王學(xué)耕,李　娜,趙婷婷,鄭一昕

(1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心電圖室,北京 102200; 2.北京市昌平區(qū)流村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 102204)

運(yùn)動(dòng)平板及動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病診斷價(jià)值的對(duì)比研究

王學(xué)耕1※,李娜2,趙婷婷1,鄭一昕1

(1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心電圖室,北京 102200; 2.北京市昌平區(qū)流村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 102204)

摘要：目的探討運(yùn)動(dòng)平板(TET)及24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的診斷價(jià)值。方法選取2010年3月至2012年3月北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病患者56例，先后行運(yùn)動(dòng)平板心電圖，24 h動(dòng)態(tài)心電圖以及冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)TET及24 h動(dòng)態(tài)心電圖兩種方法檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果TET對(duì)冠心病診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為68.9%、72.7%、91.2%、36.4%、69.7%，24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為60.0%、54.5%、84.4%、25.0%、58.9%。TET對(duì)冠狀動(dòng)脈雙支及多支病變的陽(yáng)性檢出率分別為75.0%、100.0%明顯高于單支冠狀動(dòng)脈的檢出率46.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠狀動(dòng)脈雙支及多支病變的陽(yáng)性檢出率分別為66.7%、100.0%，顯著高于單支冠狀動(dòng)脈的33.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論TET和24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的診斷均具有較高的準(zhǔn)確性，且對(duì)冠狀動(dòng)脈多支病變的檢出率明顯高于單支。

關(guān)鍵詞：冠心??；運(yùn)動(dòng)平板；動(dòng)態(tài)心電圖；診斷

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是我國(guó)中老年人常見(jiàn)的高發(fā)病之一，主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化或冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變導(dǎo)致血管狹窄以及心肌缺氧、壞死后所引起的心臟病[1]。近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變以及老年化進(jìn)程的加快，冠心病在我國(guó)的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)[2]。冠心病在臨床上的表現(xiàn)多樣，分型較多，而且許多冠心病患者的臨床癥狀不典型，容易誤診和漏診，因此，如何盡早準(zhǔn)確地診斷冠心病，采取及時(shí)有效的治療措施，降低冠心病的致死率就顯得尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)臨床上擬診為冠心病的患者采用運(yùn)動(dòng)平板心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖和冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)三種方法檢查，以期探討運(yùn)動(dòng)平板及24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年3月至2012年3月北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科收治的疑診冠心病患者56例，其中男29例、女27例，年齡39～75歲，平均(52±6)歲。將有可能影響ST段結(jié)果的病變?nèi)缧氖曳屎?，心肌梗死，電解質(zhì)紊亂，傳導(dǎo)阻滯等患者進(jìn)行排除。

1.2檢查方法

1.2.124 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查檢查前囑咐患者停用可能影響ST段結(jié)果的藥物。采用美國(guó)MDS公司生產(chǎn)的24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀及其相應(yīng)的分析軟件。同步紀(jì)錄患者24 h的相關(guān)癥狀。冠心病的判斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段結(jié)果呈水平下移并且達(dá)1 mm以上，持續(xù)時(shí)間>1 min，前后兩次缺血性ST段的發(fā)生的間隔時(shí)間>1 min。

1.2.2運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)(treadmill exercise test,TET)檢查所用的運(yùn)動(dòng)平板機(jī)來(lái)自于美國(guó)的Mortara公司。在檢查前囑咐患者停用可能影響ST段結(jié)果和心肌耗氧量的藥物，檢查前禁食、禁煙酒等。采取Bruce方案[3]，即心率需達(dá)到預(yù)計(jì)年齡最大心率(220-年齡)的85%以上。連續(xù)監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)終止后2，4，6 min的變化情況。當(dāng)患者處于運(yùn)動(dòng)中的狀態(tài)時(shí)，每隔3 min紀(jì)錄一次血壓及心電圖。當(dāng)患者處于運(yùn)動(dòng)結(jié)束后時(shí)，即刻記錄患者2、4、6 min的血壓及心電圖。運(yùn)動(dòng)終止判斷標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)心律；ST段下降值達(dá)0.2 mV以上；出現(xiàn)心絞痛或者心律異常；收縮壓下降達(dá)20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等[4]。冠心病判斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段下移>0.1 mV，并且持續(xù)時(shí)間達(dá)2 min以上；當(dāng)患者處于運(yùn)動(dòng)中時(shí)，ST段上抬0.2 mV以上；運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛，心律異常及血壓下降等[4]。

