呂曉爍，呂曉宇，蘇霏，劉睿，劉元豪

山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原　030000

糖尿病合并冠心病臨床治療的研究進(jìn)展

呂曉爍，呂曉宇，蘇霏，劉睿，劉元豪

山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原030000

目的 隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，生活水平的逐步提高，人們生活飲食也隨之不規(guī)律化，糖尿病合并冠心病的發(fā)病率也呈逐年升高趨勢(shì)，現(xiàn)已嚴(yán)重危害人們的身體健康，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。目前已有許多有關(guān)糖尿病合并冠心病的臨床治療方面研究，該文將就其研究進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

糖尿病；冠心??；臨床治療

根據(jù)國(guó)內(nèi)最新流行病學(xué)研究調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，糖尿病合并冠心病現(xiàn)已成為臨床上較為常見(jiàn)的一種疾病，該病已嚴(yán)重危害人們的身體健康，并且給患者及其家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)［1］。糖尿病與冠心病雖屬于兩種不同的代謝疾病，但兩者同時(shí)發(fā)病時(shí)呈相互影響關(guān)系，表現(xiàn)為相互協(xié)同作用，促進(jìn)疾病進(jìn)展。大量研究結(jié)果已證實(shí)，糖尿病患者體內(nèi)存在胰島素調(diào)節(jié)異常，其可誘發(fā)心血管疾病，當(dāng)糖尿病患者同時(shí)存在冠心病時(shí)，兩者相互協(xié)同進(jìn)一步加快病人動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，加重病情［2］。研究報(bào)道糖尿病合并冠心病患者的治療應(yīng)體現(xiàn)綜合治療的特點(diǎn)，既要兼顧降血糖方面，又要注重降血脂、降血壓等方面的療效［3］。綜合現(xiàn)有的研究結(jié)果，該研究就糖尿病合并冠心病患者的臨床治療進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

1　糖尿病合并冠心病的發(fā)病機(jī)制

任何一種疾病的發(fā)生均受遺產(chǎn)和環(huán)境因素的雙重影響，糖尿病合并冠心病也不例外?，F(xiàn)有研究已經(jīng)證實(shí)糖尿病合并冠心病的發(fā)病也同時(shí)受遺傳和外界因素影響，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。

糖尿病合并冠心病發(fā)病的主要原因包括：高血糖、胰島素抵抗、高血壓、脂代謝紊亂和炎性反應(yīng)等［1-6］。具體發(fā)病機(jī)制如下：①高血糖。當(dāng)患者體內(nèi)血糖較高時(shí)，體內(nèi)糖化血紅蛋白含量明顯增多，從而造成血紅蛋白的攜氧水平明顯下降，加之體內(nèi)血糖增高導(dǎo)致葡萄糖降解受限，導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧極為嚴(yán)重；蛋白糖化的終產(chǎn)物可對(duì)紅細(xì)胞膜的變形能力產(chǎn)生抑制作用，促使吞噬細(xì)胞對(duì)低密度脂蛋白的攝取增加，從而激發(fā)血小板的凝聚；除此之外，高血糖還具有增強(qiáng)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)和損傷血管內(nèi)皮的功能，進(jìn)而加重動(dòng)脈粥樣硬化，增加心肌缺血的程度。②胰島素抵抗和高胰島素血癥。糖尿病患者常表現(xiàn)為胰島素抵抗和高胰島素血癥，患者體內(nèi)抗氧化能力偏低，從未造成動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，進(jìn)而加重動(dòng)脈壁上脂質(zhì)的攝取與合成，可明顯抑制體內(nèi)膽固醇的清除，動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的不斷復(fù)制可導(dǎo)致患者體內(nèi)血脂升高，血流速度減慢，最終加重動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性。③高血壓。某調(diào)查結(jié)果顯示，老年糖尿病患者中約有一半病人同時(shí)合并高血壓。眾所周知，高血壓是引發(fā)冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一，因此對(duì)于某些老年糖尿病患者，可同時(shí)合并冠心病及高血壓。有關(guān)研究顯示在糖尿病合并冠心病患者中，當(dāng)收縮壓下降3～4 mmHg時(shí)，其心血管不良事件的發(fā)生率將下降約30%，此外，通過(guò)評(píng)估血壓控制良好的病人心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)其風(fēng)險(xiǎn)要明顯低于血壓未控制者。④脂類(lèi)代謝紊亂。根據(jù)近幾年流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病患者體內(nèi)往往存在脂類(lèi)代謝紊亂現(xiàn)象，主要體現(xiàn)為高TG、低HDL-C、高LDL-C等?，F(xiàn)有研究已經(jīng)證實(shí)以上脂類(lèi)因子代謝紊亂是引起冠心病的重要危險(xiǎn)因素，LDL-C在體內(nèi)被氧化修飾后，通過(guò)吞噬細(xì)胞吞噬后，提高細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而加重血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的損傷；體內(nèi)脂類(lèi)代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致血液粘稠性增加，進(jìn)一步加重機(jī)體血供及氧氣供應(yīng)欠佳。⑤炎性因子。某研究指出某些炎性因子也參與了糖尿病與冠心病的發(fā)病過(guò)程，如腫瘤壞死因子、C-反應(yīng)蛋白、IL-6、細(xì)胞粘附因子等。

