陳宜鋒，李碧峰，黃小紅，謝麗君 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院藥學(xué)部，福建漳州 363000)

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·論著·

對冠心病合并房顫老年病人經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后出血的藥學(xué)服務(wù)

陳宜鋒，李碧峰*，黃小紅，謝麗君 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院藥學(xué)部，福建漳州 363000)

[摘要]目的：探討冠心病合并房顫老年病人行經(jīng)皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)后出血的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，以及臨床藥師參與個體化藥物治療的模式。方法：臨床藥師參與心血管內(nèi)科一例冠心病合并房顫PCI術(shù)后出血的老年病人的治療全過程，對其進行個體化用藥服務(wù)，主要涉及出血情況的服務(wù)，抗栓藥物、抗心律失常藥物和抗心絞痛藥物使用的個體化調(diào)整與優(yōu)化。結(jié)果：病人出血情況得到控制，病情好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論：臨床藥師通過參與臨床實踐，利用藥學(xué)特長對于復(fù)雜病例實施個體化藥學(xué)服務(wù)，體現(xiàn)了自身價值。

[關(guān)鍵詞]臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；冠心病；經(jīng)皮冠脈介入術(shù)；心房顫動；老年人

[Pharm Care Res，2015，15(3): 185-188]

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)發(fā)病率高、死亡率高，需長期二級預(yù)防及多種藥物聯(lián)合治療，冠脈介入治療術(shù)后的出血事件在老年病人中較易出現(xiàn)。本文通過臨床藥師對一例冠心病合并房顫行經(jīng)皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)后出現(xiàn)出血事件的老年病人進行個體化藥學(xué)服務(wù)，探討臨床藥師在類似復(fù)雜病例治療過程中的切入點。

1病例概況

病人，男性，84歲，因發(fā)作性心前區(qū)不適2年多、再發(fā)1周于2012-09-24就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院。既往8年前患有腔隙性腦梗死；高血壓病史5年，最高血壓為150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?，F(xiàn)口服非洛地平緩釋片5 mg/d，血壓控制在112～124/65～82 mm Hg；3年前發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫，現(xiàn)口服鹽酸普羅帕酮片100 mg，tid。否認(rèn)食物、藥物過敏史。吸煙史50年，每日40～60支，已戒12年，無飲酒史。

2010年4月，病人出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)不適，診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，行冠脈造影和PCI術(shù)，于右側(cè)冠狀動脈植入2枚藥物支架。術(shù)后堅持服用阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d、單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg/d、阿托伐他汀鈣片20 mg/d等藥物治療，病情相對穩(wěn)定。近1個月來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)不適，多于凌晨3～4點出現(xiàn)，呈壓榨感，無心慌、出汗，持續(xù)時間在10～30 min，予門診就醫(yī)后懷疑冠脈痙攣，加用地爾硫片30 mg,tid，但近1周仍有所加重，遂入院治療。

入院查體：神清，身高159 cm，體重63.8 kg，BMI 25.2 kg/m2，血壓 120/70 mm Hg，心率64次/min、律齊，心肺聽診無異常，雙下肢無水腫；橈動脈、股動脈搏動良好。心電圖：竇性心律，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可見q波。超聲心動圖：左室射血分?jǐn)?shù)63%，二、三尖瓣，主動脈瓣，肺動脈瓣輕度反流。實驗室檢查：血紅蛋白 142 g/L，血小板計數(shù) 203×109/L，糞常規(guī)+隱血實驗，肝、腎功能，凝血功能，心肌酶譜均無明顯異常。入院診斷：(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死PCI術(shù)后，(2)心律失常、陣發(fā)性房顫，(3)高血壓1級(極高危)，(4)陳舊性腦梗死。

2治療經(jīng)過及藥學(xué)服務(wù)

