盧書明　馬亮亮　李艷霞　張　妍　李　琦　李春艷　王英德　杜建玲

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科教研室，遼寧省大連市　116011

醫(yī)教之窗

案例教學(xué)聯(lián)合模擬教學(xué)法在消化內(nèi)科臨床教學(xué)實踐中的應(yīng)用*

盧書明馬亮亮李艷霞張妍李琦李春艷王英德杜建玲

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科教研室，遼寧省大連市116011

摘要臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識、基本技能、臨床思維等綜合能力的關(guān)鍵階段。根據(jù)消化內(nèi)科的專業(yè)特點，在醫(yī)學(xué)生臨床實踐時開展案例教學(xué)聯(lián)合模擬教學(xué)法，提高了醫(yī)學(xué)生的臨床實踐技能，形成了良好的臨床思維，有利于醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

關(guān)鍵詞消化內(nèi)科臨床教學(xué)案例教學(xué)模擬教學(xué)

臨床教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識、基本技能、臨床思維等綜合能力的關(guān)鍵階段。加強醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)對提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量具有非常重要的意義。消化內(nèi)科是一門實踐性較強的傳統(tǒng)學(xué)科，教學(xué)內(nèi)容多而復(fù)雜。我院消化內(nèi)科根據(jù)學(xué)科特點在醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段采用案例教學(xué)法聯(lián)合模擬教學(xué)法進(jìn)行臨床教學(xué)，注重醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，旨在提高臨床教學(xué)水平及教學(xué)質(zhì)量，取得了預(yù)期效果。

1傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的困難與不足

長期以來，在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)中常將理論知識直接灌輸給醫(yī)學(xué)生。雖然這種教學(xué)方法可系統(tǒng)講授?？萍膊〉幕A(chǔ)知識，但這種教師講、學(xué)生聽、教師做、學(xué)生看的被動式教學(xué)方式造成醫(yī)學(xué)生過度依賴教師，教學(xué)氣氛沉悶，不利于發(fā)揮其學(xué)習(xí)的主觀能動性，影響醫(yī)學(xué)生獨立思考問題、解決問題的能力培養(yǎng)以及臨床思維能力的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力和醫(yī)患溝通等能力也得不到很好的訓(xùn)練。而且現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛、傷醫(yī)事件時有發(fā)生，病人及家屬往往不愿作為醫(yī)學(xué)生實習(xí)的對象，不愿主動配合臨床教學(xué)。同時醫(yī)學(xué)院校擴招，進(jìn)入臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生人數(shù)增多，都給臨床教學(xué)帶來一定的障礙，能夠提供給醫(yī)學(xué)生問診、查體及進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)等基本技能操作的機會減少。這都促使臨床教師探索和實踐實用而且有效的教學(xué)方法，適應(yīng)醫(yī)療大環(huán)境，提高臨床教學(xué)效果。

近幾年消化系統(tǒng)疾病譜發(fā)生變化，惡性腫瘤及膽胰疾病病人逐漸增多，而住院的典型消化性潰瘍病人有所減少，由于消化性潰瘍存在明顯的季節(jié)性，如秋冬、冬春季節(jié)交替時發(fā)病多，而夏季病人較少，可能出現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在消化內(nèi)科實習(xí)階段見不到這樣的病人，造成其掌握知識不全面、未達(dá)到教學(xué)大綱所規(guī)定的目標(biāo)要求。另外消化內(nèi)科診療操作多，如胃鏡、腸鏡檢查及內(nèi)鏡下息肉切除、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等，部分為有創(chuàng)操作，可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，操作后需要嚴(yán)密觀察，臨床教師需要根據(jù)這些特殊病例資源開展臨床教學(xué)，改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，提高醫(yī)學(xué)生實習(xí)興趣，引導(dǎo)他們主動參與到消化系統(tǒng)疾病的診治過程中來，培養(yǎng)其形成良好的臨床邏輯思維能力及實踐能力。

