鮑玉松 劉鵬 滿玉強 渠立振

膝關節(jié)外傷性脫位伴腘動脈損傷的早期診療分析(附10例膝關節(jié)脫位早期腘動脈探查)

鮑玉松 劉鵬 滿玉強 渠立振

目的 探討膝關節(jié)外傷性脫位伴腘動脈損傷的早期診斷與治療。方法 10例膝關節(jié)外傷性脫位中7例合并腘動脈損傷患者復位后給予腘動脈吻合或大隱靜脈逆轉(zhuǎn)吻合術, 盡早使肢體恢復血運, 并觀察其療效。結(jié)果 本組10例患者7例行腘動脈吻合或大隱靜脈逆轉(zhuǎn)吻合后下肢血運恢復良好,隨訪3個月～2年, 無截肢及致殘, 患肢功能恢復良好。結(jié)論 早期行手術探查腘動脈對膝關節(jié)外傷性脫位避免截肢或致殘至關重要。

膝關節(jié)外傷性脫位；腘動脈；損傷；修復

膝關節(jié)外傷性脫位雖不多見, 但其損傷的嚴重程度和涉及組織之廣卻居各類骨折損傷之首［1］。在其并發(fā)癥中, 尤以血管損傷危害最大, 且有較高的截肢率。膝關節(jié)全脫位導致的腘部血管損傷雖已引起高度重視, 但失誤率仍較高, 文獻報道中膝關節(jié)外傷性脫位伴腘部血管損傷發(fā)生率相差甚大,吸取以往膝關節(jié)脫位導致截肢的教訓, 因而早期診斷并及時處理是降低截肢率的關鍵。作者對2010年3月～2014年3月收治的10例膝關節(jié)外傷性脫位中7例患者伴有腘動脈損傷采用急癥手術探查治療, 效果良好, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例膝關節(jié)外傷性脫位患者(6例為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入),男 6例, 女4例, 年齡26～62歲, 平均年齡38.2歲。所有患者均為車禍或高處墜落等高能量損傷, 入院診斷：膝關節(jié)脫位伴腘動脈損傷, 其中右膝6例, 左膝4例；按膝關節(jié)外傷性脫位類型, 前脫位4例, 后脫位5例, 側(cè)方脫位1例；其中閉合性9例, 側(cè)方脫位為開放性1例。入院查體：膝關節(jié)畸形明顯, 腘窩處明顯淤血腫脹, 患肢足背動脈及脛后動脈均未捫及搏動或捫不清搏動, 皮溫明顯下降,蒼白, 趾端毛細血管反應差, 腘動脈損傷診斷明確后9例患者傷后4～8 h急癥手術探查, 1例傷后10 h內(nèi)探查。

1.2 手術方法 患者入院X線檢查明確診斷后即刻給予手法復位, 常規(guī)檢查后, 在腰硬聯(lián)合麻醉下取俯臥位, 膝關節(jié)屈曲, 常規(guī)膝關節(jié)后側(cè)“S”型入路, 膝關節(jié)結(jié)構(gòu)十分復雜,一般認為膝關節(jié)全脫位后膝關節(jié)前后交叉韌帶均發(fā)生斷裂,脫位后腘窩出結(jié)構(gòu)損傷嚴重, 往往無正常解剖可尋, 術中發(fā)現(xiàn)腘窩處筋膜、肌肉韌帶及關節(jié)囊撕裂嚴重, 游離腘窩處血管、神經(jīng)束行血管、神經(jīng)探查, 發(fā)現(xiàn)腘動脈挫傷斷離, 脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)不同程度挫傷, 術中探查可見前后交叉韌帶斷端, 腘動脈吻合后同時修復斷離的腘靜脈及斷離神經(jīng)。一期修復撕裂斷離的肌肉及后側(cè)撕裂的關節(jié)囊組織, 腘窩出撕脫骨折給予錨釘修復, 本著盡快恢復遠端血運的原則, 交叉韌帶斷離待二期給予關節(jié)鏡下韌帶重建術。所有患者手術時間50～100 min, 平均時間70 min。

