付琦芳，孫青，何希瑞

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院藥學(xué)部，西安 710054；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安 710061)

1例糖尿病足感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

付琦芳1，孫青2，何希瑞1

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院藥學(xué)部，西安 710054；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安 710061)

目的 小結(jié)臨床藥師在糖尿病足感染患者治療過(guò)程中藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用。方法 臨床藥師通過(guò)參與1例糖尿病足感染患者的治療過(guò)程，并結(jié)合患者疾病特點(diǎn)、用藥史、藥物相互作用及藥品不良反應(yīng)等情況，建議醫(yī)師選擇藥物，提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果 通過(guò)臨床藥師提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者在藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，患者安全度過(guò)手術(shù)后傷口愈合期，病情明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 臨床藥師為患者提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)方面具有自身的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)藥學(xué)查房，臨床藥師可以提出個(gè)體化的治療計(jì)劃并及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因，能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員提供專(zhuān)業(yè)支持，提高藥物治療效果，在合理用藥中發(fā)揮重要作用。

糖尿病足；臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)

糖尿病足是糖尿病重要的慢性并發(fā)癥之一，引起糖尿病足的基本原因是糖尿病血管病變和神經(jīng)病變。糖尿病患者足部特別容易發(fā)生血管和神經(jīng)病變，局部組織抵抗力降低，輕微的外傷都能迅速引起潰瘍，形成糖尿病足。糖尿病足一旦感染，恢復(fù)時(shí)間比一般患者切口恢復(fù)要長(zhǎng)，而感染則會(huì)使糖尿病加重，導(dǎo)致惡性循環(huán)，致使糖尿病患者截肢致殘，加重患者身心痛苦[1-3]。筆者通過(guò)參與1例糖尿病患者的臨床藥物治療過(guò)程，探討臨床藥師在改善糖尿病足患者生活質(zhì)量和提高感染患者的治愈率過(guò)程中所發(fā)揮的作用。

1 病例概況

患者，男，55歲，2012年10月23日入院?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)左足足趾麻木感，未予特殊處理。20 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左足第2趾皮膚發(fā)黑，無(wú)劇烈疼痛感，3 d后左足第2趾開(kāi)始流液，于外院行降糖及傷口換藥治療(具體不詳)，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。我院門(mén)診以“①左足第2趾壞死；②2型糖尿病”收治入院。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。有糖尿病及高血壓病史10年，間斷自服二甲雙胍和卡托普利治療。2012年10月30日行“左足第2趾壞死并感染截肢VSD負(fù)壓引流術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后給予抗感染、對(duì)癥支持治療。2012年10月31日因血壓控制不佳，予苯磺酸左旋氨氯地平片治療。2012年11月5日因面部水腫轉(zhuǎn)入內(nèi)科，抗感染，利尿、降壓、降糖治療，水腫逐漸消失。2012年11月12日傷口拆線，Ⅲ/甲愈合良好，2012年11月13日出院。