入院后給予擴冠、降壓、抗血小板聚集、抗凝等治療，并于2012-09-28行冠脈造影+PCI術(shù)示左前降支近中段彌漫性狹窄90%，植入1枚藥物支架。術(shù)后第3天病人因飲食不當(dāng)引起多次腹瀉后出現(xiàn)鮮紅色血便，直腸指檢未見染血，暫停所有抗栓藥物及對癥治療后好轉(zhuǎn)，爾后重新評價血栓及出血風(fēng)險，逐漸恢復(fù)使用抗血小板藥物。病人因腹瀉出現(xiàn)低鉀血癥，為防止普羅帕酮在低血鉀狀態(tài)誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，停用普羅帕酮；出院前停用地爾硫，改用富馬酸比索洛爾控制心率及行冠心病二級預(yù)防。此后病人病情穩(wěn)定，無胸悶、胸痛等不適主訴，于出血后13 d康復(fù)出院。

2.1抗栓治療的藥學(xué)服務(wù)

2.1.1抗栓治療的指征與劑量調(diào)整病人入院后即在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上，給予低分子肝素鈣注射液皮下注射行抗凝治療。相關(guān)疾病管理指南[1，2]指出，在明確急性冠脈綜合征診斷時，應(yīng)及時對病人進行血栓和出血風(fēng)險評估，以指導(dǎo)制定臨床決策。目前，常用的血栓風(fēng)險評分系統(tǒng)包括全球急性冠脈事件注冊(Global Registry of Acute Coronary Events, GRACE)評分[3]和心肌梗死溶栓(Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI)評分[4]。出血評分系統(tǒng)包括美國心臟病學(xué)會對于不穩(wěn)定型心絞痛病人不良預(yù)后的快速分層(can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines, CRUSADE)評分[5]和緊急導(dǎo)管術(shù)與干預(yù)策略(acute catheterization and urgent intervention triage strategy, ACUITY)評分[6]，其中，TIMI評分項目較為簡單易記，便于床旁評分，臨床較為常用。中高危缺血風(fēng)險病人在使用雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上，強化抗凝治療及早期介入治療是最佳治療方案，已被證實能夠明顯減少缺血事件反復(fù)發(fā)作、改善近期和遠期預(yù)后。該病人TIMI評分為4分，血栓風(fēng)險高危，14 d復(fù)發(fā)性心梗、嚴(yán)重缺血、死亡風(fēng)險為19.9%[4]。計算該病人CRUSADE出血評分為28分，出血風(fēng)險為低危人群。治療指征明確。根據(jù)相關(guān)指南[1]推薦，放置冠脈支架前均需雙聯(lián)抗血小板治療，考慮到病人高齡、肌酐清除率為61.6 ml/min，調(diào)整給藥方案：阿司匹林負(fù)荷量為300 mg，硫酸氯吡格雷減量為300 mg，維持劑量阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氯吡格雷片75 mg/d，低分子肝素鈣注射液減量為0.3 ml，sc，q12 h。

2.1.2出血后抗栓治療的調(diào)整術(shù)后第3天(d 3)病人多次腹瀉后出現(xiàn)鮮紅色血便，病人否認(rèn)痔瘡病史，同時直腸指檢未見指套染血，考慮下消化道出血可能性大。治療上暫禁食，立即停用抗血小板、抗凝藥物，給予奧美拉唑鈉抑酸、硫糖鋁保護黏膜；嚴(yán)密監(jiān)測血小板、血紅蛋白、凝血指標(biāo)及大便隱血檢查結(jié)果變化，觀察有無其他出血癥狀。病人腹瀉3 d后停止，未再出現(xiàn)便血，復(fù)查大便潛血弱陽性。為預(yù)防出現(xiàn)支架內(nèi)亞急性血栓形成，先加用硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d；出血后d 6大便潛血陰性。監(jiān)測血常規(guī)指標(biāo)，血紅蛋白由術(shù)前的137 g/L下降為117 g/L，凝血指標(biāo)無顯著變化；血便后1周開始聯(lián)用阿司匹林100 mg+硫酸氫氯吡格雷75 mg，此后血常規(guī)結(jié)果基本穩(wěn)定，期間病人無亞急性支架內(nèi)血栓形成事件及心絞痛再發(fā)作，未再出現(xiàn)腹瀉或血便等，最終康復(fù)出院。

2.2房顫治療的藥學(xué)服務(wù)

