劉海靜 胡 芳

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

壓瘡又稱壓力性潰瘍[1]壓瘡的發(fā)生不僅降低患者的生活質(zhì)量而且消耗巨大的醫(yī)藥資源，嚴(yán)重的甚至危及患者生命。在全球范圍來(lái)看，壓瘡的發(fā)病率在近15年里并沒(méi)有下降趨勢(shì)[2]。壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[3]。壓瘡的發(fā)生會(huì)帶來(lái)許多不良后果，表現(xiàn)為患者身體不適、治療成本升高、重癥護(hù)理的需求增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)以及死亡率增加等。中國(guó)某兒童醫(yī)院的壓瘡發(fā)生率為17.56%[4]。國(guó)內(nèi)將壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)放在加強(qiáng)護(hù)理管理、強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理，而國(guó)外學(xué)者多認(rèn)為，對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素的準(zhǔn)確評(píng)估是制定有效預(yù)防和治療策略最為至關(guān)重要的一步。隨著基礎(chǔ)和臨床研究的深入，壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估也取得了一定進(jìn)展[5]。

1 壓瘡的危險(xiǎn)因素概述

1.1 壓瘡危險(xiǎn)因素的種類 國(guó)外有研究者指出，壓瘡的危險(xiǎn)因素已經(jīng)超過(guò)了100種[6]。蘇慧等[7]的調(diào)查研究顯示:發(fā)生壓瘡的患者中，70.8%教育程度為不識(shí)字，78.7%職業(yè)是農(nóng)民。家屬和非親照顧者中了解壓瘡防治知識(shí)的只有10.1%，所以更易發(fā)生壓瘡 。重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素是:鎮(zhèn)靜、意識(shí)改變、輔助通氣、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物、肢體制動(dòng)和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。26.4%護(hù)士認(rèn)為壓瘡是護(hù)理不當(dāng)所致，69.9%未使用過(guò)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估系統(tǒng)[8]。

1.2 兒童患者的壓瘡危險(xiǎn)因素 兒科患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素有:體質(zhì)量、大小便節(jié)制能力、皮膚類型、剪切／摩擦力、移動(dòng)／活動(dòng)、食欲，營(yíng)養(yǎng)、組織營(yíng)養(yǎng)不良、年齡、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、組織灌注、鎮(zhèn)靜、感知覺(jué)、創(chuàng)傷、感染和用藥情況等。ICU住院兒童發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素是:水腫、住院天數(shù)增加、呼氣壓增高、無(wú)定時(shí)翻身和體質(zhì)量減輕?；純簩?duì)壓力的感知能力以及自主緩解壓力的能力相對(duì)不足，這也促成了壓力對(duì)組織的損害。

2 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表及應(yīng)用

為了輔助護(hù)士鑒別壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性，許多學(xué)者已研究、發(fā)展了大量的評(píng)估量表。目前國(guó)際最常用RASs，包括Norton評(píng)分法、Waterlow評(píng)分法和Braden評(píng)分法。對(duì)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的分析后，對(duì)高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防，可使醫(yī)療資源得以合理分配和利用，是有效護(hù)理干預(yù)的一部分。國(guó)內(nèi)也有研究證明壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用能降低壓瘡的發(fā)生率[9]。鑒別壓瘡風(fēng)險(xiǎn)是壓瘡預(yù)防工作最重要的一個(gè)方面，壓瘡評(píng)估量表的應(yīng)用對(duì)于預(yù)防壓瘡起到了重要作用。臨床通常采用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(risk—assessment scales，RASs)來(lái)對(duì)不同的病因進(jìn)行量化評(píng)分，用以預(yù)測(cè)壓瘡的發(fā)生，指導(dǎo)預(yù)防措施的制定。