2案例教學(xué)法的實施

案例教學(xué)法是將具有一定代表性的病案與教材內(nèi)容有機結(jié)合，兼顧理論知識的掌握與實踐技能的培養(yǎng)，把學(xué)生帶入特定的事件情景中進(jìn)行分析問題和解決問題，培養(yǎng)學(xué)生運用理論知識并形成技能技巧的一種教學(xué)方法[1]。教師在教學(xué)過程中，根據(jù)教學(xué)大綱中教學(xué)目的和培養(yǎng)目標(biāo)的要求，以典型案例為基本素材，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識對案例進(jìn)行剖析，提高其綜合能力。近年來各高等醫(yī)學(xué)院校逐漸在醫(yī)學(xué)教育中開展案例教學(xué)法，其積極作用日益突出，案例教學(xué)的真實性、實用性和代表性確實可以達(dá)到模擬診療、提高能力的作用，開展案例教學(xué)法有助于提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和臨床實踐能力[2]

我科臨床帶教教師根據(jù)消化內(nèi)科常見病、多發(fā)病的病種，系統(tǒng)地、有計劃地收集教學(xué)案例，含有1～2個涉及多系統(tǒng)疾病的疑難復(fù)雜病例。案例來源于既往診治的病例、專業(yè)期刊或著作等，教師根據(jù)教學(xué)計劃進(jìn)行整理、設(shè)計，最終由主任醫(yī)師審核確定。在每周的第1天上午將案例交給每組實習(xí)醫(yī)學(xué)生，病例由簡單至復(fù)雜，為臨床誤診的病例或出現(xiàn)并發(fā)癥的案例，交代需要掌握的學(xué)習(xí)要點，布置問題，要求學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)知識、查閱資料，提前熟悉病例特點及檢查結(jié)果等。第3天教師組織案例討論，首先讓醫(yī)學(xué)生自己總結(jié)病例特點，并就診斷、鑒別診斷展開討論，提出診斷依據(jù)及診治計劃，其他同學(xué)可做補充，或提出不同見解，討論結(jié)束后，教師再對案例進(jìn)行總結(jié)，提綱挈領(lǐng)，強調(diào)重點，對醫(yī)學(xué)生討論情況總結(jié)分析，點評他們案例分析思路是否正確、方法是否恰當(dāng)，最后結(jié)合病例介紹相關(guān)診治經(jīng)驗及新進(jìn)展。在實習(xí)學(xué)生出科考試中也增加病例分析內(nèi)容，檢驗學(xué)生的臨床思維能力?？己私Y(jié)束后聽取學(xué)生們的反饋意見和建議，對不足之處在后續(xù)的臨床教學(xué)時加以改進(jìn)。

筆者的臨床教學(xué)實踐顯示，由于教學(xué)案例常來源于臨床實踐中，經(jīng)過教師的整理設(shè)計，具有知識性、趣味性、典型性和實踐性等特點，彌補了傳統(tǒng)教材的局限性以及臨床典型病例的不足，同時變醫(yī)學(xué)生的被動接受為主動思維，讓他們參與到疾病的診療過程中，積極思考、主動發(fā)言，激發(fā)了其自主學(xué)習(xí)的興趣和主動性，而案例教學(xué)的討論、分析過程培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，鍛煉了他們的語言表達(dá)能力，從而提高了他們的臨床思維能力。

案例教學(xué)模式雖然有其優(yōu)點及良好的可操作性，但在具體的實施過程中還應(yīng)加強重視，注意教學(xué)中存在的問題，如案例教學(xué)對教學(xué)資源、師資隊伍有較高的要求，臨床教師需要緊跟醫(yī)學(xué)教育改革的步伐，更新教學(xué)觀念，改變教學(xué)方式；對于案例要求是設(shè)計的案例質(zhì)量高且設(shè)定的問題實用性與實踐性均較強，需要教師認(rèn)真準(zhǔn)備，精心設(shè)計，便于學(xué)生分析討論；教師在教學(xué)過程中保持良好的教學(xué)氛圍，保證每名學(xué)生都參與到病例討論中等，逐步將案例教學(xué)方法完善起來，以充分地應(yīng)用到消化內(nèi)科的臨床教學(xué)實踐中。

