郭春鈺，魏桂林

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，贛州 341000)

臨床藥師參加會診的實踐與體會

郭春鈺，魏桂林

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，贛州 341000)

目的 通過對臨床藥師會診案例進行分析，探討臨床藥師參與制定個體化治療方案的經(jīng)驗與工作模式。方法 回顧分析4例會診案例，對參與會診工作的實踐進行認(rèn)識和思考，總結(jié)歸納會診經(jīng)驗。結(jié)果 4例患者經(jīng)臨床藥師會診干預(yù)后，取得明顯的治療效果。結(jié)論 臨床藥師通過臨床會診，參與臨床治療，融入臨床醫(yī)療團隊，成為臨床醫(yī)療工作中重要的、不可缺少的環(huán)節(jié)。

臨床藥師；會診；合理用藥

臨床藥師是以圍繞服務(wù)臨床、服務(wù)患者，提供安全、合理、有效的藥物治療[1]為工作職責(zé)。藥師走向臨床參與藥物治療，是臨床醫(yī)療工作的需要，也是藥師為臨床提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的機會[2]。參與臨床會診，可以作為臨床藥師深入臨床、開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作切入點，是臨床藥師面向臨床和患者，直接體現(xiàn)其價值的一種方式[3-4]。目前，臨床藥師越來越多地參與臨床會診工作，但各地臨床藥師的會診工作內(nèi)容、形式、重點，并無公認(rèn)的模式，也沒有統(tǒng)一規(guī)范與要求，筆者分析我院臨床藥師參與會診的情況，選擇其中比較有代表性的案例，從藥物治療方案選擇、藥物使用方法、用藥后出現(xiàn)的藥物反應(yīng)分析與處置幾個方面，來探討臨床藥師會診的關(guān)注要點，并對我院臨床藥師會診中，使用的會診-追蹤-分析模式進行介紹，希望對臨床藥師同行的會診提供參考。

1 案例1：提供用藥方案及相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測建議

1.1 病例概況 患者，男，44歲。因“腎移植術(shù)后肝功能異?！比朐?。既往病史：10余年前患者因“慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全”接受“同種異體腎移植術(shù)”，腎臟移植成功，術(shù)后服用抗免疫排斥、護肝等藥物。入院后在給予護肝、護腎治療過程中由于免疫力低下出現(xiàn)院內(nèi)感染，出現(xiàn)咳嗽、咯痰，呼吸困難。診斷為：重癥肺炎等。給予抗感染(注射用亞胺培南/西司他丁滅菌粉末)、抗真菌(伏立康唑滅菌粉末)、抗炎、抗排斥、護肝、抗病毒、連續(xù)性腎臟替代療法及其他對癥支持治療，治療后一度好轉(zhuǎn)。但近日患者病情再次變化：出現(xiàn)胸悶氣促、咳嗽咯痰加重，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達41 ℃，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，以下肺明顯。左下肢輕度水腫，大便正常?；颊卟∏樵俅巫兓筮M行相關(guān)檢查，X線：雙肺野遍布斑片狀實變影；超聲：肝臟右葉偏大，肝臟回聲較密、較粗，左側(cè)胸腔積液、腹腔積液、心包腔少量積液；白細(xì)胞(white blood cell，WBC)21.1×109·L-1，中性粒細(xì)胞比例(N)95.0%，血小板(platelet，PLT)64×109·L-1，血液尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)14.62 mmol·L-1，肌酐(creatinine，Cre)105 μmol·L-1，真菌培養(yǎng)：白假絲酵母菌“+”，藥敏均敏感；巨細(xì)胞病毒(CMV-DNA)2.78×103，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)48 U·L-1，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase， AST)56 U·L-1。臨床藥師參加全院擴大會診及抗感染藥物治療方案的制定。

1.2 會診意見

1.2.2 臨床藥師會診意見 ①密切觀察抗感染藥物的療效，對可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)進行定期監(jiān)測，如萬古霉素、卡泊芬凈可能造成對肝、腎功能的影響；②行CRRT時藥物劑量的調(diào)整[5]：美羅培南粉針在CRRT時藥物的清除變化非常大，推薦劑量1.0 g，q12 h～q6 h；萬古霉素推薦負(fù)荷劑量為15 mg·kg-1，維持劑量為0.25～0.50 g，q12 h，在高流量CRRT(>6 L·h-1)時，可以增加到正常劑量(0.5 g，q6 h)，滴速控制在20 滴·min-1；卡泊芬凈粉針首劑70 mg后可改為35 mg·d-1維持，滴速在20滴·min-1。

