嚴(yán)玉寧，宿　映，俞海泓，魏文石(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200040)

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·論著·

卒中急性期非癡呆型血管性認(rèn)知障礙病人前瞻記憶障礙初探

嚴(yán)玉寧，宿映，俞海泓，魏文石*(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200040)

[摘要]目的：探索卒中后非癡呆型血管性認(rèn)知障礙(post stroke-vascular cognitive impairment no dementia，PS-VCIND)病人急性期的前瞻記憶(prospective memory，PM)特點。方法：2013年10月至2015年2月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的32例PS-VCIND病人及34例卒中后無認(rèn)知障礙(post stroke-no cognitive impairment，PS-NCI)病人，在卒中急性期行基于事件的PM雙任務(wù)范式(包括進行中任務(wù)和PM任務(wù))，比較兩組病人在控制條件和實驗條件下進行中任務(wù)、PM任務(wù)的正確率、反應(yīng)時。結(jié)果：與PS-NCI組相比，PS-VCIND組PM任務(wù)正確率顯著降低(P<0.001)、反應(yīng)時顯著延長(P<0.001)，進行中任務(wù)反應(yīng)時顯著延長(P≤0.001)。與控制條件相比，實驗條件下進行中任務(wù)反應(yīng)時兩組均顯著延長(P<0.001)，但PS-VCIND組延長更多(P=0.001)。結(jié)論：卒中急性期PS-VCIND病人存在PM障礙，PM實驗行為學(xué)指標(biāo)有望用于早期發(fā)現(xiàn)卒中后認(rèn)知障礙。

[關(guān)鍵詞]卒中；認(rèn)知障礙；非癡呆型血管性認(rèn)知障礙；前瞻記憶

[Pharm Care Res，2015，15(3): 171-174]

卒中后非癡呆型血管性認(rèn)知障礙(post stroke-vascular cognitive impairment no dementia，PS-VCIND)是指未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，但已有認(rèn)知功能障礙的卒中病人，是卒中后認(rèn)知障礙(post stroke cognitive impairment，PSCI)的早期階段，如不及時干預(yù)可進展為癡呆，嚴(yán)重影響卒中預(yù)后[1]。前瞻記憶(prospective memory，PM)是對未來的某種意向和計劃的記憶，是維持日?；顒拥恼J(rèn)知基礎(chǔ)。其典型研究方式是采用PM雙任務(wù)實驗范式，即PM任務(wù)(prospective memory trials，PMT)被嵌在某個進行中任務(wù)(ongoing trials，OGT)中，被試者需要在靶線索出現(xiàn)時，將注意轉(zhuǎn)向PMT。目前對PM的認(rèn)識十分有限，與其在卒中康復(fù)中的重要作用不成比例[2]。故本研究以PM實驗范式，探索卒中急性期PS-VCIND病人的PM特點，為早期識別PSCI、改善預(yù)后提供依據(jù)。

1資料和方法

1.1研究對象2013年10月至2015年2月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次腦梗死急性期病人66例，均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)中的急性腦梗死診斷要點[3]，并經(jīng)頭顱MRI檢查證實，病程<2周， 其中男性33例，女性33例，年齡51～70(58.21±5.67)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PS-VCIND組：年齡≥50歲；病人或知情者主訴認(rèn)知障礙，蒙特利爾認(rèn)知評分量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)<24分(最低為18分)，臨床癡呆量表(Clinical Dementia Rating， CDR)評分為0.5分，不符合美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版(DSM-IV)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,5]；視力或矯正視力正常；右利手。(2)卒中后無認(rèn)知障礙組(post stroke-no cognitive impairment，PS-NCI)：年齡、性別、額葉型病灶(額葉和/或基底節(jié)區(qū)卒中病灶)分布、受教育程度與PS-VCIND組相匹配的病人；認(rèn)知功能在腦卒中前后無改變，MoCA≥24分，CDR評分為0分。排除標(biāo)準(zhǔn)：大量飲酒或濫用藥物史；病前已明確或可疑認(rèn)知障礙或其他神經(jīng)精神疾病史；意識障礙；右側(cè)肢體肌力4/5以下；失語；其他不能完成認(rèn)知任務(wù)操作者。

