王煜

在公共場所看到有人吞云吐霧時， 經(jīng)常有人對煙民嗤之以鼻，“二手煙制造者！沒有公德心”，還有人冠之以“缺乏社會公民基本素質(zhì)”、“毅力差”等等，但是，可曾想過，這些煙不離口的煙民中相當(dāng)多的人是努力嘗試過戒煙、只是屢“戒”屢“敗”的“戒煙失敗者”。于此同時，醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域，還面臨一個更加嚴(yán)峻的問題：這些“戒煙失敗者”人群未來發(fā)生多種呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等慢病的幾率，較不吸煙人群要高出數(shù)倍，由此未來所帶來的慢病管理負(fù)擔(dān)、所占用的社保資金以及公共衛(wèi)生開銷，都是觸目驚心的大數(shù)字。

為何戒煙失敗者比比皆是？是毅力問題還是牽扯了醫(yī)學(xué)問題？從醫(yī)學(xué)角度、社會管理角度，我們又能為這個龐大的“戒煙失敗者”人群幫到什么？

煙草依賴：

是一種慢性疾病

季加明是青島市嶗山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的副主任醫(yī)師，他接診的很多煙民以前都是靠意志力“干戒”，有的是通過尼古丁貼、口香糖來戒煙。有的煙民嘗試過三四次戒煙，可是屢戒屢吸，最終都戒煙失敗。很多煙民說，習(xí)慣抽煙了，一不抽煙，就覺得撓心撓肺地難受?！昂貌蝗菀捉淞藷?，遇到應(yīng)酬時別人請我抽煙，我就又吸上了。”。

實際上，只有少數(shù)吸煙者能第一次嘗試戒煙就成功，而大多數(shù)吸煙者均有戒煙后復(fù)吸的經(jīng)歷，全球的煙草“干戒”成功率不足4%。吸煙造成的煙草依賴不是一種“習(xí)慣”，而是一種慢性、高復(fù)發(fā)性、成癮性精神疾病。當(dāng)尼古丁缺乏時，吸煙者會出現(xiàn)心情抑郁、煩躁不安、精神不集中等心理癥狀，以及惡心、頭痛等身體不適感覺，這些反應(yīng)在醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為尼古丁戒斷綜合征，俗稱“戒煙綜合征”。煙草依賴這一慢性病已被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定，在國際疾病分類ICD-10中有明確疾病編碼。

世界衛(wèi)生組織煙草或健康合作中心研究員肖丹教授介紹說，國際上常用的幫助戒煙的方法包括行為干預(yù)和藥物治療兩個手段的結(jié)合。行為干預(yù)主要是在醫(yī)生的指導(dǎo)和督促下開始戒煙，輔助藥物、特別是已經(jīng)被明確證實有效的藥物治療，可以減少煙民的吸煙渴求和在戒煙過程中的不適，極大地提高戒煙的成功率。

去年7月，季加明副主任醫(yī)師參與了由青島市衛(wèi)計委、青島市社保局、嶗山區(qū)政府等六家單位共同籌劃實施的，國內(nèi)首個地方試點的大型煙草控制干預(yù)項目——“青島市煙草依賴癥管理項目”。作為國內(nèi)第一個在社區(qū)開展的戒煙藥物干預(yù)項目，青島醫(yī)保改革推出的第一個慢病管理項目，凡是戶籍地或者居住地在嶗山區(qū)的青島市基本醫(yī)療保險參保人（含“新農(nóng)合”），有意愿戒煙者可到定點的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)報名。所有參與者均可以得到免費的煙草依賴健康服務(wù)，包括基本查體、健康教育、隨訪服務(wù)。項目為符合條件的前1000名戒煙者提供免費的戒煙藥物。

他所在的社區(qū)有多名煙民報名參加這個項目。最開始項目報名的人不多，但后來大家發(fā)現(xiàn)接受專業(yè)戒煙服務(wù)的效果很顯著?！鞍ㄋ幬锝錈煹慕錈煼?wù)一般是三個月，可有的煙民參加項目接受系統(tǒng)的戒煙服務(wù)后不到一個月就完全戒掉了。此外，在這個項目中，煙民還能通過定期隨訪得到社區(qū)醫(yī)院提供的戒煙咨詢。而這之前，他們戒煙很多次都失敗了?！?/p>

口口相傳的效果很好，社區(qū)煙民們報名踴躍起來。最多時，季加明一天接待將近十名煙民報名參加項目。名額滿了后，戒煙熱線都還不停地接到很多申請。社區(qū)里參與這個項目的煙民們的戒煙成功率大為提高。雖然做出“完全戒斷”的結(jié)論需要要持續(xù)觀察一段時間，但已經(jīng)有不少煙民向季加明致謝。

積極控?zé)煟?/p>

慢病管理新思路

積極控?zé)?，已?jīng)成為青島的城市新名片。青島市疾控中心健康教育科綦斐主任介紹說，青島市積極推進無煙環(huán)境的創(chuàng)建，開展了包括“無煙奧運”、“創(chuàng)建無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”、“創(chuàng)建無煙學(xué)?！钡然顒?。2013年青島市人大常委會將《條例》制定納入2013年地方性法規(guī)計劃，2013年9月1日《青島市控制吸煙條例》正式頒布實施，進一步明確了青島市禁止吸煙的范圍。這也是全國第一部將“控?zé)煛眱勺至袨橹黝}的地方性法規(guī)。2014年，前文提及的“青島市煙草依賴癥管理項目”，由青島市衛(wèi)計委、青島市社保局、嶗山區(qū)政府等六家單位共同籌劃實施，是國內(nèi)首個地方試點的大型煙草控制干預(yù)項目、國內(nèi)第一個在社區(qū)開展的戒煙藥物干預(yù)項目，也是青島醫(yī)保改革推出的第一個慢病管理項目。這是政府多部門聯(lián)合介入戒煙的一次探索嘗試。

