舒榮寶 仝開(kāi)軍 金元貞

1 病史摘要

患者，女性，62歲，于2014年3月31日出現(xiàn)右上腹疼痛，既往有慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石及糖尿病病史。臨床檢查:Murphy's征(+)，全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。腹部平軟，無(wú)腸型、無(wú)壓痛及反跳痛。胃鏡檢查:慢性淺表性胃炎，活動(dòng)期;十二指腸球部及降部正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:CA199為297.2 U/mL。血糖:空腹12.3 mmol/L，餐后12.0 mmol/L。其他指標(biāo)在正常范圍。2014年5月18日，患者突發(fā)惡心、嘔吐、腹脹及下腹部陣發(fā)性疼痛再次入院。臨床檢查:腹部平軟，可見(jiàn)腸型，腸蠕動(dòng)波亢進(jìn)，無(wú)腹膜刺激癥狀與體征。

2 影像學(xué)檢查

2014年3月31日，腹部平片示右上腹相當(dāng)于膽囊區(qū)環(huán)形高密度影，見(jiàn)圖1。CT增強(qiáng)顯示膽囊增大，囊壁彌漫性增厚，膽囊底體部?jī)?nèi)側(cè)壁見(jiàn)突向腔外的均勻軟組織密度影。增強(qiáng)掃描后均勻明顯強(qiáng)化。膽囊頸部見(jiàn)橢圓形同心圓狀混合高密度結(jié)石影，大小約3.5 cm×3.0 cm。膽囊腔積氣并見(jiàn)氣液平，膽囊周?chē)g隙模糊，見(jiàn)氣體及水樣密度影環(huán)繞，見(jiàn)圖2、圖3。2014年5月18日，腹部立臥位平片示右下腹部與骶髂關(guān)節(jié)重疊處相當(dāng)于末端回腸見(jiàn)類(lèi)圓形致密影，與膽囊結(jié)石形態(tài)一致。小腸腸管普遍擴(kuò)張，并見(jiàn)階梯狀液平。結(jié)腸內(nèi)見(jiàn)少許類(lèi)便和氣體影，未見(jiàn)擴(kuò)張。膽囊區(qū)未見(jiàn)異常密度影，見(jiàn)圖4、圖5。3 d后行CT檢查，膽囊較前縮小，膽囊腔內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石影，膽囊壁均勻增厚并強(qiáng)化，膽囊周?chē)g隙模糊，見(jiàn)氣體及水樣密度影集聚。降結(jié)腸內(nèi)見(jiàn)橢圓形致密影，為異位膽囊結(jié)石。大小腸腸管擴(kuò)張不明顯，未見(jiàn)氣液平，見(jiàn)圖6、圖7。影像學(xué)診斷為膽石性腸梗阻。)

3 手術(shù)所見(jiàn)

膽囊及十二指腸被大網(wǎng)膜包裹，膽囊體與十二指腸球部黏連并形成內(nèi)瘺，手術(shù)切除膽囊，修補(bǔ)十二指腸瘺。

4 討論

膽石性腸梗阻臨床少見(jiàn)，極易誤診。多見(jiàn)于老年女性患者，大多合并長(zhǎng)期膽囊結(jié)石、膽囊炎病史［1］。膽石性腸梗阻是由于膽囊慢性炎癥或結(jié)石壓迫，致使膽囊壁壞死，形成膽腸瘺，膽石進(jìn)入胃腸道或膽石通過(guò)Oddis括約肌進(jìn)入腸道形成。膽腸瘺常為膽囊十二指腸瘺，還可出現(xiàn)膽囊胃瘺、膽囊空腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺等［2］。膽石引起小腸梗阻少見(jiàn)，只占1% ～4%。梗阻點(diǎn)常發(fā)生于回腸末端，膽石癥的患者只有0.3% ～0.5%發(fā)展為膽石性腸梗阻，且結(jié)石數(shù)量常為1枚，直徑＞2.5 cm。然而，患者年齡在65歲以上，膽石25%左右引起非絞窄的小腸梗阻。如果診斷和處理不及時(shí)，病死率可達(dá)12%～18%。尤其老年患者常伴有其他疾病，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［3］。

CT是膽石性腸梗阻的首選檢查方法，膽石性腸梗阻具有較為典型的CT表現(xiàn)，即Rigler三聯(lián)征:腸梗阻、膽腸瘺引起的肝內(nèi)膽管積氣、腸腔內(nèi)異位結(jié)石［4－7］。多層螺旋CT具有較高的分辨率，沒(méi)有組織重疊，軸位原始圖像結(jié)合多平面重建等后處理，可以準(zhǔn)確地顯示異位的膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石導(dǎo)致的胃腸道梗阻以及膽－腸內(nèi)瘺形成的膽管積氣表現(xiàn)。腸腔異位結(jié)石是診斷膽石性腸梗阻的重要依據(jù)，由于腸管積氣、腹部臟器、骨骼重疊的影響，在膽囊結(jié)石密度較高時(shí)也只有10%的患者可以通過(guò)X線(xiàn)檢查能夠發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)異位結(jié)石［5］。CT在肝內(nèi)膽管及周?chē)g隙積氣方面明顯優(yōu)于平片，在膽囊積氣較明顯時(shí)，沿膽囊或膽囊窩長(zhǎng)軸方向進(jìn)行斜冠狀及矢狀位圖像重建可以直接顯示與腸腔相通的瘺口［6］。MRI檢查對(duì)瘺口的顯示優(yōu)于CT，可清晰顯示瘺口，對(duì)瘺口位置、大小、壁厚度以及周?chē)闆r、感染程度均有明確顯示，對(duì)手術(shù)方案的制訂及預(yù)后的判斷有重要參考價(jià)值 。

在鑒別診斷方面，需與糞石性腸梗阻與腫瘤性腸梗阻進(jìn)行鑒別［6］。糞石性腸梗阻在CT上常表現(xiàn)為移行區(qū)的腸管內(nèi)可見(jiàn)圓柱形或類(lèi)圓柱形較低密度病灶，CT值一般為48～72 HU，其內(nèi)密度不均，可見(jiàn)到篩狀結(jié)構(gòu)和氣泡征，而膽石性腸梗阻的結(jié)石密度較高，多呈同心圓狀，同時(shí)具有膽囊結(jié)石異位的表現(xiàn)。腫瘤性腸梗阻表現(xiàn)為移行區(qū)的腸管突然狹窄或截?cái)?，局部?jiàn)軟組織腫塊或腸壁偏心不規(guī)則增厚，增強(qiáng)后有強(qiáng)化，有時(shí)局部可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大或肝轉(zhuǎn)移灶。

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