2 用藥過(guò)程

入院第2天：腎功能、電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)、血脂、心電圖(electrocardiogram，ECG)正常；尿常規(guī)：尿蛋白(++)；糖化血紅蛋白11.2%。第4天：傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為奇異變形桿菌。給予左氧氟沙星抗感染、內(nèi)科對(duì)癥治療。第8天：行“左足第2趾壞死并感染截肢VSD負(fù)壓引流術(shù)”，臨床藥師建議術(shù)后停用左氧氟沙星，使用頭孢西丁治療感染。醫(yī)師采納建議，并使用七葉皂苷鈉消腫、泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、丹紅注射液改善微循環(huán)、二甲雙胍聯(lián)合胰島素降血糖、卡托普利降壓等支持對(duì)癥治療。第9天：患者一般情況良好，神志清，精神食納可，二便正常。體檢心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常?；甲隳[脹，VSD負(fù)壓引流通暢。血壓150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、空腹血糖7.54 mmol·L-1，內(nèi)科會(huì)診后予苯磺酸左旋氨氯地平(商品名：施美力健，江西施美制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20120921，規(guī)格：每片2.5 mg)口服，每次5 mg，qd。第11天：患者一般情況良好，傷口愈合可。未訴任何不適。第14天：患者面部嚴(yán)重水腫、雙下肢中度壓陷性水腫，患足殘余足趾末梢感覺(jué)差、血運(yùn)尚可，足趾活動(dòng)尚可。ECG：左房負(fù)荷增加；腎功能正常、鉀離子(K+)3.46 mmol·L-1；內(nèi)科會(huì)診后修正診斷為：左足第2趾壞死并感染；2型糖尿病，糖尿病腎??；高血壓病3級(jí)，極高度危險(xiǎn)組。第15天轉(zhuǎn)入內(nèi)科。尿常規(guī)：尿蛋白(++)；予頭孢呋辛抗感染，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿、氯沙坦降壓、胰島素降糖治療，水腫逐漸消失。第23天：傷口拆線，屬Ⅲ/甲愈合良好，出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 糖尿病足感染應(yīng)如何選用抗菌藥物治療 糖尿病足感染通常是由多種病原微生物引起的，經(jīng)驗(yàn)治療首先應(yīng)選用廣譜抗菌藥物，需覆蓋金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性桿菌和厭氧菌，明確致病菌后選用敏感藥物。研究表明，近期未接受過(guò)抗菌藥物治療的急性感染患者，致病菌多為革蘭陽(yáng)性球菌(金黃色葡萄球菌和鏈球菌居多)；如果是慢性感染，已經(jīng)接受抗菌藥物治療(特別是頭孢菌素類(lèi))，往往是其他革蘭陽(yáng)性菌包括腸球菌與革蘭陰性菌的混合感染。厭氧菌感染通常發(fā)生在下肢缺血或存在壞死組織傷口的患者。

該患者為奇異變形桿菌感染，對(duì)多種藥物敏感。該患者左足第2趾發(fā)黑壞死并可聞及惡臭，應(yīng)考慮合并厭氧菌感染。醫(yī)生選用左氧氟沙星治療，該藥對(duì)變形桿菌屬有較強(qiáng)的抗菌效果，但對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差。左氧氟沙星可以影響老年糖尿病患者血糖水平[3-6]，臨床藥師建議停用左氧氟沙星，改為頭孢西丁進(jìn)行治療。頭孢西丁為頭霉素類(lèi)，對(duì)革蘭陰性菌、厭氧菌有效，對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，適用于需氧及厭氧菌混合感染，醫(yī)師采納建議。截肢(趾)手術(shù)為預(yù)防肢端感染，抗菌藥物應(yīng)達(dá)到較高濃度，給予頭孢西丁3 g，q8h，靜脈滴注。術(shù)后傷口愈合較好。

3.2 并發(fā)基礎(chǔ)疾病的老年糖尿病患者如何選用藥物 糖尿病患者機(jī)體防御能力降低，易于發(fā)生感染；且感染的存在加重患者體內(nèi)代謝紊亂，使糖尿病的控制更加困難[7]。老年糖尿病患者多并發(fā)高血壓、冠心病、腎功能不全等慢性并發(fā)癥，術(shù)后可引發(fā)這些疾病的急性復(fù)發(fā)，甚至危及生命?？紤]到患者體型肥胖，有間斷服用二甲雙胍史，而二甲雙胍可通過(guò)提高胰島素的敏感性、抑制肝糖輸出而達(dá)到降低高血糖的作用；其還有降低膽固醇、三酰甘油、游離脂肪酸水平和輕微降血壓、減輕體質(zhì)量等作用。因此在降糖方面為患者選用二甲雙胍聯(lián)合靜脈泵入胰島素，經(jīng)規(guī)范使用后患者血糖控制良好。

據(jù)報(bào)道，常用5類(lèi)降壓藥即利尿藥、β-受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶抑制藥(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)和血管緊張肽Ⅱ受體拮抗藥(angiotensin receptor blocker，ARB)皆可降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率，伴有糖尿病的高血壓患者均可選用[8]。但在為此類(lèi)患者確定降壓治療方案時(shí)，需要注意降壓藥對(duì)糖代謝和對(duì)糖尿病治療的影響。有資料顯示，大劑量利尿藥和β受體阻斷藥有較明顯的糖脂代謝不良反應(yīng)，兩者均可導(dǎo)致糖代謝紊亂；CCB、ACEI和ARB 對(duì)糖脂代謝均無(wú)不良影響，而 ACEI 和 ARB 可能還具有一定程度的改善糖代謝的作用。同時(shí)，ACEI和ARB在腎臟保護(hù)與降低尿蛋白量方面亦具有較為理想的作用，故ACEI或ARB可優(yōu)先選用于有早期腎損害的糖尿病高血壓患者[8-9]。本病例為老年男性，同時(shí)患有高血壓與糖尿病，存在微量蛋白尿。醫(yī)師使用ACEI降壓治療，經(jīng)給予卡托普利5 d后患者血壓維持在約150/90 mmHg，為使血壓進(jìn)一步降低，臨床藥師建議醫(yī)師為其制訂ACEI聯(lián)合CCB的降壓治療方案，聯(lián)合使用苯磺酸左旋氨氯地平，兩藥聯(lián)用2 d后患者血壓達(dá)到較理想水平(130/80 mmHg)。