2.1 常用的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表

2.1.1 Norton量表 該量表是由一項(xiàng)針對(duì)老年患者的研究發(fā)展而來(lái)。第1代Norton量表有5個(gè)條目，分別是總體身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)度、移動(dòng)度和失禁，分?jǐn)?shù)最大值為20分，使用臨界值＜14分(1979)和＜16分(1987)預(yù)測(cè)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性。Norton評(píng)分法具有簡(jiǎn)單、快速、易于使用的特點(diǎn)。在20世紀(jì)80年代晚期，Norton經(jīng)過(guò)2次修正，形成了改良版Norton量表，在前面所述的5個(gè)條目基礎(chǔ)上，增加了食物攝入和液體攝入這2個(gè)條目，總分28分，＜21分的患者被認(rèn)為有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。

2.1.2 Braden量表 Braden量表來(lái)自美國(guó)，它是由一項(xiàng)調(diào)查壓瘡的危險(xiǎn)因素的研究發(fā)展而來(lái)，經(jīng)過(guò)臨床護(hù)士的使用，發(fā)現(xiàn)它是一個(gè)信度較高的評(píng)估工具。Braden量表有6個(gè)條目，分別是移動(dòng)度、活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)狀況、水分浸漬、感知覺(jué)和剪切／摩擦力，總分23分。這一評(píng)分系統(tǒng)抓住了壓瘡形成的兩個(gè)最基本的病原學(xué)因素。該評(píng)分法的特點(diǎn)為敏感度與特異度獲得最佳平衡，分別達(dá)到57.1%和67.5%。

2.1.3 Waterlow量表 在英國(guó)一家醫(yī)院進(jìn)行的研究衍生出了Waterlow量表[10]。Waterlow量表有8個(gè)條目，分別是身高體質(zhì)量比、肉眼評(píng)估、性別和年齡、節(jié)制力、移動(dòng)度、食欲、用藥情況和特殊危險(xiǎn)因素。分?jǐn)?shù)在10～14分說(shuō)明患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，15～19分是高度危險(xiǎn)，≥20分是極高危險(xiǎn)。Waterlow量表更適用于成人和矯形外科患者[11]。

2.1.4 Braden Q量表 Braden Q量表是針對(duì)兒科患者而在Braden量表基礎(chǔ)之上改進(jìn)而來(lái)的，有7個(gè)條目.除了Braden量表中提到的6個(gè)條目外還有“組織灌注和氧合”，總分28分，＜23分被認(rèn)為有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。

2.1.5 其他 還有Cubbin and Jackson量表、Douglas量表等。需要強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論使用哪一種量表，都應(yīng)明確量表的兩點(diǎn)功能:鑒別患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性以及指導(dǎo)壓瘡的預(yù)防。盡管目前臨床應(yīng)用的RASs多達(dá)20余種，但包括Waterlow，Braden、Norton 和 Medley、Douglas、Lowthian、Gosnell、Jones—Millman等臨床應(yīng)用的各種RASs中的各個(gè)參數(shù)賦予相等的權(quán)重，總評(píng)分只是各參數(shù)計(jì)分的算術(shù)和，造成評(píng)判過(guò)于簡(jiǎn)單、主觀性過(guò)強(qiáng)，從而導(dǎo)致應(yīng)用受限。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)有這樣一個(gè)意識(shí):評(píng)估信息應(yīng)該和有效預(yù)防措施緊密聯(lián)系起來(lái)，否則整個(gè)評(píng)估活動(dòng)對(duì)于患者和醫(yī)院沒(méi)有顯著的作用。

2.2 壓瘡評(píng)估量表的預(yù)測(cè)能力

2.2.1 壓瘡評(píng)估的效果 在評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效果的各項(xiàng)指標(biāo)中可以看出:①敏感度:Braden評(píng)估表(修訂版)、Norton評(píng)估表首、末次評(píng)估的敏感度均大于WCUMS評(píng)估表，說(shuō)明Braden評(píng)估表(修訂版)、Norton評(píng)估表檢出壓瘡患者的能力都較WCUMS評(píng)估表強(qiáng)；②特異度:Braden評(píng)估表(修訂版)的首次特異度略高于Norton評(píng)估表(57%)，但低于WCUMS評(píng)估表，說(shuō)明WCUMS評(píng)估表在鑒別壓瘡易患患者方面有較好的區(qū)分效果。

