從NFIB v.Sebelius案和King v.Burwell案解讀奧巴馬醫(yī)改法案*本文系教育部人文社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目“社會(huì)保障權(quán)救濟(jì)模式研究”(項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：11YJA820092)階段性研究成果。

李亞寧

中國(guó)政法大學(xué)，北京100088

摘要：自奧巴馬醫(yī)改法案通過之日起便命途多舛，全美相繼有26個(gè)州出現(xiàn)“醫(yī)改違憲”訴訟，2012年6月，聯(lián)邦最高法院以5：4通過了奧巴馬醫(yī)改法案的合憲裁決，也就是著名的NFIB v.Sebelius案。在King v.Burwell案中，不滿“奧巴馬醫(yī)改”保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策的King將美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部長(zhǎng)Burwell告上了法庭，2015年6月25日，聯(lián)邦最高法院對(duì)該案進(jìn)行了裁決。本文以NFIB v.Sebelius和King v.Burwell兩個(gè)案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為切入點(diǎn)解讀奧巴馬醫(yī)改法案。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改法案；合憲性；稅收抵免

中圖分類號(hào)：D971.2；DD911；DD912.1

作者簡(jiǎn)介：李亞寧(1991-)，女，漢族，山東滕州人，中國(guó)政法大學(xué)法學(xué)院，憲法學(xué)與行政法學(xué)專業(yè)2013級(jí)碩士研究生在讀，研究方向：憲法、行政法。

一、奧巴馬醫(yī)改法案概述

《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)保法案》，又被稱為“奧巴馬醫(yī)改法案”，是美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬于2010年3月23日簽署的聯(lián)邦法案，也是第111界美國(guó)國(guó)會(huì)關(guān)于醫(yī)療改革的重要立法?？梢哉f，奧巴馬執(zhí)政以來最顯著的成就當(dāng)屬此項(xiàng)法案。

醫(yī)改法案對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域進(jìn)行了重大改革，增加了實(shí)質(zhì)性了聯(lián)邦層面的要求，擴(kuò)大享受醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，使得原本五千五百萬不享受保險(xiǎn)的人中有三千二百萬享受保險(xiǎn)。①該法案的主要內(nèi)容有：(1)禁止保險(xiǎn)公司基于先在條件歧視個(gè)人或者限制福利；②(2)強(qiáng)制個(gè)人購買保險(xiǎn)并且為低收入人群提供額外補(bǔ)貼；③(3)增加保險(xiǎn)費(fèi)，要求保險(xiǎn)公司增加非醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用；④(4)醫(yī)療援助擴(kuò)展計(jì)劃，規(guī)定各州要是所有收入在貧困線133%以內(nèi)的居民享受醫(yī)保；(5)孩子可以使用父母的醫(yī)保直到其26歲；(6)以州為單位建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易中心(health exchanges)。

二、NFIB v.Sebelius案主要爭(zhēng)議解讀

奧巴馬2010年3月23日簽署醫(yī)改法案，隨即相關(guān)訴訟相繼被提起。第一個(gè)具有決定意義的案件是NFIB v.Sebelius案。2012年6月28日，美國(guó)聯(lián)邦最高法院對(duì)NFIB v.Sebelius案進(jìn)行判決，相關(guān)爭(zhēng)議條款解讀如下：

(一)個(gè)人強(qiáng)制保險(xiǎn)條款

醫(yī)改法案強(qiáng)制個(gè)人購買醫(yī)療保險(xiǎn)的合憲性備受爭(zhēng)議，聯(lián)邦最高法院認(rèn)為在商事條款下國(guó)會(huì)無權(quán)通過“個(gè)人強(qiáng)制保險(xiǎn)”條款。⑤商事條款的范圍很廣泛，國(guó)會(huì)可以規(guī)制任何跨越州界(通常是公路、鐵路等)州際貿(mào)易，可以是利用上述及電話、汽車等工具，在這種情況下并不要求使用的工具跨越州界。⑥國(guó)會(huì)可以規(guī)制任何影響到州際貿(mào)易的商業(yè)行為。無論該商業(yè)行為是否越過了州界，只要是“商業(yè)的作為”即可。不購買醫(yī)療保險(xiǎn)是一種不作為，因而不屬于商事條款的規(guī)制范圍。