總而言之，對(duì)于糖尿病合并冠心病患者而言，糖尿病與冠心病已不再是兩個(gè)單一疾病的簡(jiǎn)單結(jié)合，而是互相影響，互相滲透，關(guān)系密不可分。糖尿病是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，當(dāng)患者體內(nèi)存在胰島素抵抗和高胰島素血癥之一發(fā)病基礎(chǔ)時(shí)，高血糖、高血壓、高血脂、某些炎性因子等即可成為動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的促進(jìn)因子，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病患者同時(shí)合并冠心病，加重患者病情。

2　糖尿病合并冠心病的臨床治療研究

糖尿病合并冠心病的臨床治療主要是針對(duì)上述發(fā)病原因，從源頭著手治療，力爭(zhēng)做到治本。因此，糖尿病合并冠心病的臨床治療是針對(duì)高血糖、高血壓、脂類(lèi)代謝異常等引發(fā)的各類(lèi)基礎(chǔ)疾病的綜合治療。

2.1控制血糖

研究報(bào)道，高血糖既可作為糖尿病診斷的重要指標(biāo)，同時(shí)也是血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、脂類(lèi)代謝異常、高血壓等的重要危險(xiǎn)因素，因此，降血糖治療對(duì)于改善糖尿病合并冠心病患者的病情具有非常重要的意義。目前臨床治療中，控制血糖的方法主要包括以下種［3，7，8］：①控制飲食。高熱量、高糖飲食習(xí)慣是糖尿病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，因此，飲食控制是糖尿病患者治療的重要任務(wù)之一?？刂骑嬍车年P(guān)鍵是限制熱量的攝入，從而改善機(jī)體的胰島素抵抗，進(jìn)而達(dá)到降血糖的目的。臨床治療過(guò)程中，臨床醫(yī)生常常建議患者養(yǎng)成少吃多餐、低糖飲食的習(xí)慣，囑其在日常生活中，對(duì)每餐、每日的飲食熱量進(jìn)行記錄，每日餐前餐后自行監(jiān)測(cè)血糖，以便及時(shí)作出飲食調(diào)整。②借助藥物達(dá)到有效控制血糖的作用，以防因機(jī)體血糖不穩(wěn)定導(dǎo)致心律加快，從而加重心臟負(fù)荷，引發(fā)心腦血管疾病。目前降血糖藥物主要有5類(lèi)：胰島素、促胰島素分泌劑、雙胍類(lèi)、格列酮類(lèi)、α葡糖糖苷酶抑制劑。其中胰島素治療主要適用于1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖患者、各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥、手術(shù)、妊娠患者等；促胰島素分泌劑代表藥物為磺脲類(lèi)SUS，通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素發(fā)揮降血糖作用，主要適用于2型糖尿病非肥胖者；雙胍類(lèi)降血糖機(jī)理是通過(guò)抑制肝糖輸出，增加葡萄糖的利用，從而增加胰島素的敏感性，主要適用于2型糖尿病、1型糖尿病應(yīng)用胰島素后血糖波動(dòng)大者；格列酮類(lèi)降血糖機(jī)理是通過(guò)增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，主要適用于2型糖尿病，尤其是胰島素抵抗明顯者；α葡糖糖苷酶抑制劑降血糖機(jī)理是通過(guò)抑制小腸黏膜α葡糖糖苷酶，延緩糖吸收，降低餐后血糖，因此其主要適用于餐后高血糖的2型糖尿病患者。③健康生活方式。主要包括加強(qiáng)體育鍛煉、不吸煙、不飲酒、低熱量飲食等，好的生活方式有助于提高患者的免疫力及抵抗力、情緒控制，進(jìn)而減少心腦血管等不良事件的發(fā)生。④定期監(jiān)測(cè)血糖。通過(guò)對(duì)血糖的定期監(jiān)測(cè)，不但可以了解體內(nèi)血糖的控制情況，更重要的可以及時(shí)對(duì)降糖措施進(jìn)行調(diào)整，以確保血糖的基本穩(wěn)定。

