王淑元 董曉霞 宋秀云

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

垂體瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤之一，水、電解質(zhì)紊亂是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其中以低鈉血癥最為多見(jiàn)，發(fā)生率約為1.8%～35%，有報(bào)道更高達(dá)52.4%[1]。中樞性低血鈉血癥，以腦性耗鹽綜合征（cerebral salt-wasting syndrome，CSWS）與抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征 （syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）最為常見(jiàn)，其低鈉程度常較重，癥狀明顯，不易糾正，嚴(yán)重者可引起患者低鈉性抽搐、意識(shí)狀態(tài)改變甚至死亡。因此早期發(fā)現(xiàn)病情變化，通知醫(yī)生及時(shí)處理，是糾正垂體瘤術(shù)后低鈉血癥的關(guān)鍵。我科于2012年3月至2014年2月收治50例垂體瘤手術(shù)后低鈉血癥患者，現(xiàn)將觀察及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組50例患者，男21例，女29例，年齡19～65歲。所有患者均為垂體瘤切除術(shù)后，無(wú)顱內(nèi)出血、腦梗死等其他嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，無(wú)腎臟及腎上腺功能異常，術(shù)后均采用鎖骨下靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（q6h），采用術(shù)后1～7天監(jiān)測(cè)值，并聯(lián)合術(shù)后1～7天的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)為參考，50例患者術(shù)后1～7天血清鈉 121～134 mmol/L，41例患者尿鈉濃度＞20 mmol/L。26例診斷為 CSWS：中心靜脈壓 ＜6 cmH2O，尿鈉濃度 ＞20 mmol/L，同時(shí)合并心率增快。15例診斷為SIADH：中心靜脈壓＞12cmH2O，尿鈉濃度 ＞20 mmol/L，無(wú)心率增快。其余9例，中心靜脈壓 6～12 cmH2O，尿鈉濃度＜20 mmol/L。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組50例患者均有緊張焦慮的不良情緒，加強(qiáng)心理護(hù)理，耐心解釋病情和治療方法，用通俗語(yǔ)言介紹低鈉血癥常出現(xiàn)的癥狀和應(yīng)對(duì)措施，取得患者及家屬的理解和支持，緩解患者緊張焦慮的心情，介紹術(shù)后恢復(fù)良好的病例，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 監(jiān)測(cè)生命體征及中心靜脈壓的變化 密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其是心率及血壓。低鈉血癥伴血容量不足時(shí)，可引起心率、血壓變化。CSWS與SIADH共同的臨床表現(xiàn)為低鈉血癥、尿鈉增高；除此之外，CSWS還具有低血容量的表現(xiàn)；而SIADH是正常血容量或血容量輕度增加，這是與CSWS最主要的區(qū)別。術(shù)后1～7天，26例患者中心靜脈壓 ＜6 cmH2O；15例中心靜脈壓＞12 cmH2O；經(jīng)治療8～12天后中心靜脈壓均在正常范圍（6～12 cmH2O）。

2.3 意識(shí)與精神狀態(tài)的觀察 術(shù)后采取與患者溝通、詢問(wèn)等方式進(jìn)行評(píng)估，41例患者有不同程度的頭痛，表現(xiàn)為煩躁不安、惡心嘔吐等，其中24例患者表現(xiàn)為面色蒼白、精神萎靡，2例患者出現(xiàn)了輕微意識(shí)障礙。給予心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)言語(yǔ)鼓勵(lì)，并遵囑使用對(duì)癥治療藥物。41例患者癥狀均緩解。

本組45例患者出現(xiàn)口渴、口唇干燥現(xiàn)象，其中2例患者出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性極差、精神萎靡的癥狀。在護(hù)理過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)發(fā)熱、發(fā)汗等可引起隱性失水的因素,注意觀察患者有無(wú)脫水或水腫的相關(guān)表現(xiàn)。

2.4 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24 h出入量 本組5例患者24 h出入量維持平衡，45例患者均出現(xiàn)不同程度的尿量大于入量，24 h尿量＞3 000 mL，其中26例患者尿量增多明顯，最高24 h尿量可達(dá)6 500 mL。CSWS主要表現(xiàn)為尿量增加，治療主要依據(jù)補(bǔ)鈉補(bǔ)液，必要時(shí)激素治療的原則，合并尿崩癥者給予去氨加壓素片、垂體后葉素[2]等處理。術(shù)后準(zhǔn)確的記錄出入量，尤其尿量計(jì)量是護(hù)理的關(guān)鍵。術(shù)后需保留尿管的患者使用精密尿袋，每小時(shí)放尿并記錄，拔除尿管自行排尿的患者使用量杯測(cè)量尿量記錄，折合成平均小時(shí)尿量；當(dāng)患者24 h出入量嚴(yán)重不平衡，或連續(xù)每小時(shí)尿量＞250 mL時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生并遵囑治療。