奧巴馬醫(yī)改法案實(shí)際上會(huì)影響州際貿(mào)易。如果購買醫(yī)療保險(xiǎn)，這種行為會(huì)影響州際貿(mào)易，但如果不購買醫(yī)療保險(xiǎn)，就沒有行為的存在，而是一種不作為。既然不存在“作為”，也就無“商業(yè)的作為”。此前的相關(guān)案件都是商事條款下聯(lián)邦立法規(guī)定的“商業(yè)作為”，因此，NFIB v.Sebelius案中，多數(shù)大法官認(rèn)為國(guó)會(huì)不能用商事條款要求各州居民購買醫(yī)療保險(xiǎn)。首席大法官羅伯茨在判決書中指出，“規(guī)制商業(yè)的權(quán)力以商業(yè)行為的存在為先決條件。如果‘規(guī)制’行為包括創(chuàng)設(shè)行為，那么大部分憲法條文將變成多余的。比如，憲法授權(quán)國(guó)會(huì)‘鑄造貨幣’，此外還規(guī)定‘調(diào)議其價(jià)值’；授權(quán)國(guó)會(huì)‘募集和維持陸軍’和‘配備和維持海軍’，此外還規(guī)定‘制定有關(guān)管理和控制海陸軍的各種條例’。如果鑄造貨幣和規(guī)制軍事力量本身包括上述此外規(guī)定內(nèi)容，那么具體授權(quán)則是不必要的。憲法文本的這種表述表明具體授權(quán)是有必要的。諸多先例也能證明這種理解的正確性。有關(guān)商事權(quán)力的判例都有個(gè)共同點(diǎn)：存在‘作為’?！雹呗?lián)邦最高法院認(rèn)為，國(guó)會(huì)可以用其征稅權(quán)強(qiáng)制個(gè)人購買醫(yī)療保險(xiǎn)，因違反“個(gè)人強(qiáng)制保險(xiǎn)”(individual mandate)而繳納的罰金屬于稅收，因而肯定了醫(yī)改法案的合憲性。⑧

(二)醫(yī)療救助計(jì)劃擴(kuò)張

盡管受到了各界的廣泛關(guān)注，“強(qiáng)制保險(xiǎn)”卻不是醫(yī)改法案對(duì)各州而言最有意義的條款。盡管州立法此前有規(guī)定個(gè)人不必須有醫(yī)療保險(xiǎn)，“強(qiáng)制保險(xiǎn)”針對(duì)的應(yīng)當(dāng)是個(gè)人而非各州。⑨相反，醫(yī)改法案對(duì)各州最重大的直接影響是醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)的實(shí)質(zhì)性擴(kuò)張⑩和醫(yī)療保險(xiǎn)交易中心(Health Exchange)的建立。

此前的醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)為各州提供聯(lián)邦資金來救助孕婦、孩童、貧困家庭、盲人、老年人及殘疾人，保障他們享受醫(yī)療服務(wù)。○11《平價(jià)醫(yī)保法案》對(duì)醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)進(jìn)行了擴(kuò)張，增加了各州必須保障其醫(yī)療保險(xiǎn)的人員范圍。例如，該法案規(guī)定各州要保證所有收入在聯(lián)邦貧困線133%以內(nèi)的居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)，然而，許多州的醫(yī)保范圍僅僅包括有孩子的成年人，并且其收入要非常低的情況下才能享受醫(yī)療保險(xiǎn)，并不包括沒有孩子但收入很低的成年人?！?2為擴(kuò)張醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)的覆蓋范圍，《平價(jià)醫(yī)保法案》中加大了聯(lián)邦財(cái)政對(duì)各州的支持力度?！?3但是，如果各州沒有達(dá)到法案中要求的醫(yī)療救助計(jì)劃覆蓋范圍，不但會(huì)失去聯(lián)邦對(duì)該項(xiàng)計(jì)劃的財(cái)政支持，也會(huì)失去所有的聯(lián)邦醫(yī)療救助計(jì)劃財(cái)政支持。○14