2.2.1卒中預(yù)防藥物的選擇根據(jù)2010年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動防治指南[7]，該病人腦卒中風(fēng)險評分系統(tǒng)CHA2DS2-VASc得分為5分，屬高危卒中風(fēng)險，應(yīng)使用華法林抗凝治療。但仔細詢問病人病史發(fā)現(xiàn)，病人房顫發(fā)作僅一次，后再無類似房顫發(fā)作感，門診隨訪及每年體檢也未再發(fā)現(xiàn)。鑒于病人住院期間出現(xiàn)消化道出血癥狀，左前降支剛植入藥物支架，故藥師建議暫時行雙聯(lián)抗血小板治療，不宜貿(mào)然開始華法林抗凝治療。

2.2.2抗心律失常藥物的選擇病人入院前服用普羅帕酮控制心律，而藥師認(rèn)為該藥物不適宜。主要因普羅帕酮通過阻滯快鈉通道鈉離子內(nèi)流，減慢心肌傳導(dǎo)，明顯減緩室內(nèi)傳導(dǎo)，可能造成新的室內(nèi)折返途徑，引起不間斷性室速，在心肌缺血時，加重正常與病態(tài)心肌間不均勻的復(fù)極和傳導(dǎo)，容易形成單行室速或者扭轉(zhuǎn)型室速，故普羅帕酮不宜用于明顯心肌缺血的病人。2011年美國心臟病學(xué)會房顫治療指南[8]推薦沒有結(jié)構(gòu)性心臟病或者冠心病的病人可首選普羅帕酮。同時病人因多次腹瀉出現(xiàn)低鉀血癥，低鉀狀態(tài)下，因細胞內(nèi)鈣離子濃度增加，可誘發(fā)后除極電位的觸發(fā)活動，導(dǎo)致室速或者室顫，此時繼續(xù)使用普羅帕酮可增加心律失常的危險。醫(yī)師采納了藥師建議，停用普羅帕酮的同時積極糾正低鉀血癥。

3抗心絞痛治療的優(yōu)化

3.1心絞痛分型靜息型心絞痛與變異型心絞痛均可在安靜狀態(tài)下發(fā)生，但兩者的發(fā)病機制不同，前者主要由于血管狹窄到一定程度而發(fā)病，而動脈硬化斑塊導(dǎo)致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣是后者的主要發(fā)病原因，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，硝酸甘油和鈣離子拮抗劑可以使其緩解。病人心絞痛多于凌晨時發(fā)作，故1個月前門診醫(yī)師考慮冠脈痙攣所致的變異型心絞痛，加用地爾硫，但癥狀仍有反復(fù)。入院后心絞痛發(fā)作時的心電圖ST段與未發(fā)病時比較未見一過性抬高；冠脈造影進一步證實前降支血管嚴(yán)重狹窄，行PCI術(shù)后病人胸痛、胸悶等不適消失。故本次發(fā)病考慮為血管嚴(yán)重狹窄致氧供不足誘發(fā)的靜息型心絞痛，前降支為罪犯血管，冠脈痙攣可能不是主要因素，故建議停用地爾硫。

3.2β受體阻滯劑的適應(yīng)證病人患有冠心病合并高血壓和心梗史，目前無β受體拮抗劑的禁忌證，如房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、支氣管哮喘等。特別是藥師仔細詢問用藥史時，發(fā)現(xiàn)病人2010年5月心梗后曾服用富馬酸比索洛爾片(商品名 康忻)，半年前錯與單硝酸異山梨酯緩釋片(商品名 欣康)的商品名相混淆而擅自停用。薈萃分析顯示，心肌梗死后病人長期接受β受體拮抗劑二級預(yù)防治療，可降低相對死亡率24%[9]。國內(nèi)外指南與共識均推薦心梗后的心絞痛病人首選硝酸酯類和β受體拮抗劑，后者通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，不僅改善病人心肌缺血癥狀，還能夠改善預(yù)后及生存質(zhì)量，應(yīng)及早、足量、長期應(yīng)用，尤其是選擇具有無擬交感神經(jīng)活性的β受體拮抗劑，如美托洛爾、比索洛爾等。最終醫(yī)師采納了藥師的上述建議。