1.2.3CAG采用Judkin′s法[5]對(duì)左右冠狀動(dòng)脈行造影，儀器使用的是美國(guó)GE公司生產(chǎn)的血管造影機(jī)。沒(méi)有出現(xiàn)狹窄或狹窄<50%為正常；當(dāng)患者出現(xiàn)一支或多支冠狀動(dòng)脈狹窄>50%以上時(shí)即診斷為冠心?。邯M窄50%～75%為輕度狹窄；76%～90%為中度狹窄；>90%或者出現(xiàn)完全閉塞為嚴(yán)重狹窄。CAG為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。串聯(lián)法和并聯(lián)法的診斷標(biāo)準(zhǔn)：串聯(lián)法陽(yáng)性系24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查和TET 檢查均為陽(yáng)性；并聯(lián)法陽(yáng)性系24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查或TET 檢查任一為陽(yáng)性診斷為陽(yáng)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用受試者工作特征曲線分析各檢測(cè)方法的診斷效能，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1TET檢查、24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查與CAG檢查的結(jié)果比較 56例患者，經(jīng)CAG檢查后，45例被確診為陽(yáng)性，11例被確診為陰性，陽(yáng)性率為80.4%。TET對(duì)冠狀動(dòng)脈雙支及多支病變的陽(yáng)性檢出率顯著高于單支冠狀動(dòng)脈的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠狀動(dòng)脈雙支及多支病變的陽(yáng)性檢出率顯著高于單支冠狀動(dòng)脈的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。串聯(lián)法冠狀動(dòng)脈雙支及多支病變的陽(yáng)性檢出率顯著高于單支冠狀動(dòng)脈的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1，2，3，4。

TET:運(yùn)動(dòng)平板；CAG：冠狀動(dòng)脈造影

表224 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查與CAG檢查的結(jié)果比較(例)

CAG：冠狀動(dòng)脈造影

TET：運(yùn)動(dòng)平板；a與單支病變比較，P<0.05

a與單支病變比較，P<0.05

2.2單獨(dú)運(yùn)用TET和24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查及聯(lián)合對(duì)冠心病的診斷效能 以CAG作為參照指標(biāo)，結(jié)果顯示 TET在特異度和準(zhǔn)確度要高于24 h動(dòng)態(tài)心電圖。與單獨(dú)運(yùn)用相比，串聯(lián)法有更高的特異度(92.5%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(87.7%)，并聯(lián)法有更高的靈敏度(91.1%)。見(jiàn)表5。

TET：運(yùn)動(dòng)平板

3討論

目前，CAG被認(rèn)為是診斷動(dòng)脈粥樣硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其在操作過(guò)程中，會(huì)給患者帶來(lái)一定的創(chuàng)傷，因此在臨床上推廣應(yīng)用受到一定的限制。TET和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查是近年來(lái)新興的兩種冠心病的診斷方法，具有無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單易實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，研究表明，TET和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)冠心病的診斷具有較高的敏感性和特異性[6]。本研究旨在探討這兩種方法對(duì)冠心病診斷價(jià)值。

24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)方法主要通過(guò)紀(jì)錄和分析患者在安靜和活動(dòng)狀態(tài)下心電圖的變化情況作為冠心病的判斷標(biāo)準(zhǔn)，相較常規(guī)的心電圖監(jiān)測(cè)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)能夠動(dòng)態(tài)地收集患者在一段時(shí)間內(nèi)體內(nèi)心電信號(hào)的變化情況，因此，對(duì)一過(guò)性心律失常以及非持續(xù)性異位心律的檢出率比較高，而且能夠同時(shí)監(jiān)測(cè)患者ST段以及心律的變化趨勢(shì)圖。當(dāng)患者冠狀動(dòng)脈血壓持續(xù)下降并低于正常值的30%～65%時(shí)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)應(yīng)的ST段導(dǎo)聯(lián)會(huì)發(fā)生異常，故24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查能夠提高患者冠心病的檢出率[7]。近期開(kāi)展的一項(xiàng)研究表明，24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)冠心病的診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為63.8%、79.2%、73.2%、71.2%、72.0%，對(duì)冠狀動(dòng)脈多支病變的靈感度為100%[8]。另一項(xiàng)在國(guó)外開(kāi)展的針對(duì)201例心絞痛患者行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查的靈感度為87.0%，特異度達(dá)到95.3%[9]。而有研究表明，24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)冠心病診斷的靈敏度和特異度為61%～100%[10]。本研究結(jié)果顯示，24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)冠心病診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為60.0%、54.5%、58.9%，略低于其他文獻(xiàn)報(bào)道[11]。可能的原因?yàn)榛颊呷脒x的標(biāo)準(zhǔn)不一致以及動(dòng)脈血流的代償性不同。研究表明，當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流正常，可滿足心肌耗氧量時(shí)，相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段可不表現(xiàn)出異常，而且患者時(shí)常不會(huì)并發(fā)心絞痛[12]。因此，24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)仍具有一定的局限性，這導(dǎo)致了在診斷冠心病的過(guò)程中容易出現(xiàn)假陽(yáng)性以及假陰性的結(jié)果。而且，操作過(guò)程中一些外在的因素如飲食、不良的生活習(xí)慣、是否合并有其他疾病等均會(huì)影響24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查的結(jié)果。