三、King v.Burwell案主要爭(zhēng)議解讀

表面看來，該案件是關(guān)于法案解釋的簡(jiǎn)單案件，但實(shí)際并非如此簡(jiǎn)單。多年來，國(guó)會(huì)曾多次授權(quán)，但其從未在無法律規(guī)定的前提下授權(quán)增加稅收或支出稅收補(bǔ)貼。King v.Burwell案中的問題，如同“醫(yī)療救助計(jì)劃擴(kuò)張”，是有關(guān)支出權(quán)條款的問題。在該案中，國(guó)會(huì)也是試圖用其征稅權(quán)和支出權(quán)影響各州，問題在于多數(shù)州未受影響。聯(lián)邦政府據(jù)此決定修改其法令，允許聯(lián)邦建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，并給予聯(lián)邦補(bǔ)貼。聯(lián)邦政府并未請(qǐng)求國(guó)會(huì)修改法案，而是國(guó)稅局通過法規(guī)修改了法案。

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)交易所

醫(yī)改法案鼓勵(lì)各州建立州屬醫(yī)療保險(xiǎn)交易所。法案規(guī)定，通過州醫(yī)療保險(xiǎn)交易所購買醫(yī)療保險(xiǎn)的居民可以享受稅收抵免和保險(xiǎn)補(bǔ)貼。如果州沒有建立符合聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，聯(lián)邦可以在該州建立聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)交易所。但居民通過聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)交易所購買醫(yī)療保險(xiǎn)不享受稅收抵免和保險(xiǎn)補(bǔ)貼。這種規(guī)定旨在鼓勵(lì)各州建立州屬醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，如各州拒絕建立，將喪失聯(lián)邦財(cái)政支持。而該州的居民要正常納稅，并且這部分稅款將用于建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所的州的居民的稅收抵免和保險(xiǎn)補(bǔ)貼。除了鼓勵(lì)措施之外，醫(yī)改法案也規(guī)定了強(qiáng)制措施。例如，法案規(guī)定，未建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所的州將被限制縮減其醫(yī)療救助計(jì)劃?！?5

醫(yī)改法案還規(guī)定，如果各州在2014年7月1日前設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，根據(jù)該法案第36條B款規(guī)定，各州將會(huì)享受“溢價(jià)援助稅收抵免”(premium assistance tax credits)和“頂稅金”(refundable tax credit)?！?6根據(jù)這一規(guī)定，不僅能夠減少各州的納稅義務(wù)，而且各州能夠享受聯(lián)邦資金支持。正如該法案的支持者所指出的，“如果一州未建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，其州內(nèi)居民無法享受稅收抵免，但是該州內(nèi)居民依然需要納稅以支持該法案。所以，本質(zhì)上，未建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所的州是在通過納稅支援其他州?！眹?guó)會(huì)期望大部分州對(duì)該法案內(nèi)容進(jìn)行利益衡量，但依然給各州留有退路：根據(jù)《平價(jià)醫(yī)保法案》第1321條，如果一州拒絕建立合格的州醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，也就意味著授權(quán)美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部(HHS)在本州設(shè)立聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)交易所。○17

醫(yī)改法案中并未規(guī)定為聯(lián)邦設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所提供稅收補(bǔ)貼或財(cái)政支持。稅收補(bǔ)貼和財(cái)政財(cái)政支持在很大程度上會(huì)促進(jìn)各州建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所。換句話說，如果一州設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，其州內(nèi)居民在享受醫(yī)療保險(xiǎn)之外還享受到稅收利益。如果一州設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，其州內(nèi)居民將會(huì)喪失相應(yīng)的財(cái)政利益，其繳納的稅款將會(huì)成為設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所的州的居民的保險(xiǎn)補(bǔ)貼。

奧巴馬政府試圖增加聯(lián)邦設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所的保險(xiǎn)補(bǔ)貼。否則，人們會(huì)更加顧忌地放棄醫(yī)療保險(xiǎn)并且支付罰金。醫(yī)改法案不允許保險(xiǎn)公司因先在條件拒絕提供保險(xiǎn)，也就意味著，除非生病，人們拒絕支付保險(xiǎn)費(fèi)用對(duì)其而言是有經(jīng)濟(jì)利益的。針對(duì)奧巴馬政府的這一做法，美國(guó)國(guó)稅局并未提請(qǐng)國(guó)會(huì)修改醫(yī)改法案，而是修改了稅收法規(guī)。當(dāng)《美國(guó)稅法典》(Internal Revenue Code)第36條B款指向醫(yī)改法案的第1311條州醫(yī)療保險(xiǎn)交易所時(shí)，存在歧義，實(shí)際上，其應(yīng)當(dāng)指向的是醫(yī)改法案的第1311條州保險(xiǎn)交易所和第1321條聯(lián)邦保險(xiǎn)交易所。