1.2研究方法

1.2.1神經(jīng)心理學(xué)背景測試簡明精神狀態(tài)量表(Mini Mental State Examination，MMSE)、MoCA量表測試被試者整體認(rèn)知水平；數(shù)字廣度倒背試驗(digital span backward，DSB)測試執(zhí)行功能(executive function，EF)，評分標(biāo)準(zhǔn)參照相應(yīng)手冊。

1.2.2PM實驗采用基于事件的PM雙任務(wù)范式，分兩部分：(1) 控制條件：只有OGT。 刺激顯示器橫向并列呈現(xiàn)兩張數(shù)字不等的撲克牌，要求被試者盡快盡準(zhǔn)地按鍵“←”或“→”判斷左或右側(cè)牌數(shù)字大。(2)實驗條件：與控制條件相同的 OGT中嵌有20%的PMT。PMT要求被試者在執(zhí)行OGT時如看到有“方塊”花色的撲克牌(靶線索)，完成OGT后，還要記得再按方向鍵“↓”。實驗程序用E-Prime編制，每個測試刺激呈現(xiàn)時間為2000～2500 ms隨機，刺激間隔(inter-stimulus interval，ISI) 500 ms。含1個控制條件序列及其后的2個實驗條件序列，每個序列50試次。序列間病人休息5 min。正式測試前以指導(dǎo)語及練習(xí)序列訓(xùn)練至熟練操作。記錄控制和實驗條件下OGT的正確率(accuracy，ACCOGT)和反應(yīng)時(reaction time，RTOGT)，以及實驗條件下PMT的正確率(ACCPMT)和反應(yīng)時(RTPMT)。

2結(jié)果

2.1背景資料PS-VCIND組32例和PS-NCI組34例病人的性別、年齡、額葉型病灶分布、受教育年限均無顯著性差異(P>0.05)；PS-VCIND組認(rèn)知篩查量表MMSE、MoCA得分及反映EF的DSB得分均顯著低于PS-NCI組(P<0.05，見表1)。

*P<0.05，與PS-NCI組比較；PS-VCIND：卒中后非癡呆型血管性認(rèn)知障礙；PS-NCI：卒中后無認(rèn)知障礙

2.2PS-VCIND和PS-NCI組PMT正確率和反應(yīng)時的比較PS-VCIND組病人ACCPMT為(74.09±12.24)%，較PS-NCI組 的(89.68±5.94)%顯著降低(P<0.001)；RTPMT為(1 406.11±295.28) ms，較PS-NCI組的(1 055.98±304.08)ms顯著延長(P<0.001)，提示PS-VCIND組病人存在顯著的PM障礙。相關(guān)分析示ACCPMT與DSB顯著相關(guān)(rs=0.574，P<0.001)，而PS-VCIND與PS-NCI組DSB存在顯著差異，遂以ACCPMT為因變量，DSB為協(xié)變量，進一步作協(xié)方差分析，示組別效應(yīng)仍存在(P<0.001)。

2.3PS-VCIND和PS-NCI組OGT正確率和反應(yīng)時的比較條件及組別對ACCOGT和RTOGT的影響見表2。主效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)：對于ACCOGT，條件主效應(yīng)、組別主效應(yīng)及條件與組別的交互效應(yīng)均無顯著性意義(P>0.05)；但對于RTOGT，條件主效應(yīng)、組別主效應(yīng)及條件與組別的交互效應(yīng)均有顯著性意義(P≤0.001)。提示PS-VCIND、PS-NCI兩組間RTOGT不同，各組在條件變化時RTOGT有較大變化，且兩組RTOGT隨條件變化趨勢有異。進一步行簡單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)：不論是在控制條件還是實驗條件下，PS-VCIND組的RTOGT均顯著長于PS-NCI組(P≤0.001)；與控制條件相比，實驗條件下PS-VCIND與PS-NCI組RTOGT均顯著延長(P<0.001)，但PS-VCIND組延長更多(P=0.001)。

