李志金，楊贊章，2，李善學(xué)

(1.河北省眼科醫(yī)院藥劑科，邢臺(tái) 054001；2.河北省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，邢臺(tái) 054001)

·藥物不良反應(yīng)與不良事件·

甲潑尼龍致低鉀性麻痹2例

李志金1，楊贊章1，2，李善學(xué)1

(1.河北省眼科醫(yī)院藥劑科，邢臺(tái) 054001；2.河北省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，邢臺(tái) 054001)

甲潑尼龍；不良反應(yīng)；低鉀血癥；Graves眼病

Graves眼病是一種常見(jiàn)的與甲狀腺相關(guān)眼病，目前已經(jīng)公認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。糖皮質(zhì)激素是Graves眼病內(nèi)科治療中療效最為確切的藥物。在我院，大劑量甲潑尼龍常用于中重度Graves眼病的治療。然而，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起多種不良反應(yīng)。2012年1月—2013年12月期間，我院2 457例住院患者使用甲潑尼龍琥珀酸鈉，共收到不良反應(yīng)報(bào)告17例，其中有3例嚴(yán)重不良反應(yīng)(腸穿孔1例，嚴(yán)重低鉀性麻痹2例)。筆者注意到，2例嚴(yán)重低鉀性麻痹均發(fā)生在Graves眼病患者首次使用甲潑尼龍琥珀酸鈉之后，血鉀水平下降迅速，且癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重。筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)，對(duì)病例進(jìn)行分析，探討發(fā)生低鉀血癥的可能機(jī)制，為臨床合理、安全用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

例1，男，53歲。因Graves眼病(雙眼甲狀腺相關(guān)眼病)于2012年10月16日在眶腫瘤科住院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病病史，無(wú)藥品不良反應(yīng)史。因該病需行糖皮質(zhì)激素沖擊治療，入院后即查血電解質(zhì)，血鉀為3.83 mmol·L-1。2012年10月16日16：20靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉(天津藥業(yè)焦作有限公司，批號(hào)：12031401)0.75 g沖擊治療，并給予維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠，每日4次，點(diǎn)雙眼，以保護(hù)暴露的結(jié)膜和角膜。2012年10月16日19：20液體滴注完畢后患者自行返回家中。2012年10月16日21：20患者感到心悸，胸悶，四肢乏力，先是左下肢癱軟，不能活動(dòng)，2012年10月16日22：20右下肢出現(xiàn)癱瘓，活動(dòng)完全受限，至2012年10月16日23：30患者手指軟弱無(wú)力，不能握持。家人迅速將其送往附近醫(yī)院，急查血鉀：2.10 mmol·L-1，心電圖：Q-T間期延長(zhǎng)，S-T段下降，T波低平，偶發(fā)室性期前收縮。診斷為低鉀血癥，立即給予靜脈補(bǔ)鉀，具體方法不詳。至次日清晨，患者返院后，查血鉀：3.05 mmol·L-1。體檢：心率90次·min-1，血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腸鳴音減弱，腱反射遲鈍，雙下肢肌力4級(jí)，雙上肢肌力3級(jí)。停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，予氯化鉀注射液1.0 g·d-1，緩慢靜脈滴注。2012年10月18日測(cè)血鉀：5.35 mmol·L-1，心率80次·min-1，四肢肌力均恢復(fù)正常，心電圖檢查未見(jiàn)異常，停止補(bǔ)鉀治療?；颊咭蚩謶志芙^進(jìn)一步治療，自動(dòng)出院。

例2，男，48歲。因Graves眼病(雙眼甲狀腺相關(guān)眼病)于2013年6月10日在眶腫瘤科住院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)藥品不良反應(yīng)史。入院后即查電解質(zhì)，血鉀為4.08 mmol·L-1。2013年6月11日下午患者首次靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉(天津藥業(yè)焦作有限公司，批號(hào)：12090501)0.5 g。為預(yù)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，予以常規(guī)劑量的牡蠣碳酸鈣咀嚼片(150 mg，tid)、氯化鉀緩釋片(0.5 g，tid)，po。同時(shí)，給予聚乙烯醇滴眼液點(diǎn)雙眼(qid)，以緩解眼干等不適癥狀。甲潑尼龍滴注完畢后，患者并無(wú)任何不適，至夜間(約22：00)患者想去廁所時(shí)感覺(jué)四肢癱軟，不能活動(dòng)，但無(wú)憋氣、心慌等癥狀。急查電解質(zhì)：血鉀為2.02 mmol·L-1。診斷為低鉀性麻痹。立即停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，給予氯化鉀注射液1 g，bid，緩慢靜脈滴注。2013年6月12日復(fù)查血鉀：4.46 mmol·L-1。四肢肌力4級(jí)，可行走，遂停止補(bǔ)鉀治療。2013年6月14日患者在全麻下接受“眼眶內(nèi)、外壁切開眼眶減壓手術(shù)”，術(shù)后給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg·d-1，共使用7 d，期間密切檢測(cè)血鉀，未再發(fā)生低鉀血癥。