(二)稅收抵免

2015年6月25日，聯(lián)邦最高法院對(duì)King v.Burwell案件進(jìn)行裁決，認(rèn)為建立聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)交易所的州的居民也享有第36條B款的稅收抵免?！?8

1.當(dāng)分析一個(gè)機(jī)構(gòu)的法律解釋時(shí)，聯(lián)邦最高法院通常會(huì)堅(jiān)守Chevron案中確立的“兩步走”原則?！?9但是Chevron案并未沒有為此處的解釋提供適合的原則。稅收抵免(tax credits)是醫(yī)改法案的關(guān)鍵性改革舉措，究竟其能否適用于由聯(lián)邦建立的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所是具有深遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)意義和政治意義的。若國(guó)會(huì)試圖將這種解釋權(quán)賦予某一機(jī)構(gòu)，其會(huì)明述。國(guó)稅局(IRS)內(nèi)并無醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的專業(yè)人士，國(guó)會(huì)尤其不會(huì)把這種解釋權(quán)交給國(guó)稅局。

對(duì)36條B款的解釋任務(wù)就落在了聯(lián)邦最高法院手里。如果條文內(nèi)容是明確的，最高法院的任務(wù)就是確保條款的執(zhí)行。存有歧義的某些詞或短語如果放置在上下文語境中便會(huì)意思明確。所以，在確定36條B款的語義時(shí)，聯(lián)邦最高法院必須“考慮上下文及其在整個(gè)立法計(jì)劃中的位置?！薄?0

2.結(jié)合上下文考慮，“各州的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所”這種表述是有歧義的，它可能僅指由州建立的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，也可能包括州內(nèi)兩種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，即由各州建立的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所和由聯(lián)邦建立的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所。醫(yī)改法案中的表述是：“如果各州未按醫(yī)改法案的要求建立州屬醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，聯(lián)邦可以在該州建立此類醫(yī)療保險(xiǎn)交易所。”既然法案中用“此類”這種表述，也就意味著聯(lián)邦建立的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所和州屬醫(yī)療保險(xiǎn)交易所地位是相同的。但是，如果稅收抵免僅僅適用于州屬醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，那二者就會(huì)存在一個(gè)基本路徑上的差異。醫(yī)改法案的其他規(guī)定，比如要求所有的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所都推行“外展計(jì)劃”(outreach program)來保證醫(yī)療保險(xiǎn)信息的公平公開，如果稅收抵免不適用于聯(lián)邦建立的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，那么該計(jì)劃就變得毫無意義。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，如果國(guó)會(huì)意在將稅收抵免適用于州屬醫(yī)療保險(xiǎn)交易所和聯(lián)邦建立的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，那么“各州的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所”的表述就顯得多余。顯然，這種觀點(diǎn)是站不住腳的。聯(lián)邦最高法院“未必更傾向于避免冗余的表述”。○21對(duì)條款內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格解釋顯然不利于醫(yī)改法案中醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)建。

3.既然36條B款存在歧義，聯(lián)邦最高法院就需要更為廣泛地去考慮醫(yī)改法案的內(nèi)容，以此來判斷何種解釋會(huì)對(duì)該法案的其他條款產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響。聯(lián)邦最高法院駁回上訴人的解釋，原因之一就在于其會(huì)損害在州屬醫(yī)療保險(xiǎn)交易所和聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)交易所進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)交易，這是國(guó)會(huì)在立法之初激勵(lì)避免的。在上訴意見中，上訴人認(rèn)為有聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)交易所的存在，醫(yī)改法案無法在各州實(shí)施。醫(yī)改法案的的三大重要舉措之一——稅收減免(tax credits)不適用于聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，醫(yī)改法案的另一舉措——最低保險(xiǎn)覆蓋(minimum coverage requirement)也無法有效實(shí)現(xiàn)，因?yàn)樵诼?lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)交易所進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)交易的居民不享受稅收抵免。