1.3 會診后追蹤 調(diào)整給藥方案后，患者第7天體溫降至正常，胸悶氣促減輕，咳嗽、咯痰減少，下肢無水腫，大便正常。實驗室檢查示：WBC 6.1×109·L-1， N 76.7%， BUN 15.82 mmol·L-1， Cre 112 μmol·L-1，鉀(K+)4.9 mmol·L-1， ALT 27 U·L-1， AST 31 U·L-1。根據(jù)病情進行抗菌藥物降階梯治療，停美羅培南改為頭孢哌酮/他唑巴坦2 g，靜脈滴注，q12 h。第13天至第15天，痰真菌培養(yǎng)連續(xù)3次結(jié)果為“-”；痰細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次結(jié)果為“-”，復(fù)查血液分析示：未見明顯異常。

1.4 分析 在此例藥師會診當(dāng)中，臨床藥師對行CRRT時患者藥物使用劑量提出建議，美羅培南、萬古霉素、卡泊芬凈是臨床常用藥物，但并非所有醫(yī)師都熟悉并能準(zhǔn)確掌握這些藥物的個體化運用劑量，臨床藥師的會診，準(zhǔn)確指出使用劑量，從而在用藥具體方案方面給予臨床幫助。另外，臨床藥師提供的藥物對肝臟損傷的可能，從而建議臨床進行監(jiān)控，讓臨床醫(yī)師用藥更有把握。

2 案例2：藥物特殊反應(yīng)的處理

2.1 病例概況 患者，男，57歲。于3個月前開始出現(xiàn)上腹部疼痛，為陣發(fā)性中度鈍痛，無他處放射痛。無反酸、噯氣，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮胃潰瘍，給予雷貝拉唑口服，癥狀稍緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示：胃角潰瘍；十二指腸球部多發(fā)潰瘍。病理示：胃角腺癌，診斷：胃惡性腫瘤。在我院行根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。術(shù)后3 d，患者導(dǎo)尿管尿液呈粉紅色，特請臨床藥師會診，判定是否藥物反應(yīng)導(dǎo)致。

2.2 會診意見

2.2.1 臨床藥師會診 查看醫(yī)囑：患者術(shù)后第1天出現(xiàn)高熱，體溫39.1 ℃，胸部CT提示肺部感染。醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥2 mL，im，st，退熱，1 h后復(fù)測體溫為39.6 ℃，再次給予復(fù)方氨林巴比妥2 mL，im，st，同時行物理降溫，并給予注射用哌拉西林/他唑巴坦2.5 g，靜脈滴注，bid，聯(lián)合左氧氟沙星注射液0.4 g，靜脈滴注，qd，抗感染。詢問患者，在用藥后第2天和第3天尿液呈紅色，查看導(dǎo)尿管引出的尿液靠近身體部分呈黃色，遠(yuǎn)端為粉紅色，切口引流管引流淡黃色液體。尿液分析示：WBC“-”，尿潛血(BLD)“-”，尿膽原(URO)“+”，肝、腎功能基本正常，血常規(guī)示，WBC14.82×109·L-1，紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)3.83×1012·L-1，N 86.40%。

2.2.2 臨床藥師會診后建議 考慮粉紅色尿液的可能原因，①復(fù)方氨林巴比妥及其代謝分解產(chǎn)物與經(jīng)腎排泄的哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星或其代謝物相互發(fā)生配伍的結(jié)果；②復(fù)方氨林巴比妥累計使用劑量較大、間隔時間較短。建議在停止使用該藥后，增加補液，如加用0.9%氯化鈉注射液，促進排泄，并監(jiān)測腎功能。

2.3 會診后追蹤 術(shù)后第4天開始，患者體溫正常，尿液無紅色，顏色黃色、清亮。繼續(xù)予注射用哌拉西林/他唑巴坦2.5 g，靜脈滴注， bid，聯(lián)合左氧氟沙星注射液0.4 g，靜脈滴注，qd，抗感染等處理，復(fù)查腎功能示：基本正常。

2.4 分析 常規(guī)處理藥物反應(yīng)，臨床醫(yī)師往往無法判定哪種藥物導(dǎo)致，即使停用藥物后，也無法尋找到更有效的方法減輕或消除藥物反應(yīng)。臨床藥師可以依據(jù)藥學(xué)相關(guān)知識，幫助分析并尋找解決問題的方法。