TET試驗(yàn)主要通過(guò)等張運(yùn)動(dòng)，即接近最理想的生理運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，監(jiān)測(cè)患者的血壓、心電圖及其他生活日志。本研究采取的方案則是臨床上最為常用的變速斜率運(yùn)動(dòng)次級(jí)量平板運(yùn)動(dòng)方案，即Bruce方案。此方案具有安全性高、干擾因素少等特點(diǎn)，能夠通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的心臟功能儲(chǔ)存情況，反映患者的血流動(dòng)力學(xué)變化、心電圖及血壓變化，并以此輔助診斷冠心病。時(shí)目前臨床最為常用的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。研究表明，TET試驗(yàn)在診斷冠心病方面具有很高的敏感性和特異性[13]。一項(xiàng)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的研究表明，TET試驗(yàn)對(duì)冠心病診斷的靈敏度和特異度分別為72.1%和80.0%，預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度為74.1%[14]。而另一篇關(guān)于冠心病診斷的綜述指出，TET試驗(yàn)在診斷冠心病方面的特異度在69%～90%，診斷靈敏度跟患者病變的支數(shù)呈正相關(guān)，即患者病變的支數(shù)越多，檢出率越高[15]。一項(xiàng)在國(guó)外的研究表明，TET試驗(yàn)的平均靈敏度維持在68%左右，平均特異度維持在77%左右。當(dāng)病變支數(shù)達(dá)到3支及以上時(shí)，平均靈敏度可上升至86.0%。TET試驗(yàn)對(duì)冠心病診斷的敏感性隨著病變程度增加而增加[16]。本研究的結(jié)果表明，TET試驗(yàn)對(duì)冠狀動(dòng)脈單支、雙支及多支病變的陽(yáng)性檢出率分別為46.7%、75.0%、100%，雙支及多支病變的檢出率明顯高于單支，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TET試驗(yàn)對(duì)冠心病診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為68.9%、72.7%、91.2%、36.4%、69.6%。結(jié)果與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[17-18]。

本研究中，TET在特異性和準(zhǔn)確性上高于24 h動(dòng)態(tài)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與其他文獻(xiàn)報(bào)道略有差異，周玉華等[19]研究表明，24 h動(dòng)態(tài)心電圖和TET試驗(yàn)對(duì)冠心病診斷的靈敏度分別為60%和70%，特異度分別為78%和75%。本研究中TET試驗(yàn)的靈敏度和特異度均高于24 h動(dòng)態(tài)心電圖，可能的原因?yàn)镾T 段影響因素很多，如患者的飲食情況、不良習(xí)慣、其他慢性疾病等均可以影響24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，另外，本研究中具有重要意義的心律失常結(jié)果未被劃入到陽(yáng)性結(jié)果值當(dāng)中，這也可能時(shí)導(dǎo)致24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查特異度較TET試驗(yàn)低的原因。本研究結(jié)果還顯示，與單獨(dú)運(yùn)用相比，串聯(lián)法有更高的特異度(92.5%)與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(87.7%)，并聯(lián)法有更高的敏感度(91.8%)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即聯(lián)合使用TET和24 h動(dòng)態(tài)心電圖可以明顯提高檢測(cè)的敏感性、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

綜上所述，TET試驗(yàn)和24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的診斷均具有較高的靈敏度和特異度，且對(duì)冠狀動(dòng)脈多支病變的檢出率明顯高于單支。為了提高冠心病診斷的準(zhǔn)確性，應(yīng)將TET試驗(yàn)和24 h動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合使用。

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The Comparative Study on Treadmill Exercise Test and Dynamic ECG in the Diagnosis of Coronary Heart DiseaseWANGXue-geng1,LINa2,ZHAOTing-ting1,ZHENGYi-xin1. (1.DepartmentofElectrocardiogramRoom,ChangpingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing102200,China; 2.CommunityHealthServiceCenterinChangpingDistrict,Beijing102204,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the value of treadmill exercise test(TET) and 24-hour dynamic-electrocardiogram(ECG) in the diagnosis of coronary artery disease.MethodsTotal of 56 cases with coronary heart disease symptom were collected from Department of cardiology of Beijing Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine during Mar.2010 and Mar.2012,and were all checked by TET,24-hour dynamic ECG and coronary artery angiography (CAG),then comparative analysis was performed between TET,24-hour ECG and CAG.ResultsTET in the diagnosis of coronary heart disease:the sensitivity was 68.9%,the specificity was 72.7%,the positive predictive value was 91.2%,the negative predictive value was 36.4%,the accuracy was 69.7%.24-hour dynamicECG in the diagnosis of coronary heart disease:the sensitivity was 60.0%,the specificity was 54.5%,the positive predictive value was 84.4%,the negative predictive value was 25.0%，the accuracy was 58.9%.TET positive rate in double and multi-vessel coronary artery lesions were 75.0%,100.0%,statistically significant higher than the single coronary lesion (46.7%)(P<0.05).24-hour dynamic ECG positive rate in double and multi-vessel coronary artery lesions were 66.7%,100.0%,statistically significant higher than single coronary lesion (33.3%)(P<0.05).ConclusionThe sensitivity of TET and 24-hour dynamic ECG is high in diagnosis of coronary artery disease,and the testrate of multi-vessel lesions is significantly higher than single lesion of coronary heart disease.

Key words:Coronary heart disease; Treadmill; Dynamic electrocardiogram; Diagnosis

收稿日期：2014-11-19修回日期：2015-06-29編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.053

中圖分類號(hào)：R541

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)24-4564-03