3.3 如何預(yù)防和處理不良反應(yīng) 聯(lián)合降壓治療第5天，患者面部嚴(yán)重水腫、雙下肢中度壓陷性水腫。轉(zhuǎn)入內(nèi)科，停用苯磺酸左旋氨氯地平，予頭孢呋辛抗感染，限制鹽水輸入，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，氯沙坦降壓，胰島素降糖治療，對(duì)癥治療3 d后患者顏面部水腫較前減輕，5 d后面部腫脹消退，脛骨下端及足踝部腫脹已消，未訴其他不適。

臨床藥師查房時(shí)經(jīng)反復(fù)詢(xún)問(wèn)家屬得知：患者曾使用過(guò)苯磺酸左旋氨氯地平，出現(xiàn)過(guò)同樣癥狀，停藥后逐漸好轉(zhuǎn)。此次用藥后第2天感覺(jué)渾身瘙癢，發(fā)現(xiàn)面部逐漸水腫，第5天突然癥狀加劇。根據(jù)SPDA藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心制定的藥品不良反應(yīng)因果判斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)為“肯定”的標(biāo)準(zhǔn)必須是“再次用藥不良反應(yīng)再次出現(xiàn)”，不良反應(yīng)判定為肯定，該患者延長(zhǎng)住院時(shí)間，屬于嚴(yán)重不良反應(yīng)。

苯磺酸左旋氨氯地平臨床療效較好，不良反應(yīng)報(bào)告較少，且大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為該藥安全，因此對(duì)其不良反應(yīng)重視不夠。該藥說(shuō)明書(shū)中表示因不良反應(yīng)而停藥僅為1.5 %，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是頭痛和水腫。對(duì)二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥過(guò)敏的患者禁用。老年患者有時(shí)會(huì)遺忘變態(tài)反應(yīng)史，并且對(duì)自身反應(yīng)不敏感，提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)于老年患者的既往用藥史及藥物或食物過(guò)敏史要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，防止疏漏。

3.4 糖尿病足感染患者的藥學(xué)教育 臨床藥師通過(guò)藥學(xué)查房，對(duì)患者及家屬普及高血壓、糖尿病日常注意事項(xiàng)及簡(jiǎn)單的藥學(xué)知識(shí)，提高患者用藥依從性和安全性。藥學(xué)查房可以使臨床藥師獲得真實(shí)、全面的第一手資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，減少ADR發(fā)生。本例通過(guò)藥學(xué)查房找到導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的藥物，并告誡患者及家屬今后禁止使用該類(lèi)藥物，避免發(fā)生不良反應(yīng)。告知患者及家屬保持血壓、血糖穩(wěn)定狀態(tài)的重要性，家屬注意及時(shí)做好提醒和監(jiān)督工作，指導(dǎo)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期按時(shí)按量用藥，切勿隨意減量或停藥；倡導(dǎo)患者除注重用藥治療外，還必須加強(qiáng)生活方式干預(yù)。通過(guò)實(shí)施藥學(xué)教育，使患者變被動(dòng)治療為主動(dòng)治療，提高治療的成功率。

4 討論

臨床藥師通過(guò)參與糖尿病足感染患者的治療過(guò)程，利用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)協(xié)助醫(yī)師為患者制訂個(gè)體化給藥方案、在臨床實(shí)施用藥干預(yù)和指導(dǎo)，提高臨床治療效果。通過(guò)藥學(xué)查房，臨床藥師可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因，提出個(gè)體化的治療計(jì)劃，提高藥物治療水平，在臨床治療過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

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DOI 10.3870/yydb.2015.06.037

R951；R587.2

B

1004-0781(2015)06-0831-03