該例患者導(dǎo)尿管的尿液呈粉紅色，臨床藥師查閱文獻并未見有使用以上3種藥物致非血尿性粉紅色尿液的相關(guān)報道，是否是這些藥物之間相互作用，或者其代謝產(chǎn)物相互作用，導(dǎo)致尿液顏色變化的反應(yīng)？根據(jù)不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價的原則，認(rèn)為患者使用3種藥物均有可能導(dǎo)致該反應(yīng)，但復(fù)方氨林巴比妥的使用過程中，出現(xiàn)用藥間隔時間過短、藥物累計劑量過大、時間順序合理的情況。復(fù)方氨林巴比妥注射液為氨基比林、安替比林、巴比妥組成的復(fù)方制劑，其中巴比妥類藥物及其代謝分解產(chǎn)物與尿液中的含氮物質(zhì)、其他有機化合物或與經(jīng)腎排泄的其他藥物及其代謝物發(fā)生相互作用，從而可能導(dǎo)致該反應(yīng)的出現(xiàn)。所以，復(fù)方氨林巴比妥導(dǎo)致該反應(yīng)的可能性較大。同時，患者由于尿膽原“+”，也需要考慮是否因為黃疸導(dǎo)致尿色變化，但由于其肝功能正常，可基本排除黃疸的因素。

經(jīng)迅速停用復(fù)方氨林巴比妥注射液，尿液變紅反應(yīng)停止，而該反應(yīng)無法用患者疾病來合理地解釋。所以，雖然與已知的藥物不良反應(yīng)不相符合，但仍然判定很可能是該藥物或其代謝產(chǎn)物與其他經(jīng)腎排泄的藥物、代謝物相互發(fā)生配伍而導(dǎo)致的臨床癥狀。停藥后，使用加強藥物排泄的方法，迅速獲得良好效果。

3 案例3：調(diào)整藥物劑量

3.1 病例概況 患者，男，39歲。因“血糖升高3年，四肢腫痛4 d”入院。體檢：四肢非凹陷性水腫，表皮充血，皮溫較高，以左上肢明顯。輔助檢查示：入院即刻血糖(APG)17.7 mmol·L-1。當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院查肺部CT示雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)，部分內(nèi)見空洞，兩肺下葉感染性病變。上腹部CT示肝硬化。皮膚科會診考慮丹毒?；颊吣壳霸\斷：①肝性糖尿?。虎谌矶嗯K器膿腫；③丹毒。患者目前全身多處出現(xiàn)膿腫，特請臨床藥師會診，尋求抗感染治療的有效方法。

3.2 臨床藥師會診意見 糖尿病患者血糖控制差，易并發(fā)感染。肺部CT提示血源性膿腫，血源性播散多為金黃色葡萄球菌等感染[6]，抗菌藥物指導(dǎo)需依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏指導(dǎo)用藥。肝功能：清蛋白(albnmin，ALB)30 g·L-1，總膽紅素(total bilirubin，T-BiL)30.6 μmol·L-1，直接膽紅素(direct bilirubin，D-BiL)10.8 μmol·L-1，凝血酶原時間(prothrombin time，PT)14 s，腎功能正常。主治醫(yī)師目前予以注射用阿莫西林/舒巴坦鈉(2：1)1.5 g，靜脈滴注， bid，聯(lián)合奧硝唑注射液0.25 g，靜脈滴注，qd，抗感染治療，開始使用2 d，患者體溫有所下降，藥物選擇可暫時不予以調(diào)整，可增加給藥劑量，結(jié)合患者肝、腎功能，建議：注射用阿莫西林/舒巴坦鈉使用頻次調(diào)整為1.5 g，靜脈滴注，q8 h；奧硝唑注射液使用頻次調(diào)整為0.25 g，q12 h；門冬胰島素(商品名：諾和銳)控制血糖、護肝等其他對癥處理，待藥敏結(jié)果再作調(diào)整。

3.3 會診后追蹤 用藥第3天患者全身多處疼痛、腹脹好轉(zhuǎn)，第5天無疼痛、腹脹等不適，四肢水腫較前明顯好轉(zhuǎn)，左上肢、右下肢皮膚表面輕度紅腫。血培養(yǎng)結(jié)果提示：“-”，無法獲得藥敏試驗結(jié)果。

3.4 分析 目前，雖然三級醫(yī)院普遍多次對醫(yī)師進行過用藥培訓(xùn)，但臨床醫(yī)師用藥，尤其是抗菌藥物的使用，無法準(zhǔn)確掌握劑量情況仍非常普遍，而且藥敏試驗結(jié)果往往需要3～5 d，所以臨床藥師根據(jù)藥學(xué)知識，對劑量、頻次、種類調(diào)整建議。如阿莫西林/舒巴坦鈉，藥物半衰期約為1 h，臨床醫(yī)師運用方法為每天2次，臨床藥師調(diào)整為q8h，而奧硝唑半衰期為14 h，故用藥頻次調(diào)整為q12 h，從而保障血藥濃度，提高臨床療效。