表2兩組病人的OGT正確率、反應(yīng)時比較

Table 2Performance on the ongoing

trials of the patients in 2 groups

組別n條件ACCOGT(%)RTOGT(t/ms)PS-VCIND32OGT094.19±7.351228.08±314.29***PS-NCI34OGT097.00±3.77951.19±307.66PS-VCIND32OGT193.84±7.531393.36±319.12***△△△▲▲▲PS-NCI34OGT196.70±3.821045.21±308.13△△△

***P≤0.001，與相同條件的PS-NCI組比較；△△△P<0.001，與控制條件的相同組別比較；▲▲▲P=0.001，組別×條件交互效應(yīng)；PS-VCIND：卒中后非癡呆型血管性認(rèn)知障礙；PS-NCI：卒中后無認(rèn)知障礙；OGT：進行中任務(wù)；OGT0：控制條件OGT；OGT1：實驗條件OGT；ACCOGT：進行中任務(wù)正確率；RTOGT：進行中任務(wù)反應(yīng)時

3討論

多達(dá)41%的卒中病人后遺PM障礙[2]。PM是一個多任務(wù)、多階段的復(fù)雜記憶系統(tǒng)，與回溯記憶比較有更高的策略需求，可能成為識別PSCI早期階段PS-VCIND的敏感標(biāo)識。

本研究發(fā)現(xiàn)，基于事件的PM雙任務(wù)范式中，PS-VCIND組ACCOGT并無顯著下降，但ACCPMT顯著差于PS-NCI組，提示PSCI早在PS-VCIND期即存在PM障礙?？赡軝C制為：卒中不僅產(chǎn)生局部破壞性病灶，而且影響到整個腦網(wǎng)絡(luò)，卒中急性期即存在結(jié)構(gòu)和功能連接的改變[6]，尤以前額葉損傷顯著，導(dǎo)致PS-VCIND以顯著的EF障礙為特征[7]。本研究也確實發(fā)現(xiàn)了反映EF功能的DSB得分在PS-VCIND組顯著降低。而目前主流的PM加工機制模型[預(yù)備注意加工和記憶加工理論(preparatory attentional processes and memory processes theory, PAM)[8]、多重加工理論[9,10]均提示PM完成需要EF支持，以合理分配認(rèn)知資源。加之本研究采用非聚焦型PM實驗范式，即OGT的認(rèn)知加工過程與靶線索無重疊，較聚焦型PM更多依賴EF[11]，增強了對PS-VCIND病人PM障礙檢測的敏感性。但本研究進一步以協(xié)方差分析去除DSB作用后，組別效應(yīng)仍有統(tǒng)計學(xué)意義，即兩組PMT正確率的差異不能完全用EF差異解釋，提示PS-VCIND的PM障礙可能尚存在其他認(rèn)知機制，如意向形成、意向?qū)嵤┱系K等。

本研究結(jié)果表明，執(zhí)行PM任務(wù)雖未對ACCOGT產(chǎn)生顯著影響，但顯著延長了RTOGT，即存在PM干擾效應(yīng)[12]。說明與控制條件相比，實驗條件在靶線索尚未出現(xiàn)的情況下，兩組被試者除了執(zhí)行OGT外，均可能還存在另一種認(rèn)知過程，其消耗了一部分認(rèn)知資源，使RTOGT延長。這種認(rèn)知過程可能是一種意向維持或?qū)Νh(huán)境中即將出現(xiàn)的靶線索進行監(jiān)測的過程，即可能是PAM理論的預(yù)備注意加工和多重加工理論的策略加工過程，故結(jié)果支持PAM理論，也支持多重加工理論關(guān)于PM有時是策略加工的預(yù)測，與PM自動激活模型和注意-搜索模型的預(yù)測不一致。

