后，由學(xué)生自行插入氣管導(dǎo)管。A11明視插管硬鏡則要求學(xué)生看到會厭、確認(rèn)聲門裂后對準(zhǔn)聲門繼續(xù)進(jìn)入，直至喉鏡前端越過聲門，插入導(dǎo)管。②直接喉鏡組：插管前，組織復(fù)習(xí)人體氣道解剖結(jié)構(gòu)，熟記相關(guān)解剖名稱，包括口腔（鼻腔）、舌頭、舌根、懸雍垂、杓狀軟骨、聲帶、食管入口等。每個(gè)學(xué)生都要在熟悉操作流程，能自行講解沿途所遇各解剖結(jié)構(gòu)，并觀看教師運(yùn)用直接喉鏡插管3～5例，經(jīng)帶教師手把手指導(dǎo)在人體上實(shí)施氣管插管3～5例，插管時(shí)操作者位于患者頭側(cè)，左手持普通喉鏡，將鏡片通過門齒沿舌中線送入口腔，直達(dá)會厭根部，調(diào)整鏡片在咽部的位置，使聲門暴露清晰，待帶教師確認(rèn)聲門裂隙后，把導(dǎo)管執(zhí)筆式插入送至合適深度，退出鏡片后固定氣管導(dǎo)管。

觀察指標(biāo)：出科時(shí)進(jìn)行教學(xué)考核，每位學(xué)生分別對2名Mallampati（改良）氣道評級Ⅰ～Ⅱ級的全麻插管患者進(jìn)行獨(dú)立插管，內(nèi)容有插管前準(zhǔn)備、扣面罩給氧、暴露聲門（按Cormack分級標(biāo)準(zhǔn)，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，聲門暴露達(dá)Ⅰ～Ⅱ級即為有效暴露），成功插管（判斷氣管導(dǎo)管位置、深度，固定導(dǎo)管，1次插管成功率等）方面，分別記錄對比2組1次插管成功率及插管所致的即刻并發(fā)癥（口腔咽黏膜與牙齒損傷）發(fā)生情況，以100分為滿分。并進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：①帶教對知識點(diǎn)的理解、記憶難易度；②操作流程易懂性；③帶教對實(shí)際操作能力的提高；④帶教對學(xué)習(xí)興趣提高；⑤整體評價(jià)麻醉科的教學(xué)質(zhì)量（評定：差0分，滿意10分）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

考核結(jié)果：從學(xué)生考核情況顯示，在每人2次的獨(dú)立氣管插管考核中，掌握氣管插管最關(guān)鍵步驟是暴露聲門，可視喉鏡組暴露聲門及1次插管成功率達(dá)到96.25％，而插管即刻并發(fā)癥（口腔咽黏膜與牙齒損傷）及術(shù)后咽痛等并發(fā)癥發(fā)生率僅1.25％，與直接喉鏡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

問卷調(diào)查結(jié)果：從表2調(diào)查結(jié)果顯示，大部分學(xué)生對使用可視喉鏡行氣管插管的教學(xué)法比較滿意，認(rèn)為可視化對氣管插管解剖結(jié)構(gòu)知識的理解和記憶明顯提高；學(xué)生普遍認(rèn)為可視化圖像直觀易懂，可提高對操作學(xué)習(xí)的興趣；而且認(rèn)為操作過程中能增強(qiáng)臨床急救插管的心理素質(zhì)、提高臨床實(shí)際操作能力。整體評價(jià)與傳統(tǒng)的直接喉鏡教學(xué)法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表1 兩組培訓(xùn)后考核結(jié)果［例（％）］

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果（±s）

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果（±s）

組別 知識點(diǎn)理解 操作易懂性 能力提高 興趣提高 整體評價(jià)可視組 8.05±0.81 8.52±0.75 7.78±0.70 7.93±0.76 8.80±0.68直接組 7.55±1.10 7.50±0.91 7.10±1.08 6.70±0.69 7.90±0.74 t 2.31 5.47 3.34 7.58 5.66 P ＜0.05 ＜0.001 ＜0.01 ＜0.001 ＜0.001

討論

實(shí)際工作中，非麻醉專業(yè)臨床住院醫(yī)師因其在麻醉科輪科培訓(xùn)的時(shí)間短、相關(guān)知識薄弱等原因，普遍存在學(xué)生學(xué)與教師教的質(zhì)量均不高的問題。非麻醉專業(yè)臨床住院醫(yī)師僅在外科學(xué)總論中學(xué)習(xí)6～8學(xué)時(shí)的麻醉學(xué)知識，麻醉相關(guān)知識薄弱，而且在麻醉科一般停留8周，使得科室不夠重視對其帶教工作。長期以來，科室對非麻醉專業(yè)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)和有效的教學(xué)方案、教學(xué)制度、考核制度，常處于任其自由的教學(xué)狀態(tài)［2］。主要原因：①帶教教師方面：帶教醫(yī)師日常需要承擔(dān)繁重的臨床工作、晉升學(xué)習(xí)、生活等多方面的壓力。同時(shí)，惡劣的醫(yī)療環(huán)境、頻繁的醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故，讓帶教老師顧忌重重，怕?lián)?dāng)不必要的責(zé)任，使得帶教醫(yī)師不敢放手帶教。②學(xué)生方面：非麻醉專業(yè)臨床住院醫(yī)師常認(rèn)為，他們今后肯定不會從事麻醉工作，因而在思想對麻醉科的日常工作不關(guān)心，對麻醉教學(xué)中的氣管插管、氣道管理、呼吸循環(huán)監(jiān)測、基本生命的支持及各種常見的麻醉理念未引起足夠重視。③科室方面：大多數(shù)醫(yī)院麻醉科缺乏系統(tǒng)的帶教資格培訓(xùn)及完善的帶教制度，使得帶教醫(yī)師的素質(zhì)水平參差不齊，有待提高。

