馮曉晶，王筱梅，劉少奎，趙越超，洪軍，王翠榮，穆鑫，陳仕毅

? 論著 ?

老年高血壓病晨峰現(xiàn)象分析

馮曉晶，王筱梅，劉少奎，趙越超，洪軍，王翠榮，穆鑫，陳仕毅

目的通過觀察住院老年原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象的變化，分析晨峰現(xiàn)象發(fā)生及其與體質(zhì)指數(shù)、血糖、血脂水平的相關(guān)性。方法選擇自2012年9月～2013年9月住院的患者，共入選原發(fā)性高血壓256例，其中男性112例，平均年齡（70.89±2.76）歲；女性144例，平均年齡（69.78±2.67）歲。根據(jù)所有研究對(duì)象收縮壓是否存在晨峰現(xiàn)象分為兩組，即晨峰組124例和非晨峰組132例，24h血壓進(jìn)行對(duì)比，并分析晨峰血壓與體質(zhì)指數(shù)、血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇的相關(guān)性，探討體質(zhì)指數(shù)、血糖水平、血脂水平與晨峰血壓之間的關(guān)系。結(jié)果晨峰組與非晨峰組相比，晨峰組24 h動(dòng)態(tài)收縮壓、日間動(dòng)態(tài)收縮壓、夜間動(dòng)態(tài)收縮壓、24 h動(dòng)態(tài)脈壓、日間動(dòng)態(tài)脈壓、夜間動(dòng)態(tài)脈壓都高于非晨峰組（t值分別為2.991、2.045、4.441、6.713、2.861、2.281；P值分別為0.004、0.044、0.0001、0.011、0.005、0.025），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過多元性性回歸分析原發(fā)性高血壓患者中高密度脂蛋白與晨高血壓呈負(fù)相關(guān)，體質(zhì)指數(shù)、血糖、血脂與晨峰血壓呈正相關(guān)，與非晨峰組相比，晨峰組的空腹血糖水平、血脂水平、體質(zhì)指數(shù)均高于非晨峰組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。結(jié)論體質(zhì)指數(shù)、血糖水平、總膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油是晨峰高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，故應(yīng)在控制血壓的同時(shí)適當(dāng)減重、降糖、調(diào)脂治療。

晨峰血壓；高血壓；體質(zhì)指數(shù)；血脂；血糖

高血壓晨峰現(xiàn)象日益受到人們重視，越來越多的學(xué)者提出控制晨峰血壓將成為降壓治療的新目標(biāo)[1]。如何掌握人體血壓的生物節(jié)律性從而更好地治療并預(yù)防高血壓病及其嚴(yán)重并發(fā)癥在臨床研究中越來越受到關(guān)注。國(guó)內(nèi)外高血壓防治指南在血壓監(jiān)測(cè)方面更鼓勵(lì)做家庭自測(cè)血壓和24 h動(dòng)態(tài)血壓來進(jìn)一步管理（降低）晨峰血壓，以減少高血壓導(dǎo)致的心腦血管損害。本研究旨在觀察住院老年人高血壓患者晨峰血壓情況與體質(zhì)指數(shù)、血糖水平，血脂的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇自2012年9月～2013年9月，于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科住院的，有原發(fā)性高血壓的成年患者256例（除外繼發(fā)性高血壓），平均年齡62.8歲，其中男性112例，平均年齡70.89±2.76歲；女性144例，平均年齡69.78± 2.67歲，所有患者經(jīng)過嚴(yán)格的病史詢問，體格檢查，行腦CT，胸片，心電圖，超聲心動(dòng)圖，腹部超聲（肝，脾，膽，胰，雙腎，腎動(dòng)脈血流），實(shí)驗(yàn)室檢查（血、尿常規(guī)，肝、腎功，血脂，血糖，離子）身高，體質(zhì)指數(shù)（BMI），24 h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年中國(guó)高血壓防治指南定義。

1.2 方法與分組應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)順泰醫(yī)療公司，SunTech Oscar2）測(cè)量24 h血壓。測(cè)試當(dāng)日未服用降壓藥物，保證正常日常生活并避免劇烈運(yùn)動(dòng)，禁止使用鎮(zhèn)靜、催眠類藥物，禁止飲用煙酒、濃茶及咖啡等。所有受試者統(tǒng)一佩戴24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，清晨06:00起床，晚上22:00休息，日間（6:00～21:59）每30 min記錄一次，夜間（22:00～5:59）每隔60 min測(cè)定一次。

血壓晨峰（Morning blood pressure surge，MBPS）現(xiàn)象的判定：根據(jù)2010年《中國(guó)高血壓防治指南》指出通過動(dòng)態(tài)血壓確定血壓晨峰標(biāo)準(zhǔn)：起床后2 h內(nèi)平均血壓-夜間睡眠最低值（包括最低值在內(nèi)1 h的平均值）≥35 mmHg為MBPS。計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)動(dòng)態(tài)血壓數(shù)值，計(jì)算MBPS。