2.2控制血壓

在糖尿病合并冠心病患者中，常常同時(shí)合并高血壓，因?yàn)楦哐獕菏钦T發(fā)心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，因此有研究顯示通過(guò)對(duì)糖尿病合并冠心病患者進(jìn)行血壓控制，可明顯降低其病死率及致殘率［9］。降血壓的方法主要有加強(qiáng)體育鍛煉、飲食管理及藥物控制。其中加強(qiáng)體育鍛煉、飲食管理又可同時(shí)達(dá)到控制血糖的作用。對(duì)于糖尿病合并冠心病的患者而言，有效的降血壓藥物主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑，這兩類(lèi)藥物不但能有效控制血壓，它們還對(duì)由糖尿病引起的心力衰竭癥狀具有良好的治療效果［10］。

2.3控制血脂

血脂異常會(huì)引發(fā)體內(nèi)血流動(dòng)力和血液流變學(xué)改變，從而導(dǎo)致器官或組織缺氧，尤其是心肌缺氧，加重心臟負(fù)荷。對(duì)于糖尿病合并冠心病患者，其體內(nèi)血脂異常極為常見(jiàn)，血脂異常也是導(dǎo)致冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，相關(guān)研究也已證實(shí)使用他汀類(lèi)藥物降血脂可明顯改善合并冠心病的糖尿病患者的治療效果，心肌缺氧情況也得到明顯改善［11，12］。由于目前關(guān)于貝特類(lèi)藥物在糖尿病患者降血脂方面的研究依然很少，因此該類(lèi)藥對(duì)糖尿病患者血脂的調(diào)節(jié)作用及使用安全性需待進(jìn)一步研究去證實(shí)［13］。

2.4抗血小板治療

內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂是冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，而血小板異常和纖溶活性的改變作為內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂的根本原因，極易造成斑塊破裂、血栓形成，進(jìn)而引發(fā)心血管等不良事件的發(fā)生［14］。對(duì)糖尿病合并冠心病患者，目前常用的抗血小板藥物主要為阿司匹林和氯吡格雷，陳玉建等報(bào)道將這兩種藥物聯(lián)合使用時(shí)，糖尿病合并冠心病患者心血管不良事件的發(fā)生率可降低25%～35%［1］。

2.5溶栓治療和介入手術(shù)

在糖尿病合并冠心病患者中，當(dāng)心肌長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài)時(shí)，極易引發(fā)心肌梗死。因此，對(duì)于伴發(fā)心肌梗死的糖尿病合并冠心病患者，其有效治療方式為盡早采取溶栓治療，盡快實(shí)現(xiàn)血流的再灌注。對(duì)于合并冠心病的糖尿病患者，經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療可明顯舒張血管、改善血液通路，進(jìn)而改善心肌缺氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)［13］。

2.6中醫(yī)治療

眾所周知，通過(guò)采用各種西醫(yī)治療方法，糖尿病合并冠心病患者的心血管不良事件發(fā)生率得到明顯改善，但對(duì)比非糖尿病患者，合并冠心病的糖尿病患者心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)依然很高。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病合并冠心病患者的病理生理機(jī)制非常復(fù)雜、中醫(yī)證候要素繁多、中醫(yī)證型多屬于復(fù)合型。中醫(yī)認(rèn)為每個(gè)集體均是一個(gè)整體，局部發(fā)生病變也將必然導(dǎo)致相關(guān)整體功能的紊亂，進(jìn)而表現(xiàn)為相關(guān)的臨床癥狀［15］。學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)從糖尿病和冠心病兩個(gè)獨(dú)立疾病，從源頭和整體方面將二者進(jìn)行有機(jī)聯(lián)系，通過(guò)中醫(yī)辨證療法，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥療法，對(duì)合并冠心病的糖尿病患者機(jī)體起到整體功能調(diào)節(jié)的作用，也許能夠起到明顯降低該病的致殘率、致死率及心血管不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3　總結(jié)

綜上所述，當(dāng)下糖尿病合并冠心病依然是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的一種疾病，雖然隨著中西醫(yī)治療方法的不斷進(jìn)步，但由于其致病因素較多，且各因素間可相互作用，易引發(fā)心肌梗死等心血管不良事件，因此該病的治療效果依然不佳，危險(xiǎn)性依然極高，如未及時(shí)采取有效的治療方法，極易導(dǎo)致患者殘疾和死亡等。

通過(guò)該研究的簡(jiǎn)要綜述，在今后對(duì)糖尿病合并冠心病患者的臨床治療過(guò)程中，應(yīng)遵循綜合性原則，即從降血糖、降血壓、降血脂、抗血小板、溶栓治療等多方面著手，同時(shí)配合中醫(yī)療法，以求達(dá)到最佳治療效果，即明顯改善病情、降低致殘率及致死率，盡量延長(zhǎng)患者壽命和提高其生活質(zhì)量。

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10.16658/j.cnki.1672-4062.2015.24.103

2015-10-27）

呂曉爍（1994-），男，河北阜平人，本科，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)。