4總結(jié)和體會

文獻報道172例80歲以上冠心病病人中住院期間心源性死亡率為4.1%，消化道出血發(fā)生率為4.7%，該類病人接受冠脈介入治療及雙重抗血小板治療相對安全、有效[10]。但年齡≥75歲或每增長10歲，出血風(fēng)險明顯增加，是發(fā)生消化道出血的獨立預(yù)測因子。ACUITY研究中分析了病人使用肝素和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的病人，隨年齡增加缺血和岀血事件都增加[6]。故本病例在抗栓治療初期已調(diào)整了劑量，但病人在腹瀉誘因下術(shù)后仍發(fā)生了出血事件。在醫(yī)師及藥師嚴(yán)密服務(wù)下，從停止抗栓治療和給予對癥處理，到逐漸恢復(fù)抗血小板治療，期間不僅觀察出血部位和癥狀，監(jiān)測出血指標(biāo)，如紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板及凝血指標(biāo)的變化，還考慮到近期抗栓治療的迫切性，如避免支架內(nèi)血栓急性或亞急性形成，較好地綜合評估和權(quán)衡了病人的血栓形成和出血風(fēng)險，最終病人康復(fù)出院。期間臨床藥師通過仔細詢問既往病史和用藥史，發(fā)現(xiàn)病人的用藥差錯，通過病情再評價和權(quán)衡獲益風(fēng)險，與醫(yī)師共同制訂了個體化方案，最終病人停用普羅帕酮和地爾硫等藥物，重新使用比索洛爾行冠心病二級預(yù)防治療，達到慢病管理中盡量改善預(yù)后的目的。

臨床藥師作為治療團隊中的一員，在熟悉臨床疾病發(fā)病機制的同時，還須掌握不同藥物的作用機制、同類藥物的不同特點，提出合理建議時更要以循證醫(yī)學(xué)或循證藥學(xué)為依據(jù)，如國內(nèi)外疾病治療指南推薦等。對于復(fù)雜病例的藥物治療個體化調(diào)整與優(yōu)化，是臨床藥學(xué)實踐的切入點，臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師協(xié)作，積極推行個體化藥物治療，充分利用藥學(xué)特長以改善病人長期預(yù)后，體現(xiàn)臨床藥師的價值。

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[修回日期]2014-11-06

[本文編輯]陽凌燕

Pharmaceutical care of one senile patient undergoing percutaneous coronary intervention with complicated coronary heart disease/atrial fibrillation and post-operative hemorrhage

CHEN YiFeng, LI BiFeng*, HUANG XiaoHong, XIE LiJun

(Department of Pharmacy, Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Zhangzhou 363000, China)

[ABSTRACT]Objective: To explore pharmaceutical care of one senile patient undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) with complicated coronary heart disease/atrial fibrillation and post-operative hemorrhage and the mode of involvement on the part of clinical pharmacists in individualized drug treatment. Methods: Clinical pharmacists were involved in the whole treatment course of one senile patient with coronary heart disease complicated with atrial fibrillation and post-operative hemorrhage, and provided individualized pharmaceutical care, including individualized drug regulation and optimization in the treatment for hemostasis, embolism, arrhythmia and stenocardia. Results: Hemorrhage was effectively brought under control and the patient was discharged from hospital, when the conditions were improved. Conclusion: Through clinical practice and by bringing their specialty into full play, clinical pharmacists could display their own personal value in individualized pharmaceutical care for the treatment of complicated cases.

[KEY WORDS]clinical pharmacists; pharmaceutical care; coronary heart disease; percutaneous coronary intervention; atrial fibrillation; senile patient

[收稿日期]2014-06-16

DOI：10.5428/pcar20150308

[中圖分類號]R969.3，R972

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]1671-2838(2015)03-0185-04

作者簡介陳宜鋒(男)，主管藥師.E-mail: brantchan@hotmail.com*通信作者(Corresponding author)：李碧峰，E-mail：lbf.307@163.com