1.3 術中血管的處理 膝關節(jié)外傷性脫位后腘動脈損傷多樣性：血管斷離、血管栓塞、血管痙攣、血管外膜完整內(nèi)膜斷離等多種損傷, 術中應由有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)生嚴格探查,動脈斷離后嚴格清理動脈斷端, 清理血栓, 發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜損傷應果斷切除。當動脈缺損≤2 cm時, 可直接端端吻合；若＞2 cm, 取對側(cè)大隱靜脈行逆轉(zhuǎn)吻合修復。10例患者中4例腘動脈挫裂斷離傷, 2例腘動脈栓塞約2 cm, 1例腘動脈栓塞約10 cm, 3例腘動脈痙攣；5例游離血管后缺損不多, 給予端端吻合, 3例缺損3～5 cm, 游離血管后也無法直接吻合, 采用同側(cè)大隱靜脈移植修復, 1例縱行切開腘動脈后取出栓子；5例同時行腘靜脈吻合, 結(jié)扎周圍小的側(cè)支血管以防腘動脈再通后創(chuàng)腔出血壓迫腘動脈, 伴有神經(jīng)損傷的給予一期吻合。術中腘動脈吻合后均再通成功, 吻合口無滲漏現(xiàn)象。腘動脈再通后遠端足背動脈搏動良好, 術中觀察5～10 min, 血管無痙攣后再行關閉刀口, 創(chuàng)腔置引流管引流。

1.4 術后處理 術后患膝關節(jié)屈曲25～40°石膏托外固定,以防吻合口有張力。術后嚴密觀察患肢末端血運, 常規(guī)抗生素、活血化瘀、擴血管等藥物治療, 伴有神經(jīng)損傷患者給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療, 補充血容量, 無血管痙攣、再栓塞等血管危象的發(fā)生。作者認為, 腘動脈吻合主要在于吻合技術,吻合再通后基本不存在血管痙攣及再栓塞的可能。術后2 d后拔除創(chuàng)腔引流管, 嚴密觀察尿量、腎功能監(jiān)測, 防止發(fā)生急性腎功能衰竭, 術后3～4周去除石膏外固定行膝關節(jié)屈伸活動鍛煉。

2 結(jié)果

本組10例患者隨訪3個月～2年。術中吻合腘動脈及取栓子后足背動脈搏動良好, 末端皮溫恢復正常, 無腫脹及筋膜間隙綜合征的發(fā)生。無一例患者進行截肢, 術后3個月行膝關節(jié)交叉韌帶重建術, 功能基本恢復正常, 無小腿、足部缺血壞死及足下垂發(fā)生, 患者均取得滿意療效。

3 討論

目前普遍認為動脈損傷至重建血液循環(huán)時間為6～8 h的療效較好, 肢體的存活率較高。肢體缺血＞6 h, 應重建血液循環(huán), 以免肌肉缺血壞死、攣縮［2,3］。早期診斷：有明確的膝關節(jié)外傷性脫位病史, 腘窩處淤血腫脹, 遠端動脈搏動消失, 足趾針刺滲血不明顯, 末端皮溫降低, 顏色蒼白, 均有急癥手術探查指征, B超檢查有時并不能明確診斷腘動脈損傷。作者認為一旦腘動脈損傷診斷明確, 應急癥于6～8 h內(nèi)手術探查, 以盡快恢復遠端血運, 超過6～8 h, 雖可避免截肢可能,但可導致跟腱攣縮, 永久性小腿缺血性肌攣縮、足下垂等并發(fā)癥。另外考慮到腘窩處腘動脈解剖的特殊性及血管損傷的多樣性, 建議有血管吻合經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術探查, 必要時可盡快轉(zhuǎn)院治療。

綜上所述, 腘動脈損傷是外傷性膝關節(jié)脫位的最重要并發(fā)癥, 導致的結(jié)果是最嚴重且永久的?；颊咝g前查體最重要,患肢血管彩超檢查不能作為腘動脈損傷的標準, CT血管成像能準確診斷但往往不能作為常規(guī)檢查, 因此正確處理診療中的每個細節(jié)做到早期診斷, 早期手術探查(最好在6～8 h內(nèi)), 有學者認為腘動脈損傷肢體缺血＜15 h, 截肢率明顯降低, 缺血＜7 h,則致殘率低, 結(jié)扎腘動脈的截肢率可高達72.5%～100.0%。因此遇到膝關節(jié)外傷性脫位一定要考慮到腘動脈損傷的可能,盡快恢復下肢血運是避免截肢及保持肢體良好功能的關鍵。

［1］ 王亦璁.骨與關節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007: 8147.

［2］ 榮國威, 王成武.骨折.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:1037.

［3］ Verdant A, Gaffiero P.The traumatized ischemic lower limb: a search for the optimal treatment.Can J Surg, 1995, 38(3):204.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.040

2014-12-26］

277102 山東省棗莊市立醫(yī)院骨科