2 討論

Graves眼病是一種免疫性疾病，是由于眼外肌膜與甲狀腺交叉抗原表達(dá)，導(dǎo)致球后及眶周組織T細(xì)胞浸潤(rùn)，并釋放各種細(xì)胞因子，刺激成纖維細(xì)胞肥大，導(dǎo)致眼球突出、眶周組織水腫、眼瞼回縮、復(fù)視、角膜潰瘍等一系列癥狀。本病常伴有甲狀腺功能亢進(jìn)。糖皮質(zhì)激素治療Graves眼病主要是利用其抗炎和免疫抑制作用，能降低炎性細(xì)胞在眼組織的浸潤(rùn)，減輕眼肌的肥大增粗。

甲潑尼龍是一種人工合成的中效糖皮質(zhì)激素類藥物，為潑尼松龍6α位引入一甲基的衍生物，其抗炎作用增強(qiáng)(為氫化可的松的5倍)，而對(duì)水鈉儲(chǔ)溜及糖代謝的影響減弱，因此在臨床上應(yīng)用較為廣泛。在眼科，大劑量甲潑尼龍琥玻酸鈉主要用于重癥Graves眼病、Vogt-小柳原田病首次發(fā)病初期、白塞綜合征葡萄膜炎癥急性發(fā)作、嚴(yán)重的后鞏膜炎、視網(wǎng)膜炎和視乳頭炎，它在治療眼病、解除患者疾苦方面功不可沒(méi)，但其引起的不良反應(yīng)亦不可忽視。大量、長(zhǎng)期治療可導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)，如醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)性糖尿病、心律失常等。低鉀血癥是糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)之一，其機(jī)制與尿鉀排泄過(guò)多有關(guān)。與氫化可的松相比，甲潑尼龍的保鈉排鉀作用較弱，短期使用一般不會(huì)引起嚴(yán)重的低鉀血癥[1]。

本組2例患者在使用甲潑尼龍之前均進(jìn)行了血電解質(zhì)檢測(cè)，血鉀均在正常參考值范圍內(nèi)，僅在應(yīng)用甲潑尼龍一次后即迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的低鉀性麻痹，實(shí)為罕見(jiàn)。顯然，對(duì)于這2病例出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥的原因，難以用“糖皮質(zhì)激素促進(jìn)尿鉀排泄過(guò)多”來(lái)解釋。一般來(lái)說(shuō)，糖皮質(zhì)激素通過(guò)排鉀導(dǎo)致低鉀血癥是一個(gè)緩慢積累的過(guò)程，僅使用一次常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素不會(huì)導(dǎo)致血鉀驟然下降。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國(guó)外文獻(xiàn)中有關(guān)于Graves病患者使用甲潑尼龍后誘發(fā)低鉀血癥的病例報(bào)道[2-4]。分析認(rèn)為，Graves病患者使用甲潑尼龍后導(dǎo)致的低鉀血癥可能與K+向細(xì)胞內(nèi)迅速轉(zhuǎn)移有關(guān)。Graves病患者常伴有甲亢，患者血中過(guò)多的甲狀腺激素可顯著激活細(xì)胞膜上的Na+-K+- ATP酶，誘導(dǎo)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。另外，腎上腺素能β受體的激活和胰島素的分泌均可直接刺激骨骼肌細(xì)胞膜上Na+-K+- ATP酶活性，促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。當(dāng)患者攝入高碳水化合物食物后，體內(nèi)胰島素隨即升高，構(gòu)成誘發(fā)低鉀血癥的另一危險(xiǎn)因素。而糖皮質(zhì)激素不僅可增加骨骼肌細(xì)胞上Na+-K+- ATP酶的數(shù)量，還可增加胰島素的基礎(chǔ)分泌量，上調(diào)腎上腺素能β受體的敏感性，因此對(duì)于Graves病患者使用甲潑尼龍，極大地增加了低鉀血癥發(fā)生的概率[2-3]。本組2例患者均為Graves眼病，低鉀性麻痹均發(fā)生在首次甲潑尼龍治療后的第一次餐后休息階段。其發(fā)生的原因除了升高的甲狀腺激素和大劑量的甲潑尼龍之外，還可能與高碳水化合物飲食后出現(xiàn)的胰島素水平升高有關(guān)。

低鉀血癥對(duì)神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性影響較大，表現(xiàn)為應(yīng)激性減退。依據(jù)減退程度可出現(xiàn)雙下肢無(wú)力、雙下肢癱瘓，繼而雙上肢軟癱，以致全身肌肉軟癱，不能活動(dòng)，肌力1～4級(jí)不等，重者可影響心臟電生理活動(dòng)。機(jī)體長(zhǎng)期缺鉀可引起橫紋肌及心肌纖維溶解，肌纖維消失壞死。重度患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致死亡，因此臨床醫(yī)生對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病患者使用高劑量甲潑尼龍時(shí)，應(yīng)警惕敏感患者出現(xiàn)低鉀性麻痹的可能性。在治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀，嚴(yán)密觀察，這對(duì)于減少不良反應(yīng)的發(fā)生、減輕不良反應(yīng)帶來(lái)的后果十分重要。

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DOI 10.3870/yydb.2015.08.036

2014-05-20

2014-08-07

李志金(1964-)，女，河北邢臺(tái)人，副主任藥師，學(xué)士，研究方向：臨床藥學(xué)及醫(yī)院藥學(xué)管理。電話：0319-3237661，E-mail：zgxtyzz@163.com。

楊贊章(1981-)，男，河北邢臺(tái)人，主管藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0319-3237663，E-mail：yangzanzhang@163.com。

R977.1；R969.3

B

1004-0781(2015)08-1117-02