通過上述測(cè)定血壓方法將患者分為晨峰組和非晨峰組。

生化指標(biāo)檢測(cè)：統(tǒng)一采集受試者空腹靜脈血，應(yīng)用奧林巴斯AU5400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等生化指標(biāo)。BMI=體重/身高 （kg/m2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件spss17.0，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多元線性回歸分析晨峰血壓與體質(zhì)指數(shù)、血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇的相關(guān)性。

2結(jié)果

2.1 晨峰組與非晨峰組24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)比較兩組24 h動(dòng)態(tài)血壓顯示晨峰組24 h動(dòng)態(tài)收縮壓、日間動(dòng)態(tài)收縮壓、 夜間動(dòng)態(tài)收縮壓、24 h動(dòng)態(tài)脈壓、日間動(dòng)態(tài)脈壓、夜間動(dòng)態(tài)脈壓都高于非晨峰組（P＜0.05或＜0.01），兩組24 h平均舒張壓，日間平均舒張壓、夜間收縮壓下降率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

2.2 兩組指標(biāo)比較晨峰組與非晨峰組相比，BMI、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.357），見表2。

2.3 晨峰血壓與危險(xiǎn)因素的多元線性回歸分析以晨峰高血壓為因變量（Y），以年齡（X1）、性別（X2）、BMI（X3）、血糖（X4）、總膽固醇（X5）、低密度脂蛋白（X6）、甘油三酯（X7）、高密度脂蛋白（X8）為自變量（X）進(jìn)行分析，進(jìn)行逐步篩選，共入選了X3、X4、X5、X6、X8四個(gè)自變量，這四個(gè)自變量回歸系數(shù)的Wald檢驗(yàn)P值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），最后得到的回歸方程Y=4.799+0.378X3+0.097X4+0.134X5+0.46X6-0.008X8，即高血壓病患者晨峰血壓水平與體質(zhì)指數(shù)（r=0.378，P＜0.001）、血糖（r=0.097，P=0.001）、總膽固醇（r=0.134，P=0.002）、低密度脂蛋白膽固醇（r=0.460，P=0.002）呈正相關(guān)。與高密度脂蛋白膽固醇（r=-0.008，P =0.001）呈負(fù)相關(guān)。

3討論

表1 晨峰組與非晨峰組動(dòng)態(tài)血壓一般資料比較

正常人血壓具有明顯的晝夜節(jié)律性，機(jī)體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)并開始活動(dòng)，血壓從相對(duì)較低的水平迅速上升至較高水平，這種現(xiàn)象稱為“晨峰血壓”。晨峰血壓的發(fā)生可能與自主神經(jīng)活性失調(diào)有關(guān)，高血壓患者的壓力感受器敏感性降低、交感神經(jīng)功能失調(diào)等導(dǎo)致血壓和心率的控制和變異調(diào)節(jié)受影響，從而誘導(dǎo)老年高血壓患者夜間血壓下降幅度降低，而白晝血壓變異性增加。另外，清晨?jī)翰璺影丰尫旁黾?、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活和血容量的增加，使冠狀動(dòng)脈緊張度增加而血流明顯減少等也導(dǎo)致清晨血壓急劇升高。正常人體需要適度的清晨血壓升高，但如果清晨血壓升高過快或上升幅度過大，則可能帶來心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高血壓晨峰現(xiàn)象和晝夜節(jié)律的消失與心血管疾病的發(fā)生有密切的相關(guān)性[2-6]。一些研究發(fā)現(xiàn)[7-9]血壓節(jié)律異常的高血壓患者更易并發(fā)心腦血管疾病。

表2 晨峰組與非晨峰組計(jì)量資料比較（±s）

表2 晨峰組與非晨峰組計(jì)量資料比較（±s）

變量 非晨峰組（n=132）晨峰組（n=124）P值年齡（歲） 69.73±2.891 69.77±2.99 0.357體質(zhì)指數(shù)（Kg/m2） 24.31±5.149 25.17±8.341 0.008空腹血糖（mmol/L） 4.95±0.68 5.59±0.721 0.003總膽固醇（mmol/L） 4.78±0.972 5.11±0.873 0.009三酰甘油（mmol/L） 1.48±1.121 1.75±1.933 ＜0.0001低密度脂蛋白（mmol/L） 2.89±1.091 3.25±0.78 0.0013高密度脂蛋（mmol/L） 1.25±0.23 1.13±0.69 0.003

