高 紅

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

大隱靜脈作為冠狀動脈粥樣硬化心臟病最常用的橋血管，獲取方法傳統(tǒng)是采用下肢大隱靜脈全長切口 (Open vein harvesting，OVH)，進行大隱靜脈的制備。該方法可以使大隱靜脈得到良好暴露，但術后下肢傷口并發(fā)癥高，達到1.5%～24.0%[1]，增加患者痛苦、住院時間短及費用低。隨著微創(chuàng)技術和腔鏡外科的迅速發(fā)展，內窺鏡在微創(chuàng)領域的應用范圍不斷擴展，近年來，臨床醫(yī)師嘗試了多種方法，其中內窺鏡大隱靜脈(Endoscopic vein harvest，EVH)技術是目前得到廣泛認可的一種方法，它具有創(chuàng)傷少，降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點。我院對行冠狀動脈搭橋手術（CABG）患者，采用EVH?，F(xiàn)將EVH技術的手術配合及護理介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組行EVH患者841例。男520例，女321例，平均年齡（65.5±13.5）歲，合并糖尿病189例，肥胖45例。

1.2 手術方法 自膝關節(jié)內下方做一個2 cm左右切口，首先找到并分離大隱靜脈，向上及下方分別游離2～5 cm，置入帶氣囊短口套管，充氣固定后置入鈍性分離器，二氧化碳壓力設為10～l2 cmHg[5]。首先沿大隱靜脈前、后兩側向上分離主干，然后細心分離每個細小分支。每個分支長度應在0.5 cm以上。退出分離器，換為雙極電剪刀，以20 w功率，在C型環(huán)幫助下逐一電凝后剪斷各分支。重復上述程序向下方操作，可游離完整大隱靜脈。在兩端分別穿鉗夾后剪斷血管，自膝關節(jié)處切口取出全程大隱靜脈。擠出積存滲血及氣體，皮內縫合切口。用彈力繃帶包扎下肢24～48 h，以避免滲血過多。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 藥物的效果及特殊的環(huán)境均可引起患者的緊張和壓力，護士應采取正確的方法，提供適量的信息，使患者的壓力得到有效的控制[2]。耐心向患者解釋關于手術治療的問題，包括手術方式、過程、結果、康復的過程及這些過程中可能出現(xiàn)的問題。同時明確患者選擇哪種大隱靜脈獲取方法。

2.1.2 器械準備 除備常規(guī)CABG器械和物品外，還需準備:①腔鏡系統(tǒng)，包括攝像系統(tǒng)主機、顯示器，攝像頭導線，冷光源及無菌光纖；②氣腹機及無菌CO2輸入管，CO2氣瓶；③帶踏板電凝發(fā)生器，雙極電凝線；④無菌5 mm內鏡；⑤血管采集系統(tǒng)l套，包括血管采集套管，網(wǎng)錐形分離頭，C形環(huán)，帶氣囊短口套管，電凝剪，25 mL、5 mL注射器各1支。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 巡回護士術前連接好攝像機盒與攝像系統(tǒng)主機，以檢測是否可以產生清晰的圖像；連接冷光源和光纖檢查是否正常，檢查圖像是否清晰；確保CO2可以流入氣腹機，將氣腹機的流量設置為 3～5 L／min，壓力為 12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。確保雙極剪刀的踏板與電刀的正確端口相連接。合理放置心臟手術及腔鏡手術所需儀器設備，將腔鏡影像設備放置于便于術者觀察的位置。

2.2.2 器械護士配合 器械護士配合常規(guī)消毒鋪巾后與巡回護士一起協(xié)助術者連接好手術臺上各種導線。遞術者手術刀在膝關節(jié)內側上方或下方2 cm做切口顯露大隱靜脈遞小彎血管鉗在向近端分離血管約3 cm，用分離器鈍性分離大隱靜脈周圍組織。皮下注入二氧化碳氣體，在大隱靜脈周圍建立由二氧化碳氣充起的隧道。器械護士遞上5 mm內窺鏡尋找大隱靜脈主干，將分離器置入大隱靜脈血管鞘內，充分分離靜脈主干及束支，直至分離到所需大隱靜脈長度。遞術者尖刀在斷端作一切口，遞蚊式鉗挑出血管用0號幕絲線結扎斷端。應用常規(guī)方法修補橋血管滲漏處?？p合創(chuàng)口，繃帶對手術區(qū)域加壓包扎，以利于減少創(chuàng)面滲血，整理用物。