2.2.2 預(yù)測(cè)能力的影響因素 量表的預(yù)測(cè)能力和評(píng)估者的本身能力有一定關(guān)系，當(dāng)同一評(píng)估量表應(yīng)用于不同種群時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行研究確定臨界值而不能直接使用其他研究提到的臨界值。

2.2.3 壓瘡評(píng)估量表存在的不足 危險(xiǎn)評(píng)估量表不能代替一切，現(xiàn)今的危險(xiǎn)評(píng)估量表的使用價(jià)值是有限的，如果使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤估計(jì)患者的風(fēng)險(xiǎn)，靈敏度和特異度也不是最適合評(píng)價(jià)量表的指標(biāo)。也正是由于這種不足，限制了它的推廣使用。在家庭護(hù)理中，量表的缺點(diǎn)限制了護(hù)士對(duì)它們的使用，大多數(shù)護(hù)士?jī)H憑自身的臨床判斷對(duì)患者做出壓瘡危險(xiǎn)預(yù)測(cè)。盡管一些量表的估計(jì)能力不錯(cuò)，不同量表之間還是有很大差異的，而且同一種量表應(yīng)用于不同人群時(shí)也有一定的差異。用于兒科的Braden Q量表的預(yù)測(cè)能力和Braden量表用于成人時(shí)的預(yù)測(cè)能力相仿。關(guān)于Braden Q量表的研究不是很多，顧曉蓉等[12]的研究表明其靈敏度和特異度是0.23和0.98。

3 展望

盡管目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為相當(dāng)多數(shù)的壓瘡是能夠完全預(yù)防的，壓瘡仍是臨床護(hù)理工作中的一大難題。壓瘡一旦發(fā)生，不但加重患者的病情和護(hù)理人員的工作量，也增加了患者及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此壓瘡的問(wèn)題是嚴(yán)峻的，兒童壓瘡和成人壓瘡?fù)瑯用媾R著種種難題，面對(duì)較高的壓瘡發(fā)生率及其危害性，預(yù)防壓瘡就顯得尤為重要。預(yù)防壓瘡的第1步是正確鑒別有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的患者，但是對(duì)于壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表的使用還不是很普遍，原因是在眾多量表中沒(méi)有一個(gè)能同時(shí)擁有高靈敏度和高特異度，也就是說(shuō)，壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表的有限的預(yù)測(cè)能力，限制了臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)它們的使用。筆者認(rèn)為，將來(lái)的研究方向應(yīng)著重于:在原有量表的基礎(chǔ)上發(fā)展改進(jìn)型量表，并投入臨床檢測(cè)決定最佳臨界值，不斷完善，最終形成有說(shuō)服力的統(tǒng)一的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表。面對(duì)評(píng)估量表的不足，不能完全否定它的價(jià)值，而是應(yīng)該在臨床實(shí)踐中不斷完善它們。在現(xiàn)有量表的基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)，發(fā)展出具有人群針對(duì)性、高預(yù)測(cè)性的評(píng)估量表才是今后的奮斗目標(biāo)。了解壓瘡的危險(xiǎn)因素、評(píng)估量表及防治方法，得以充分認(rèn)識(shí)其發(fā)生發(fā)展及預(yù)后，可以在臨床中提高對(duì)壓瘡的預(yù)防性護(hù)理，及時(shí)識(shí)別高危人群，積極采取有效手段加以控制，從而減輕患者病痛，減少護(hù)理工作量。有效的壓瘡評(píng)估工具應(yīng)具備以下條件:能夠識(shí)別重要的問(wèn)題，在預(yù)防方面是有效的，評(píng)估是簡(jiǎn)單的、方便的、可靠的，并且考慮成本效益[13]。隨著壓瘡評(píng)估量表的層出不窮，臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇適合的評(píng)估工具早期、系統(tǒng)、客觀動(dòng)態(tài)地判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的可能，并進(jìn)一步實(shí)施有針對(duì)性的預(yù)防措施，使醫(yī)療護(hù)理資源得以合理分配和利用。

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