本研究證實(shí)：晨峰血壓的發(fā)生與BMI、血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇呈正相關(guān)性，高密度脂蛋白膽固醇與晨峰高血壓的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。這與部分研究的結(jié)果一致[10-12]，有些研究認(rèn)為，肥胖患者皮下、大網(wǎng)膜和腹腔臟器內(nèi)儲(chǔ)存大量脂肪，機(jī)體通過自身調(diào)節(jié)，將脂肪重新分布和分解代謝，產(chǎn)生大量脂肪酸（FFA）轉(zhuǎn)移至胰島β細(xì)胞、 肝臟和肌肉并沉積于機(jī)體各組織細(xì)胞，反應(yīng)性增加胰島β細(xì)胞分泌胰島素，此時(shí)肝臟胰島素清除率降低，抑制了骨骼肌葡萄糖代謝率，導(dǎo)致血糖升高刺激胰島素分泌，從而進(jìn)一步加劇高血壓患者的胰島素抵抗和高胰島素血癥，胰島素的過多分泌促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收，引起水鈉潴留，刺激交感神經(jīng)興奮使血管收縮，外周阻力增加，另一方面，本研究中高血壓晨峰組總膽固醇、低密度脂蛋白與MBPS有較好的相關(guān)性，F(xiàn)FA濃度上升會(huì)導(dǎo)致極低密度脂蛋白膽固醇合成釋放增加，脂蛋白脂酶活性則下降，引起高膽固醇血癥，使心臟收縮增強(qiáng)從而促進(jìn)血壓晨峰的形成。另外，脂質(zhì)代謝異常是影響動(dòng)脈彈性功能最重要的危險(xiǎn)因素，大動(dòng)脈彈性和外周血管的壓力反射波是收縮壓與脈壓的主要決定因素，血脂異常使氧自由基產(chǎn)生增加，一氧化氮滅活增強(qiáng)，氧化應(yīng)激反應(yīng)影響動(dòng)脈彈性功能和結(jié)構(gòu)，由于大動(dòng)脈彈性減退，脈搏波傳導(dǎo)速度增快，反射波抵達(dá)中心大動(dòng)脈的時(shí)相從舒張期提前到收縮期，出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰，可以導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大，阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)（血管數(shù)目稀少或壁/腔比值增加）和功能（彈性減退和阻力增大）改變，影響外周壓力反射點(diǎn)的位置或反射波強(qiáng)度，對(duì)脈壓增大起重要作用，從而影響血壓正常的節(jié)律性。然而從外周血管阻力增高出發(fā)的機(jī)制尚不能解釋晨峰血壓產(chǎn)生的機(jī)制，有待進(jìn)一步的研究。

總之，BMI、血糖、血脂是晨峰高血壓的危險(xiǎn)因素，老年高血壓患者控制體重和中心性肥胖、降低血糖改善胰島素抵抗、調(diào)脂可降低晨峰高血壓的發(fā)生率，晨峰血壓下降后，MBPS可得到控制，運(yùn)用有效手段控制清晨血壓，減少M(fèi)BPS，對(duì)減少患者高血壓并發(fā)癥的損害有益，也是MBPS理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐的有效途徑。

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Phenomenon of morning blood pressure surge in elderly patients with hypertension

FENG Xiaojing*, WANG Xiao-mei, LIU Shao-kui, ZHAO Yue-chao, HONG Jun, WANG Cui-rong, MU Xin, CHEN Shi-yi.*Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Dalian University, Dalian 116600, China.

WANG Xiao-mei, E-mail: wangxiaomei0428@163. com

ObjectiveTo analyze the phenomenon of morning blood pressure surge (MBPS) and relationship among it and body mass index (BMI), plasma glucose and blood fat through observing the changes of MBPS in elderly patients with primary hypertension.MethodsThe patients (n=256, male 112 and average=70.89± 2.76, and female 144 and average=69.78±2.67) were chosen from Sept. 2012 to Sept. 2013. According to MBPS phenomenon of systolic blood pressure (SBP), the patients were divided into MBPS group (n=124) and non-MBPS group (n=132). The changes of 24-h blood pressure (BP) were compared, and correlation among MBPS and BMI, plasma glucose, total cholesterol (TC), low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C), triglyceride (TG) and highdensity lipoprotein-cholesterol (HDL-C) was analyzed. The relationship between BMI, plasma glucose and blood fat and MBPS was discussed.ResultsIn MBPS group, 24-h ambulatory SBP (t=2.991, P=0.004), daytime ambulatory SBP (t=2.045, P=0.044), nighttime ambulatory SBP (t=4.441, P=0.0001), 24-h ambulatory pulse pressure (PP, t=6.713, P=0.011), daytime ambulatory PP (t=2.861, P=0.005) and nighttime ambulatory PP (t=2.281, P=0.025) were all higher than those in non-MBPS group. The results of multi-regression analysis showed that HDL-C was negatively correlated to MBPS, and BMI, plasma glucose and blood fat were positively correlated to MBPS. Fasting plasma glucose, blood fat and BMI were higher in MBPS group than those in non-MBPS group (all P＜0.001).ConclusionBMI, plasma glucose, TC, LDL-C and TG are risk factors of MBPS phenomenon, so weight loss, reducing plasma glucose and regulating blood fat should be paid attention to when controlling BP.

Morning blood pressure surge; Hypertension; Body mass index; Blood fat; Plasma glucose

R544.1

A

1674-4055(2015)04-0518-03

2015-01-03）

（責(zé)任編輯： 張靈）

116001 大連,大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科

王筱梅,E-mail:wangxiaomei0428@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.04.27