劉 華

(天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，天津 300384)

青光眼是威脅人類健康的重要眼病，是導(dǎo)致視功能減退和致盲的主要原因之一，其造成的視功能損害往往是不可逆的。治療青光眼方法主要包括藥物、激光、手術(shù)三大類。每種治療均以降低患者眼壓為目的，但每種方法都不能確保眼壓永久維持在正常范圍內(nèi)，治療后仍需要患者定期復(fù)查或堅(jiān)持用藥，以確保視神經(jīng)沒有受到進(jìn)一步損傷，有文獻(xiàn)[1]報(bào)道青光眼患者依從性往往較差，分析其原因主要是由于醫(yī)療資源分配不均、健康教育工作開展滯后、醫(yī)護(hù)與患者溝通不充分等問題所致，由此造成的患者失明已經(jīng)成為青光眼致盲的主要原因。因此，國內(nèi)外專家針對(duì)青光眼患者遵醫(yī)行為開展一系列干預(yù)措施，以期最大限度的保護(hù)殘存視功能。

1 青光眼患者依從性差原因分析

1.1 健康教育工作開展效果不佳 青光眼患者健康教育質(zhì)量是影響青光眼患者依從性的首要問題[2]。青光眼患者多為老年人，患者普遍存在記憶力下降[3]、自理能力受限[4]，對(duì)青光眼的危害認(rèn)識(shí)不足[5]等問題，導(dǎo)致依從性差。由于眼部結(jié)構(gòu)精細(xì)且不易被關(guān)注，日常生活中很難通過觀看、觸摸等方式對(duì)眼球內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)知，這使眼科健康教育工作存在特殊性，加上目前健康教育形式單一化、健康教具匱乏等原因，使得眼科健康教育工作需要進(jìn)一步提高。

1.2 病程的長短 青光眼患者病程長[6]，慢性單純性青光眼進(jìn)展緩慢，發(fā)病在5年內(nèi)的患者視力下降和視野缺損程度輕，患者主觀感覺視力沒有明顯下降，很難體會(huì)到失明所致喪失自理能力的痛苦；部分青光眼患者在發(fā)病后視野逐年減小，但視力較好，患者仍然擔(dān)心藥物副作用,很難理解遵循正確治療的重要性。

1.3 就醫(yī)困難 Ashaye[7]對(duì)青光眼失訪患者家庭住址進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，離醫(yī)院較遠(yuǎn)和住在醫(yī)院附近的青光眼患者，失訪率分別為72.5%和40.8%，得出了遠(yuǎn)會(huì)導(dǎo)致青光眼患者依從性差的結(jié)論。醫(yī)藥費(fèi)支付不均等，醫(yī)療保險(xiǎn)還未能普及到所有人群，部分地區(qū)患者門診就醫(yī)費(fèi)用無法報(bào)銷或醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例較低等原因直接影響青光眼患者治療的依從性[2]。

2 針對(duì)原因采取相應(yīng)干預(yù)措施

2.1 開通提醒服務(wù)和運(yùn)用點(diǎn)眼器具 提高青光眼患者用藥依從性的干預(yù)主要是開通提醒服務(wù)[8]。該研究針對(duì)老年患者遺忘用藥問題設(shè)計(jì)解決方案，患者電話與提醒設(shè)備相關(guān)聯(lián)，點(diǎn)眼藥前該設(shè)備發(fā)出聲響并閃光提示患者點(diǎn)眼藥，對(duì)提高用藥依從性有一定幫助，但存在無法評(píng)判眼藥是否點(diǎn)入眼內(nèi)的問題。鼓勵(lì)60歲以上老人使用點(diǎn)眼器[4]，將眼藥瓶置入點(diǎn)眼器后對(duì)準(zhǔn)眼睛，當(dāng)點(diǎn)眼器上下邊緣接觸眼瞼時(shí)可以起到固定作用，避免瞬目，將眼藥準(zhǔn)確點(diǎn)入眼內(nèi)。