3模擬教學(xué)法的實施

醫(yī)學(xué)生臨床操作能力的培養(yǎng)是現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的焦點[3]。但隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《侵權(quán)責(zé)任法》的實施及病人自我保護(hù)意識的日漸增強，在現(xiàn)有的條件下，以真實病人為訓(xùn)練對象受到極大的限制，醫(yī)學(xué)生的臨床基本技能訓(xùn)練機會大為減少。為了有效地加強臨床實用型醫(yī)學(xué)生的實踐教學(xué)，筆者充分利用醫(yī)院配備的臨床技能中心及相關(guān)輔助教學(xué)資源開展模擬教學(xué)。

3.1模擬腹腔穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)生在科室實習(xí)時間短，可能遇不到腹水病人，無法親身練習(xí)腹腔穿刺術(shù)，另外對于任何接觸病人的操作，尤其是一些涉及到個人隱私的、有創(chuàng)的臨床技能操作，筆者一直要求必須先在臨床技能培訓(xùn)中心，借助先進(jìn)的綜合教學(xué)模型，進(jìn)行臨床技能模擬教學(xué)。筆者為醫(yī)學(xué)生設(shè)定一些模擬場景，先安排他們進(jìn)行臨床判斷可能是什么診斷，需要哪些技能操作，回答正確后，方能進(jìn)入到操作環(huán)節(jié)，也間接訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維。模擬教學(xué)時，教師首先為醫(yī)學(xué)生進(jìn)行示范講解及操作，強調(diào)操作要點和注意事項；其次注重操作細(xì)節(jié)，就操作各個環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)的錯誤、不良習(xí)慣等問題詳細(xì)說明，加強無菌觀念。在熟悉整個操作流程后，安排他們在仿真模型上獨立操作，教師全程指導(dǎo)，提醒醫(yī)學(xué)生注意操作中的細(xì)節(jié)，直到規(guī)范完成操作。在練習(xí)腹腔穿刺術(shù)時要求醫(yī)學(xué)生面對模型需視同為真實病人，態(tài)度溫和，手法輕柔，將人文關(guān)懷貫穿于操作的始終。通過這種模擬教學(xué)、反復(fù)訓(xùn)練及臨床觀摩，保證每個醫(yī)學(xué)生都能夠熟練掌握腹腔穿刺術(shù)。醫(yī)學(xué)生只有操作規(guī)范、熟練并且通過考核后，才可以在教師的指導(dǎo)下真正為病人進(jìn)行臨床操作，但教師需要全程把關(guān)，做到放手不放眼，在保證醫(yī)療安全的前提下，提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力。

3.2模擬采集病史在采集病史的培訓(xùn)中，我院配備多名標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)，配合醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問診技巧的訓(xùn)練。經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)SP能夠表演案例要求的病人角色，向醫(yī)學(xué)生進(jìn)行口頭的信息反饋，而且能夠仔細(xì)觀察醫(yī)學(xué)生的臨床行為，結(jié)合自身的感受給醫(yī)學(xué)生提出中肯的意見[4]。模擬練習(xí)時，SP回答醫(yī)學(xué)生必要的問診，盡可能使他們采集到完整的病史，教師全程觀看并適時予以糾正、引導(dǎo)及補充，使醫(yī)學(xué)生得到正規(guī)和專業(yè)化的訓(xùn)練，初步掌握問診的技巧及與病人溝通的能力，避免真正接診病人時出現(xiàn)不知所云的尷尬。問診結(jié)束后安排醫(yī)學(xué)生完成規(guī)范的病歷書寫，教師負(fù)責(zé)對病歷進(jìn)行修改，使醫(yī)學(xué)生在病歷書寫上也能得到很好的練習(xí)。

