彭宇曉 李少鋒

26例糖尿病高血糖高滲狀態(tài)搶救分析

彭宇曉 李少鋒

糖尿病高血糖高滲狀態(tài)(HHS)是糖尿病的一種較少見且嚴(yán)重的急性并發(fā)癥, 以嚴(yán)重高血糖、嚴(yán)重脫水、血漿高滲透壓狀態(tài)和進(jìn)行性意識障礙為特征［1］, 病情危重, 如發(fā)現(xiàn)不及時, 處理不當(dāng), 病死率高達(dá)40%～70%［2］?，F(xiàn)將本科2011年1月～2013年12月救治的26例糖尿病高血糖高滲狀態(tài)病例總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例26例, 男14例, 女12例, 年齡56～82歲, 平均年齡67.6歲, 全部為2型糖尿病。入院前有糖尿病病史22例, 糖尿病病程3～18年.4例入院前無糖尿病病史。

1.2 誘因 感染12例, 其中呼吸道感染5例, 泌尿系感染3例, 膽道感染3例, 牙齦感染1例；嚴(yán)重心、腦、腎疾病7例,其中急性腦血管意外5例, 急性心肌梗死1例, 慢性腎功能衰竭1例；化療2例；病程早期誤診輸入大量糖水及糖皮質(zhì)激素2例；飲用大量糖水或含糖飲料2例；無明顯誘因1例。

1.3 臨床表現(xiàn) 有明顯口渴、多飲、多尿20例；食欲減退16例, 有惡心、嘔吐癥狀15例；就診時神志清楚12例, 嗜睡、淺昏迷13例, 深昏迷1例；低血壓11例。

1.4 輔助檢查 入院時血糖：31.76～79.82 mmol/L, 平均40.96 mmol/L, 血酮體：-～+, 血鉀2.4～6.5 mmol/L, 血鈉132～168 mmol/L, 尿素氮18.6～54.3 mmol/L, 肌酐168.3～347.7 μmol/L, 二氧化碳結(jié)合率13.8～26.5 mmol/L, 血乳酸＜5.0 mmol/L。尿常規(guī)：尿糖+++～++++, 尿酮體-～++, 尿蛋白-～++。心肌酶、腦鈉肽明顯增高8例。血漿有效滲透壓：342.64～392.54 mmol/L。

1.5 治療方法 ①確診后立即給予補(bǔ)液, 靜脈補(bǔ)液：補(bǔ)充生理鹽水、電解質(zhì)、糾正酸中毒和應(yīng)用其他藥物。經(jīng)胃腸道補(bǔ)液：清醒患者鼓勵多飲水, 意識障礙患者留置胃管補(bǔ)液,鼻飼溫開水100～200 ml/h, 其中腹脹嚴(yán)重2例、消化道出血3例未采取。②靜脈應(yīng)用小劑量胰島素, 短效胰島素0.1 μ/ (kg·h), 應(yīng)用微量泵泵入, 每1小時測血糖, 根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量, 血糖下降速度為每小時3.9～6.1 mmol/L, 待血糖下降至16.7 mmol/L時, 胰島素改為皮下注射。③其他：糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒, 預(yù)防消化道出血, 治療原發(fā)病等。

2 結(jié)果

26例患者中.18例治愈, 死亡8例, 死亡率30.8%。死亡病例為合并大面積腦梗死2例, 肺部感染2例, 化療2例,急性心肌梗死1例, 腎功能衰竭1例。治愈患者中.1例右下肢動脈血栓形成導(dǎo)致右足壞疽。

3 討論

糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的基本病因是胰島素不足和脫水。由于患者多有主動攝取水功能障礙和不同程度的腎功能損害, 故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重, 最終導(dǎo)致高血糖高滲狀態(tài)的發(fā)生［3］。其常見誘因?yàn)椋焊腥尽⒛X血管意外、急性胃腸炎、應(yīng)用利尿劑、脫水劑、糖皮質(zhì)激素、病程早期因誤診輸入大量葡萄糖、攝入大量含糖飲料等。患者預(yù)后與診斷早晚密切相關(guān), 因此要求盡早診斷、盡早施治, 對下列情況者, 均應(yīng)想到HHS可能：①中老年患者, 無論有無糖尿病病史, 出現(xiàn)原因不明的脫水、神志淡漠、煩躁、嗜睡甚至昏迷者, 不能用其他疾病解釋時；②惡心、嘔吐、納差、皮膚干燥但尿多者；③2型糖尿病患者, 特別是中老年患者,具有應(yīng)激因素(如：感染、急性心肌梗死、腦血管意外、外傷、中暑等)及輸入大量葡萄糖、利尿劑、糖皮質(zhì)激素等時,出現(xiàn)多飲、多尿突然加重或精神異常癥狀者。