4 案例4：調(diào)整藥物種類

4.1 病例概況 患者，男，81歲。因“上腹部飽脹不適1年余”入院。診斷：①胃癌T3N3MO；②糖尿病。在全麻下行胃癌根治術(shù)，圍手術(shù)期給予注射用頭孢噻肟鈉3 g，靜脈滴注，bid，奧硝唑注射液0.25 g，靜脈滴注，bid，預(yù)防感染，術(shù)后第2天晚上開始出現(xiàn)低熱，最高達38 ℃，血常規(guī)結(jié)果， WBC 12.41×109·L-1， N 90.11%；第3天停用注射用頭孢噻肟鈉，改用注射用哌拉西林/舒巴坦鈉并送痰培養(yǎng)，結(jié)果顯示溶血葡萄球菌：對莫西沙星敏感，加用莫西沙星注射液400 mg，靜脈滴注， qd，增強抗感染，術(shù)后第8天患者無發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)WBC 9.65×109·L-1， N 89.81%，入院第12天痰培養(yǎng)及痰真菌涂片：孢子“+”、假菌絲“+”，白念珠菌“+”。醫(yī)師希望臨床藥師對其用藥進行調(diào)整。

4.2 臨床藥師會診意見 患者是因抗菌藥物使用不合理導(dǎo)致的真菌感染，根據(jù)目前癥狀及體征，建議停用抗菌藥物，給予制霉菌素3 g加入5%碳酸氫鈉注射液250 mL，分次漱口。

4.3 會診后追蹤 3 d后復(fù)查痰培養(yǎng)、痰真菌涂片提示“-”。

4.4 分析 臨床抗菌藥物使用過度、檔次過高、時間過長，導(dǎo)致二重感染的現(xiàn)象越來越多，尤其是高齡、臥床、免疫低下、腫瘤、體弱等情況[7]，此例患者抗菌藥物連續(xù)使用>12 d，而且為高齡、免疫力低下，抗菌藥物應(yīng)及時停用。臨床藥師的建議，不但迅速幫助患者控制病情，而且大幅度減少醫(yī)療費用。

5 體會

臨床藥師會診，首先必須清晰會診流程與思路；會診時應(yīng)詳細(xì)了解病史、患者癥狀和體征的演變過程、用藥治療詳細(xì)情況、療效情況及相關(guān)檢驗結(jié)果。

臨床藥師的會診應(yīng)注重用藥合理性判斷、用藥方案調(diào)整、藥物不良反應(yīng)的判斷、提供用藥及相關(guān)臨床指標(biāo)監(jiān)測建議等。在例1中，會診的意見是在臨床醫(yī)師會診確定用藥種類后，提供用藥具體方案及相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測建議；例2中，藥物使用后，出現(xiàn)特殊反應(yīng)的原因推斷與處置措施，為臨床迅速解決問題，提供有效建議；例3中，調(diào)整藥物劑量，提高臨床療效；例4中，調(diào)整藥物種類，解決臨床問題。

會診后追蹤是非常重要的工作環(huán)節(jié)，臨床藥師會診必須知道在提供建議后，患者療效、病情變化，再次或多次調(diào)整會診意見，從而保障臨床療效達最優(yōu)，如例1，在用藥后7 d，抗菌藥物降階梯治療，不但提高臨床療效，也避免長期、大量高檔抗菌藥物導(dǎo)致的不良后果。而且，會診后追蹤，也能積累重要的經(jīng)驗。會診后追蹤疾病的轉(zhuǎn)歸，根據(jù)病情變化調(diào)整診療方案，是保證臨床藥師診療的連續(xù)性，確保會診質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

案例分析也是很有價值的環(huán)節(jié)，在不斷的總結(jié)經(jīng)驗與分析的過程中，才能理清會診思路，提高會診水平，從而持續(xù)改進。

臨床藥師通過臨床會診，參與臨床治療，融入臨床醫(yī)療團隊，是臨床工作中重要的、不可缺少的環(huán)節(jié)，而會診思路的清晰、會診意見的明確、會診后的追蹤、詳細(xì)的分析討論，是工作中尤其應(yīng)當(dāng)關(guān)注的要點。由于臨床藥師參與會診工作還處于初級階段，正確指導(dǎo)用藥及相關(guān)事項，尤其是臨床藥師的思維模式和會診的工作模式仍未形成規(guī)范，因此，將有限工作經(jīng)驗與大家分享，希望為臨床藥師參與會診的實際工作，提供有益的經(jīng)驗。

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DOI 10.3870/yydb.2015.06.038

[本欄目由默沙東(中國)股份有限公司協(xié)辦]

2014-04-18

2014-07-18

郭春鈺(1974-)，女，江西贛州人，副主任藥師，學(xué)士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0797-8685504，E-mail：guochunyu0309@163.com。

魏桂林(1968-)，男，江西贛州人，主任藥師，學(xué)士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0797-8685503，E-mail：weiguilin@sina.com。

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1004-0781(2015)06-0833-04