無法享受稅收抵免和全民醫(yī)保無法有效實(shí)現(xiàn)會(huì)令各州的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)陷入絕境。國(guó)會(huì)顯然不會(huì)通過醫(yī)改法案陷入絕境的條款。醫(yī)改法案要求保險(xiǎn)公司在不能根據(jù)身體狀況逆向選擇客戶(即guaranteed issue)、對(duì)有疾病的人的入保價(jià)格不能超越聯(lián)邦政府限制的上限(即community rate)，這兩項(xiàng)措施要與稅收抵免和最低保險(xiǎn)覆蓋結(jié)合才能有效實(shí)現(xiàn)。因此，可以說，國(guó)會(huì)旨在將上述措施在每一州都有效推進(jìn)。

4.36條B款本身的結(jié)構(gòu)也表明稅收抵免并不限于州屬醫(yī)療保險(xiǎn)交易所。36條B款(a)項(xiàng)規(guī)定，稅收抵免適用于任何“適合的納稅人”，36條B款(c)(1)規(guī)定，家庭收入在聯(lián)邦貧困線100%到400%以內(nèi)的任何人都符合稅收抵免的條件。上訴人認(rèn)為，這些條款對(duì)各州的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)交易所而言是空想，即使享有稅收抵免，額度也是零。這種判斷是錯(cuò)誤的，國(guó)會(huì)無權(quán)用模糊條款或輔助條款改變基本的監(jiān)管規(guī)則。

四、結(jié)語

關(guān)于奧巴馬醫(yī)改法案的合憲性爭(zhēng)議似乎已經(jīng)告一段落，至少在奧巴馬任期內(nèi)，很難再出現(xiàn)可以推翻醫(yī)改法案的案件，但對(duì)于該法案判決的司法技巧討論及聯(lián)邦主義爭(zhēng)論依舊不絕于耳。

[注釋]

①http：//www.cbo..gov/ftpdocs/113xx/doc11379/AmendReconProp.

pdf.

②ACA，Pub.L.No.111-148，sec.1201，§ 2704，124 Stat.119，154-155(2010).

③ACA，Pub.L.No.111-148，sec.1501，124 Stat.at242-49(2010).

④ACA，Pub.L.No.111-148，sec.1201，§ 2701，124 Stat.at 155-166(2010).

⑤NFIB v.Sebelius，132 S.Ct.2566(2012).

⑥U.S.v.Lopez，514 U.S.549(1995).

⑦NFIB v.Sebelius，132 S.Ct.2586-87(2012).

⑧NFIB v.Sebelius，131 S.Ct.2598(2012).

⑨2011年7月時(shí)，有十一個(gè)州接受這種觀點(diǎn)，這十一個(gè)州中有接受醫(yī)改法案的，也有反對(duì)醫(yī)改法案的.Richard Cauchi，State Legislation and Actions Challenging Certain Health Reforms[EB/OL].http：//www.ncsl.org.

⑩對(duì)于員工超過50人的企業(yè)，各州必須提供相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)或者付給員工相關(guān)費(fèi)用.事實(shí)上，這種要求應(yīng)當(dāng)是針對(duì)符合條件的企業(yè)，而不是各州.

○1142U.S.C.§1396d(a).

○1242U.S.C.§1396a(a)(10)(A)(i)(VIII).

○1342U.S.C.§1396d(y)(1).

○1442U.S.C.§1396c.

○15Patient Protection and Affordable Care Act，Pub.L.No.111-148，tit.I，§2001(b)(2)(2010).

○16Patient Protection and Affordable Care Act，Pub.L.No.111-148，tit.I，§140(a)，124 Stat.213(2010).

○17Patient Protection and Affordable Care Act，Pub.L.No.111-148，tit，I，§1321(c)，124 Stat.186(2010).

○18King v.Burwell，576 U.S.___(2015).

○19467 U.S.837.

○20FDA v.Brown & Williamson Tobacco Corp.，529 U.S.120，133.

○21Lamie v.United States Trustee，540 U.S.526，536.