2.2 進(jìn)行有效健康教育 患者要從9個(gè)方面進(jìn)行教育[1]:①了解青光眼；②理解診斷的困難；③理解眼藥治療的作用、副作用以及使用劑量；④能夠?qū)⒀鬯廃c(diǎn)入眼內(nèi)；⑤知道如何做好預(yù)防，如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理；⑥能夠向醫(yī)生提出自己存在的問題；⑦能夠找到衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)行眼部檢查；⑧能夠管理自己的行為；⑨知道在哪里查詢獲得保健知識(shí)。將健康教育重點(diǎn)放在教會(huì)患者常用操作，如點(diǎn)眼藥、指測(cè)眼壓法等。利用恐懼訴求對(duì)青光眼患者進(jìn)行教育，使用具有一定震撼力的圖片資料在醫(yī)護(hù)人員的講解下使患者認(rèn)識(shí)到問題的嚴(yán)重性，透過撼動(dòng)人心的表現(xiàn)手法，改變患者行為[9]。醫(yī)護(hù)人員利用青光眼視野變小的黑色圖片對(duì)患者進(jìn)行教育，黑色圖片具有一定視覺沖擊力，使患者感到恐懼，醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況向患者介紹避免此類結(jié)局的治療方案，能夠有效提高患者的治療依從性。美國眼科學(xué)會(huì)自1985年利用大眾媒體包括報(bào)紙、電視、廣播和互聯(lián)網(wǎng)對(duì)青光眼的危害進(jìn)行宣傳，同時(shí)還邀請(qǐng)當(dāng)?shù)氐拿藚⑴c宣傳來增加收視率，以提高患者對(duì)青光眼的重視程度，進(jìn)而提高依從性[10]。

2.3 動(dòng)機(jī)性訪談 動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)于提高青光眼患者依從性能夠起到積極作用。Stryker等[11]利用動(dòng)機(jī)訪談和行為改變咨詢來指導(dǎo)患者改變其不良行為習(xí)慣，提高其內(nèi)在動(dòng)機(jī)，通過探索和解決矛盾的方式成功地提高患者依從性。Blondeau等[12]人利用動(dòng)機(jī)性訪談來觀察患者依從性變化的持久性，分別在與患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談后1個(gè)月、4個(gè)月、10個(gè)月再次進(jìn)行電話訪談，訪談后的患者能夠在更長的時(shí)間內(nèi)維持良好的依從性。

2.4 完善醫(yī)院、社區(qū)、家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)

2.4.1 開展電話隨訪工作 通過電話隨訪加強(qiáng)健康教育、督促患者及時(shí)復(fù)查的方式既節(jié)約護(hù)士人力，又易于操作，可以對(duì)患者或家屬進(jìn)行反復(fù)多次的健康知識(shí)和信息提供，能夠有效提高青光眼患者群定期復(fù)查的依從性。Glanz等[13]認(rèn)為青光眼患者單純電話隨訪并沒有改變患者的依從性，而針對(duì)患者存在的問題增加電話溝通策略，尤其是幫助預(yù)約診療，頻繁的、個(gè)性化的電話隨訪，能夠幫助患者提高依從性。

2.4.2 提高家庭、社會(huì)支持系統(tǒng) Lunnela等[14]研究發(fā)現(xiàn),青光眼患者經(jīng)過正規(guī)治療后的長期眼壓監(jiān)控應(yīng)回到社區(qū)，社區(qū)對(duì)青光眼的教育不僅限于開展社區(qū)青光眼健康教育講座，繼續(xù)對(duì)青光眼患者進(jìn)行健康行為訓(xùn)練，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)家屬共同參與監(jiān)督并糾正患者的不良生活習(xí)慣，促進(jìn)患者間相互交流，提高患者對(duì)疾病和治療的認(rèn)可度，真正實(shí)現(xiàn)患者保持良好的身心健康，為患者提供有利于康復(fù)的家庭、社會(huì)氛圍。

2.4.3 有效轉(zhuǎn)診與復(fù)查 目前，有些國家利用驗(yàn)光門診進(jìn)行眼壓篩查，超過正常值（21 mmHg）進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由眼科醫(yī)生進(jìn)一步檢查眼底視盤情況，以避免延誤青光眼患者的正規(guī)治療[15]。Ashaye等[16]提出，在青光眼確診的第一個(gè)兩年內(nèi)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者情況強(qiáng)制進(jìn)行眼壓、眼底和視野檢查。

綜上，青光眼的治療和預(yù)后需要醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)、家庭等系統(tǒng)共同支持，患者的依從性在從頭至尾的治療過程中至關(guān)重要，希望引起全社會(huì)的關(guān)注，但目前該類患者的健康教育方案亟待規(guī)范，健康教育的效果評(píng)價(jià)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后將在青光眼患者依從性干預(yù)措施上不斷開拓創(chuàng)新，找到保護(hù)患者視力綜合治療、保健方案。

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