合理的補(bǔ)液和恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用胰島素是糖尿病高血糖高滲狀態(tài)搶救成功的關(guān)鍵：①首先要迅速補(bǔ)充水分, 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量和組織灌注, 糾正脫水狀態(tài)、高血糖及高鈉血癥,緩慢降低血漿滲透壓。補(bǔ)液種類及途徑：一般選擇等滲鹽水經(jīng)靜脈和溫開水(低滲液)經(jīng)胃腸道雙通道補(bǔ)液, 特別適用于有心肺疾病、輸液速度不可過快的老年患者, 但消化道出血、腹脹嚴(yán)重和有明顯禁忌證患者除外。給予口服或胃管補(bǔ)液, 可迅速補(bǔ)充低滲液, 減少對交感神經(jīng)的刺激及對呼吸循環(huán)的影響, 避免腦水腫、肺水腫和溶血等并發(fā)癥的發(fā)生, 可糾正細(xì)胞內(nèi)脫水, 簡便易行、安全有效［4］。同時常規(guī)深靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓, 指導(dǎo)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度。②小劑量胰島素應(yīng)用：使血糖平穩(wěn)下降, 避免低血糖及血糖下降速度過快, 防治腦水腫發(fā)生, 緩慢促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。③注意心功能、腦水腫、腎功能衰竭：原有基礎(chǔ)心臟病者, 尤其老年人原有高血壓、冠心病、糖尿病心肌病患者, 一旦補(bǔ)液過多過快, 可導(dǎo)致心力衰竭。作者對所用患者不論是否昏迷, 均留置尿管, 記錄每小時入水量及尿量, 測量中心靜脈壓, 監(jiān)測生命體征如神志、血壓、心率、皮膚溫度和彈性、肺部啰音、球結(jié)膜有無水腫, 指導(dǎo)補(bǔ)液。④補(bǔ)鉀、糾正酸中毒。⑤抗凝治療：本癥以嚴(yán)重脫水、明顯高血糖、高滲透壓為特征,血漿滲透壓＞330 mmol/L, 血糖＞33.3 mmol/L, 血鈉＞150 mmol/L,血液粘度增加, 易導(dǎo)致血栓形成, 若無禁忌證, 盡早應(yīng)用低分子肝素皮下注射或靜脈滴注小劑量肝素抗凝治療, 預(yù)防血液高度濃縮而誘發(fā)急性心肌梗死、腦梗死、深靜脈、動脈血栓形成等。⑥控制誘因等, 感染是本癥最重要的發(fā)病誘因,故治療開始就宜用大劑量有效抗生素治療, 以迅速控制感染。及早預(yù)防應(yīng)激性潰瘍, 加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理等。

綜上所述, 糖尿病高血糖高滲狀態(tài)病情危重, 重在預(yù)防,搶救成功與否與患者診斷治療是否及時、病情輕重、病前身體狀態(tài)和是否合并其他疾病有關(guān), 因此應(yīng)加強(qiáng)糖尿病健康教育, 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對本病的認(rèn)識, 可疑患者常規(guī)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、腎功能, 做到早發(fā)現(xiàn), 合理治療, 最大限度的降低病死率。

［1］ 葉任高, 陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2004: 813.

［2］ 金世鑫.內(nèi)分泌代謝診治精要.鄭州:鄭州大學(xué)出版社.2001.104.

［3］ 劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社.2004.1400-1401.

［4］ 高從容, 鄒大進(jìn), 周詠明, 等.胃腸內(nèi)補(bǔ)液在老年非酮癥糖尿病高滲性昏迷治療中的應(yīng)用.上海醫(yī)學(xué).2002.25(7):402-404.

2014-07-11］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.113

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