對于RTOGT，組別與條件的交互效應(yīng)顯著，表現(xiàn)為當(dāng)控制條件轉(zhuǎn)為實驗條件后，PS-VCIND組RTOGT的增加顯著多于PS-NCI組，即PM干擾效應(yīng)在PS-VCIND組更為突出。如前所述，這可能因PS-VCIND較PS-NCI病人有更嚴(yán)重的EF障礙(此為PS-VCIND病人反映EF的DSB得分較低所支持)，導(dǎo)致PM意向維持中監(jiān)測或策略加工過程受損，加劇PM干擾效應(yīng)。

以上結(jié)論仍有一定局限性：納入樣本量較小，需進一步大樣本量研究來證實作者的結(jié)論。因基于事件的PM在人類認(rèn)知活動中至關(guān)重要，非聚焦型靶線索又可能增加檢測PS-VCIND PM障礙的敏感性，本研究采用基于事件的非聚焦型PM實驗范式(區(qū)別于基于時間的PM或聚焦型PM)，但PS-VCIND對PM的影響可能更廣泛，后續(xù)針對基于時間的PM研究可更全面認(rèn)識PSCI病人PM認(rèn)知特點。本研究為橫斷面研究，作者將進一步隨訪PM試驗中不同表現(xiàn)的病人發(fā)展為癡呆的概率，探討卒中急性期PM障礙對遠(yuǎn)期認(rèn)知功能轉(zhuǎn)歸的預(yù)測能力。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)PS-VCIND病人ACCPMT差，PM干擾效應(yīng)明顯，提示PSCI早在PS-VCIND期即存在PM受損，與EF障礙相關(guān)，但不完全由其所致，有助完善PM加工機制的理論模型，PM實驗行為學(xué)指標(biāo)有望用于早期發(fā)現(xiàn)PSCI，為PSCI治療提供依據(jù)。

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[修回日期]2015-04-21

[本文編輯]貢沁燕

Prospective memory deficits in patients with post stroke-vascular cognitive impairment no dementia during the acute phase of stroke

YAN YuNing，SU Ying，YU HaiHong，WEI WenShi*

(Department of Neurology，Huadong Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200040，China)

[ABSTRACT]Objective: To investigate features of prospective memory (PM) in patients with post stroke-vascular cognitive impairment no dementia (PS-VCIND) during acute phase of stroke.Methods: Thirty-two patients with PS-VCIND and 34 patients with post stroke-no cognitive impairment(PS-NCI) admitted into the Department of Neurology of Huadong Hospital Affiliated to Fudan University from October 2013 to February 2015 were screened to perform an event-based PM task during the acute phase of stroke.The paradigm included a control condition (simple ongoing selection trials only) and an experimental condition (selection trials with embedded PM trials).Accuracy and reaction time (RT) of ongoing trials and PM trials were measured.Results: PS-VCIND patients displayed significantly decreased accuracy (P<0.001)，increased RT (P<0.001) in PM trials and significantly increased RT (P≤0.001) in ongoing trials,as compared with those of the PS-NCI patients.The patients of the 2 groups exhibited significantly increased RT in ongoing trials from control to experimental conditions (P<0.001)，and the increase of RT was more in PS-VCIND patients (P=0.001). Conclusion: The patients with PS-VCIND during the acute phase of stroke displayed PM deficits.Behavioral data of PM tasks could be a potential biomarker for early detection of post stroke cognitive impairment.

[KEY WORDS]stroke；cognition disorders；vascular cognitive impairment no dementia；prospective memory

[收稿日期]2014-03-18

DOI：10.5428/pcar20150304

[中圖分類號]R743.3

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]1671-2838(2015)03-0171-04

作者簡介嚴(yán)玉寧(女)，碩士，主治醫(yī)師.E-mail: quack008@icloud.com*通信作者(Corresponding author)：魏文石， E-mail: wenshiwei@medmail.com.cn

基金項目上海市科委科技支撐項目(124119a8802)