2.5 觀察實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo) 術(shù)后定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血電解質(zhì)、24 h尿鈉及尿比重，術(shù)后1～7天，41例患者尿鈉濃度＞20 mmol/L，9例患者＜20 mmol/L。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床觀察的結(jié)果是：26例CSWS患者、15例SIADH患者及9例未明確區(qū)分診斷者。

2.6 補(bǔ)鈉補(bǔ)液護(hù)理 在垂體瘤術(shù)后低鈉血癥的護(hù)理過(guò)程中，補(bǔ)鈉補(bǔ)液護(hù)理尤為重要。補(bǔ)液原則：根據(jù)尿量、生理需要量、額外損失量計(jì)算每日需要的液體量。本組患者均有不同程度低鈉血癥，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充10%氯化鈉，方法為0.9%氯化鈉250 mL+10%氯化鈉30～40 mL靜脈輸液，每天2次。10%氯化鈉屬于高危藥品，護(hù)士在擺液、配液及輸液的環(huán)節(jié)中要雙人核對(duì)，防止發(fā)生用藥錯(cuò)誤。為保證補(bǔ)鈉及時(shí)，建立兩條靜脈通路，以保證補(bǔ)鈉的準(zhǔn)時(shí)輸注。本組患者均采用深靜脈置管方式補(bǔ)液，不僅可以減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，又能便于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，還能有效的防止藥液滲出。補(bǔ)鈉過(guò)程中，每30 min巡視1次，密切觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，如惡心、嘔吐，表情淡漠、嗜睡等癥狀，有病情變化及時(shí)通知醫(yī)生給與處理，要保持靜脈通暢，防止藥液滲出，輸注濃鈉液時(shí)盡量不入壺其他藥物，防止發(fā)生藥物反應(yīng)。本組患者有3例在輸入補(bǔ)鈉時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，遵醫(yī)囑給予止吐劑對(duì)癥治療后，癥狀緩解。

2.7 飲食護(hù)理 垂體瘤術(shù)后患者的飲食指導(dǎo)在整個(gè)治療過(guò)程中是至關(guān)重要的。根據(jù)患者病情及實(shí)驗(yàn)室血化驗(yàn)結(jié)果不僅要調(diào)整輸液治療，還要進(jìn)行必要的飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白高營(yíng)養(yǎng)易消化的飲食，利于術(shù)后的恢復(fù)。

26例CSWS患者給予補(bǔ)鹽護(hù)理，清醒患者鼓勵(lì)多進(jìn)高鈉食物，遵囑補(bǔ)鹽：食鹽2 g溶于溫水，每天3次。在補(bǔ)鹽過(guò)程中，護(hù)士首先要保證食鹽攝入的準(zhǔn)確性，其次還要考慮到患者的耐受性。對(duì)清醒患者使用食鹽膠囊，指導(dǎo)患者隨餐服用，可以減少惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)癥狀；有意識(shí)障礙者，依靠胃管按時(shí)注入溫鹽水。

2.8 補(bǔ)水護(hù)理 本組大部分患者在治療過(guò)程中存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，如認(rèn)為少飲水可以少排尿，少排尿則可減少治療帶來(lái)的痛苦和成本，對(duì)這一誤區(qū)護(hù)士必須進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有針對(duì)性的指導(dǎo)患者補(bǔ)水。26例CSWS者鼓勵(lì)飲用溫鹽水，每日飲水量＞2 000～2 500 mL。其余9例患者正常飲水。

3 小結(jié)

本組患者經(jīng)過(guò)積極的治療與護(hù)理，50例患者的水電解質(zhì)紊亂均得到糾正，低鈉相關(guān)臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)治療相關(guān)不良事件發(fā)生。

〔1〕 劉增良，陳松，伊超.12例垂體瘤術(shù)后水電解質(zhì)紊亂臨床分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2010,18(5):64-65.

〔2〕 鄭秀欽,陳劍舞.垂體后葉素在垂體瘤術(shù)后尿崩中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(14)：203.

〔3〕 唐運(yùn)姣，徐德保.自制食鹽膠囊糾正鞍區(qū)腫瘤術(shù)后腦性鹽耗綜合征的效果[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(22):22-23.