3.3體格檢查腹部查體是全身體格檢查中的重點也是難點之一。臨床技能中心配有智能的體格檢查模型，可模擬多種異常體征，如肝脾腫大、腹部壓痛、反跳痛等，能夠有效解決臨床中異常體征不足的缺陷。在模型上練習(xí)查體前，教師講解規(guī)范的查體手法，醫(yī)學(xué)生練習(xí)時教師予以逐一糾正，逐項分解訓(xùn)練過關(guān)后，再在SP身上進(jìn)行腹部查體，查體過程中教師隨時指導(dǎo)，提醒醫(yī)學(xué)生注意人文關(guān)懷、隱私的保護(hù)等。待醫(yī)學(xué)生手法熟練后，教師可與醫(yī)學(xué)生一起完成新入院病人的體格檢查，真正的進(jìn)行臨床實踐，同時可融入醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練。通過這種系統(tǒng)的臨床技能模擬體系，使模擬練習(xí)真正接近臨床實踐，為他們由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變打下扎實的基礎(chǔ)。

4效果評價

近幾年來我科在臨床教學(xué)實踐中靈活運用案例教學(xué)法與模擬教學(xué)方法，大大提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使他們積極參與到科室的臨床工作中，臨床思維能力、臨床技能操作能力都有很大的提升。在消化內(nèi)科實習(xí)結(jié)束后的醫(yī)學(xué)生能夠完成消化道典型疾病的問診、體格檢查并書寫較規(guī)范的住院病歷，基本掌握一些常見病如消化性潰瘍、肝硬化等的診療，多數(shù)實習(xí)醫(yī)學(xué)生能夠在教師指導(dǎo)下獨立規(guī)范地完成腹腔穿刺術(shù)的操作，無不良反應(yīng)發(fā)生。在出科考試中問診及病歷書寫、體格檢查及腹腔穿刺術(shù)的平均成績均在80分以上。從實習(xí)醫(yī)學(xué)生中選拔的學(xué)生代表參加2013年大連醫(yī)科大學(xué)校內(nèi)臨床技能比賽，囊括了單人一等獎、二等獎和團(tuán)體一等獎，展現(xiàn)出較高的綜合素質(zhì)。臨床帶教老師的教學(xué)意識、教學(xué)能力、教學(xué)水平也都得到大大提高，1名教師參加大連醫(yī)科大學(xué)青年教師教學(xué)大賽獲得三等獎，多名教師多次被評為醫(yī)院和醫(yī)科大學(xué)的優(yōu)秀教師，2名教師被評為醫(yī)院教學(xué)名師，我科教師參與培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生參加2014年第五屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽，獲得東北賽區(qū)的一等獎和全國賽的特等獎，一個良好的臨床教師隊伍已初步形成，為今后持續(xù)開展臨床教學(xué)改革奠定扎實的基礎(chǔ)。

總之，傳統(tǒng)的、單一的臨床教學(xué)模式已不適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和臨床教學(xué)的需要，在臨床教學(xué)實踐中開展案例教學(xué)和模擬教學(xué)模式，注重理論和實踐相結(jié)合，不斷豐富和完善教學(xué)內(nèi)容，有利于促進(jìn)教師由“教會”到“會教”，學(xué)生由“學(xué)會”到“會學(xué)”的轉(zhuǎn)變，不斷提高臨床教師的帶教意識、帶教水平以及醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和臨床技能操作水平，而且對臨床教學(xué)質(zhì)量的提高乃至學(xué)科發(fā)展都具有較重要的意義。

參考文獻(xiàn)

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[3]司秋菊,常風(fēng)云,邱淑珍,等.臨床實用型醫(yī)學(xué)生實踐技能多元化模式培養(yǎng)研究〔J〕.中國高等醫(yī)學(xué)教育,2011,26(9):67-68.

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(編輯羽飛)

收稿日期2015-05-15

*基金項目:1大連醫(yī)科大學(xué)2013年度本科教學(xué)改革研究立項, 項目編號: DYLX13061。2遼寧省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2013年度立項課題, 項目編號: JG13DB261。通訊作者：馬亮亮

中圖分類號：G642.0

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)23-3299-03