2.2.3 病情觀察 術中協(xié)助醫(yī)生關注患者生命體征變化，因EVH術中要向下肢皮下注入CO2，而當手術醫(yī)師不能熟練應用EVH時，極易損傷大隱靜脈，產生血管破口，這時注入CO2有可能通過下肢表淺靜脈進入血液循環(huán)，從而影響患者生命體征的變化。同時外源性CO2被大量吸收進入血液后，影響機體自身調節(jié)機制，嚴重的高碳酸血癥會導致冠狀動脈收縮甚至痙攣，加重心肌缺血[3]。因此，護士要注意控制CO2氣體充填的時間和氣壓，防止CO2蓄積于體內，影響冠狀動脈搭橋術的安全性。另外冠心病患者屬高危患者，極易在術中發(fā)生病情惡化，發(fā)生病情惡化應當及時終止EVH，改用OVH，及時完成血運重建。橋血管采集結束后，器械護士對患者下肢采取必要的保溫措施，保持患者術中處于最佳體溫。

2.2.4 傷口滲血觀察 術中觀察患者下肢傷口滲血情況，避免下肢傷口過度出血。EVH優(yōu)點是創(chuàng)傷小，但較之傳統(tǒng)方法，有止血相對不確切的弱點，所以術中密切觀察傷口出血情況，以免對患者帶來不必要的損害。另外EVH術后患者下肢需彈力繃帶壓迫止血，術中密切注意彈力繃帶的松緊情況，過松起不到止血作用，過緊易導致局部供血不足，下肢動脈搏動差，皮溫低，嚴重的還會出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

2.3 術后并發(fā)癥的預防及護理

2.3.1 出血 出血是EVH最常見的并發(fā)癥，本組75例患者有此并發(fā)癥。圍手術期應當密切關注患者下肢傷口情況，包括:是否有明顯出血，敷料是否干燥，無滲出，局部血腫是否出現(xiàn)等。遇到下肢傷口出血，及時松解彈力繃帶，去除敷料，通過擠壓充分引流血水，再予局部沙袋壓迫治療。出血仍然不止，通知手術醫(yī)師，采取相應診療措施。

2.3.2 血栓 人體在缺少大隱靜脈之后，下肢靜脈回流受到不同程度的影響，雖然遠期深部靜脈可以代償，但圍手術期應當采取恰當措施預防靜脈回流不暢導致的深靜脈血栓的出現(xiàn)。本組術后無此并發(fā)癥出現(xiàn)。將患者患肢抬高，通過體位的調整，滿足下肢靜脈的回流需要，減少血栓的形成。

2.3.3 高碳酸血癥 早期診斷和處理可以降低高碳酸血癥的程度。本組15例有此并發(fā)癥。發(fā)生高碳酸血癥后應立即停止CO2充氣，患者采取頭低、向左側傾斜臥位，維持純氧通氣，同時增加潮氣量和呼吸頻率，增加CO2的排出。因CO2在血中的高溶解性，使其被血流快速吸收。

3 體會

與以往術式相比，EVH手術的患者能夠明顯減少下肢切口并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕術后下肢疼痛，有利于患者下肢活動，減少臥床時間，尤其適用于肥胖合并糖尿病等易發(fā)生感染的高危患者。內窺鏡手術不但對外科醫(yī)生要求較高，對護士的護理技術也提出了較高的要求。在術中器械護士不但注意嚴格的無菌操作，在配合心臟手術的同時也要配合內窺鏡手術。要求器械護士知識全面，動作敏捷，熟練掌握手術步驟，又因參加手術人員多，設備復雜，需合理安排參加手術人員的位置和設備位置，以免相互影響。器械護士術中應保持各個管路的通暢，避免受壓，患者的肢體不要接觸金屬。巡回護士應熟練地掌握使用整套腔鏡設備的連接及故障的排除，使儀器設備始終處于良好的工作狀態(tài)，協(xié)助醫(yī)生提供清晰的顯像，以保證手術順利進行。

〔1〕HussainiBE，Lu XG，Wolfe JA，eta1.Evaluation ofendoscopic vein extraction on structuraland functionalviability ofsaphenous vein endothelium[J].J Cardiothorac Surg，2011，6:82.

〔2〕何杏嬋，吳展華，謝慶，等.內鏡采集大隱靜脈在冠狀動脈搭橋術中的護理配合[J].實用醫(yī)學雜志，2010，22:4214-4215.

〔3〕李理，陳敏，錢蓓健.主動脈隔離裝置在非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術中應用的護理配合[J].護理研究，2009，23(3A):624-625.