氣管插管是一種侵入性操作，插管時(shí)因患者不能長時(shí)間缺氧，需緊急操作，在傳統(tǒng)的直視喉鏡條件下，視野狹小，一般只有操作者能清楚看到插管過程，不利于臨床帶教。而且直接喉鏡下暴露聲門，需要一定的技巧提起喉鏡、挑會厭，操作不正確易引起患者口腔黏膜損傷等并發(fā)癥。本研究的直接喉鏡教學(xué)組培訓(xùn)結(jié)束考核成功暴露聲門僅87.50％，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)7.50％，估計(jì)與此教學(xué)法的弊端有關(guān)。

可視喉鏡是一種新型的視頻插管系統(tǒng)，能夠直觀清晰地暴露咽部結(jié)構(gòu)，減少氣管插管的損傷，降低氣管插管的難度，為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提供了一種新的呼吸道建立操作方法?？梢暫礴R暴露聲門時(shí)，鏡頭距聲門只有3cm左右，視角74°左右［3］，A11明視插管硬鏡鏡頭則可伸入至聲門內(nèi)，因其離聲門部位更近，采集圖像的點(diǎn)較我們?nèi)庋壑币暤奈恢酶耆梢蕴峁└逦囊暯菆D像，其操作簡易、有效提高聲門暴露度。有研究顯示［4］，BIGGERCL-100可視喉鏡暴露聲門時(shí)所需的上提力0.5～1.4kg（比普通喉鏡所用力度少4kg左右），其插管過程中患者頭頸部后仰移動(dòng)度很小就可以明顯暴露聲門，而A11明視插管硬鏡插管過程中基本上不需要患者頭頸后仰，只需稍稍提起下頜即可，避免了插管對口腔周圍組織及頸椎損傷患者的損害。在考核結(jié)果中，可視喉鏡組學(xué)生暴露聲門的成功率達(dá)96.25％，插管成功率亦達(dá)96.25％，并發(fā)癥僅1.25％，可見聲門暴露的成功與否是插管成功、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。眾多的調(diào)查結(jié)果顯示［5-6］，直觀的圖像和簡單易懂的操作方法，是學(xué)生增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣，提高對氣管插管知識的理解和記憶，提高臨床實(shí)際操作能力、心理素質(zhì)的有效手段，與本研究相符。

總之，可視喉鏡運(yùn)用于臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的氣管內(nèi)插管教學(xué)，既符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求，又提高了臨床醫(yī)師的臨床基本技能。

［1］李永華，嚴(yán)曉娣，孫彭齡，等.GlideScope視頻喉鏡在氣管插管麻醉教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2009，23（3）：281-283.

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The teaching app lication of video laryngoscope in standardized training of residents in the clinical

Qin Xinglong，Yang Xiaoli，Huang Chunliu
The PeacefulPeople HospitalofDongguan City，Guangdong Province523000

Objective：To explore the application and effect of teaching of video laryngoscope in standardized training of residents for endotracheal intubation in the clinical.Methods：40 standardized training of clinical resident physicians were selected from January 2011 to December 2013.They were not anesthesia professional.Endotracheal intubation teachingwas implemented using video laryngoscope，and time was 2 months（8 weeks）.40 standardized training of clinical resident physicianswere selected from January 2008 to December 2010.Theywere not anesthesia professional，endotracheal intubation teaching was implemented using the traditional laryngoscope，and time was 2 months（8 weeks）.We analyzed the independent intubation examination and questionnaire survey situation of the two groups.Results：In the video laryngoscope group，the success rate of exposure of the glottis and 1 time of intubation reached 96.25％，while the intubation complications（oral and pharyngealmucosa and dental injury）and the occurrence of sore throat and other postoperative complication rate was 1.25％；compared with the direct laryngoscope group（87.5％，85％，7.5％），the difference was statistically significant（P＜0.05）.For the average synthesis assessment scoring，video laryngoscope group was（94.07±1.70），and direct laryngoscope group was（91.20±1.96）；the difference was statistically significant（P＜0.001）.The questionnaire survey results showed that video laryngoscope in anesthetic endotracheal intubation teaching method was satisfactory.They thought thatvisualization can significantly improve the tracheal intubation comprehension and memory of anatomical structure of knowledge，the interest for learning operation，clinical ability of practical operation.Compared with direct laryngoscope for traditional teaching method of overall evaluation，the difference was statistically significant（P＜0.001）.Conclusion：Video laryngoscope intubation teaching in clinical application of the standardized training of residents of the trachea can improve the clinical basic skills of clinicians.It is worthy of application in clinical anesthesiology teaching.

Video laryngoscope；Tracheal intubation；The standardized residents training in hospital；Teaching

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.1.102