“不能把吸煙者的吸煙行為看作是個體行為，吸煙可能引起一系列疾病，甚至是嚴(yán)重疾病。和不吸煙人群相比，吸煙人群有很多與吸煙有關(guān)的疾病都是高發(fā)的，而在治療過程中所占用的醫(yī)療費用、醫(yī)保費用也要高出很多，”青島市衛(wèi)計委副巡視員馬衛(wèi)華指出，戒煙要管理，也要疏導(dǎo)， 須采取綜合的控制措施，從社會、醫(yī)生和家庭的角度共同促進戒煙。青島試點項目通過衛(wèi)生提供醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障支付來努力探索如何促進煙民進行戒煙嘗試，進而提高戒煙成功率。

通過衛(wèi)生系統(tǒng)的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，青島市居民成人吸煙率21.3%，青島約186萬煙民中，95%的是男性煙民，而且多為中青年。24.8%的煙民有戒煙意愿或嘗試過戒煙，估算的話有40多萬人想戒煙。這說明，隨著近年來公眾對煙草危害認(rèn)識的提高，煙民的戒煙愿望己顯著提高，開展戒煙服務(wù)和將戒煙藥物均納入社會醫(yī)保范圍已經(jīng)提上議事日程。

青島市社保局局長耿成亮表示，醫(yī)療保險與衛(wèi)生工作接軌，多方合作實施控?zé)燀椖?，將是醫(yī)療保險管理工作特別是醫(yī)?；鸸芾淼男缕瘘c。引入商業(yè)保險公司參與建設(shè)“智慧醫(yī)?！?，開發(fā)健康服務(wù)中心平臺并以社區(qū)為中心進行健康管理與慢病防控，控?zé)燀椖吭圏c及后期的全面推廣，將為政府介入戒煙積累有益經(jīng)驗。

嶗山區(qū)副區(qū)長于鵬談到，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)是政府、社會、個人三方的責(zé)任，其中的主體是政府，政府的責(zé)任不可替代。但也應(yīng)看到，近幾年不斷上升的醫(yī)療衛(wèi)生總費用給社會和家庭造成了不小壓力，已經(jīng)成為政府財政的新挑戰(zhàn)。如何在醫(yī)療衛(wèi)生總費用合理增長和保障群眾身體健康方面找到一個平衡點，是政府面臨的一項重要課題。

“首先要以‘人’為本，考慮老百姓的需求是什么，再考慮如何運用各方資源以何種方式滿足老百姓的需求，最后才是技術(shù)問題。比如醫(yī)保基金對于慢病防控是否投入、如何投入，這些都是要嘗試和深層次考慮的問題。”青島市社保局統(tǒng)籌辦負(fù)責(zé)人劉軍帥談到，“錢要放在刀刃上，對于控?zé)熞欢ㄒ懈鼮閺V闊的視野。”

很多國家和地區(qū)都將提供戒煙治療視為政府責(zé)任，給予醫(yī)療保險上的積極支持。如韓國、中國臺灣、日本、英國、澳大利亞、美國等地都把煙草依賴作為一個獨立疾病，將戒煙藥物全部或部分納入國家和地區(qū)醫(yī)保報銷目錄。這些國家和地區(qū)的成功經(jīng)驗表明：通過醫(yī)療保障支付的杠桿可以大幅提升戒煙率，降低未來治療由吸煙所導(dǎo)致的各類疾病引起的社會醫(yī)療成本。

世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》已在我國正式生效，國家應(yīng)為戒煙和煙草依賴治療劃撥充足的資金，并將戒煙治療納入國民基本衛(wèi)生保健系統(tǒng)，降低煙草使用者戒煙就醫(yī)的準(zhǔn)入門檻和擴大戒煙診療服務(wù)的可及性。《公約》要求每個締約方政府應(yīng)采取有效措施，以促進戒煙和對煙草依賴的適當(dāng)治療，并推薦尼古丁替代類產(chǎn)品、鹽酸安非他酮、伐尼克蘭等三種藥物幫助煙民戒煙。

中國呼吸病學(xué)家、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會主任委員、中國工程院院士王辰教授特別指出：我國居高不下的吸煙率造成了高昂的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。戒煙治療最為符合衛(wèi)生成本效益原則。用作戒煙治療的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于生存干預(yù)的社會平均成本。戒煙治療最為符合衛(wèi)生成本效益原則。用作戒煙治療的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于生存干預(yù)的社會平均成本。青島試點項目是中國作為全世界第一煙草大國在戒煙控?zé)燁I(lǐng)域向前邁出的實質(zhì)性一步。該項目通過醫(yī)療保障支付的杠桿來努力探索如何促進煙民進行戒煙嘗試，進而提高戒煙成功率，對降低未來治療由吸煙導(dǎo)致的相關(guān)疾病所造成的社會醫(yī)療成本具有探索意義。面對《國際煙草控制框架公約》的嚴(yán)峻履約形勢，將戒煙藥物納入醫(yī)療保險會對我國有效履行國際義務(wù)，樹立負(fù)責(zé)任的大國形象產(chǎn)生極大的積極作用。