張燕梅 張巍 綜述 黃麗輝 審校

新生兒聽力篩查模式研究進(jìn)展*

張燕梅1張巍2綜述 黃麗輝1審校

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20141231.1128.004.html

新生兒聽力普遍篩查（universal newborns hearing screening，UNHS）是指使用客觀的生理學(xué)方法和主觀測(cè)試的方法，對(duì)所有活產(chǎn)出生的新生兒進(jìn)行聽力篩查［1］。新生兒聽力篩查最根本的目的是實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”先天性聽力障礙患兒，并最大限度地使兒童、家庭和社會(huì)受益。在未實(shí)行新生兒聽力普遍篩查的情況下，聽力損失兒童平均發(fā)現(xiàn)年齡23個(gè)月，農(nóng)村地區(qū)比城市晚8個(gè)多月［2］。先天性聽力損失，尤其中度以上聽力損失可影響嬰幼兒接受聲音信息，造成言語和認(rèn)知等發(fā)育障礙。衛(wèi)生部2010年頒布新生兒疾病篩查的項(xiàng)目中包括新生兒聽力篩查，至此新生兒聽力普遍篩查項(xiàng)目正式在我國(guó)實(shí)行，聽力篩查成為每一個(gè)新生兒常規(guī)檢查項(xiàng)目［3］。新生兒聽力篩查覆蓋率、轉(zhuǎn)診率以及失訪率是項(xiàng)目實(shí)施的檢測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)，高覆蓋率、低轉(zhuǎn)診率及低失訪率是新生兒篩查項(xiàng)目實(shí)施的質(zhì)量保證。目前常用的新生兒聽力篩查模式為出生后3天初篩，42天內(nèi)復(fù)篩，然而由于各地區(qū)條件不同、情況各異，此篩查模式難以保證篩查質(zhì)量。因此，部分篩查機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際條件，采取了不同的篩查模式，如：院內(nèi)兩步篩查、三階段篩查模式等。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)各種篩查模式進(jìn)行分析，并探討其適用條件，綜述如下。

1 兩階段篩查模式

我國(guó)現(xiàn)行的新生兒聽力篩查策略為普遍性篩查，篩查步驟分為初篩和復(fù)篩兩階段。國(guó)內(nèi)在有條件的地區(qū)對(duì)每個(gè)出生3天的新生兒均予以聽力篩查，未通過者生后42天進(jìn)行聽力復(fù)篩，仍未通過者則于生后3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)至上級(jí)兒童聽力診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行聽力學(xué)診斷［1，4］?！缎律鷥杭皨胗變涸缙诼犃z測(cè)及干預(yù)指南（草案）》［4］建議新生兒聽力篩查覆蓋率達(dá)95%，初篩通過率達(dá)90%，復(fù)篩率達(dá)80%，轉(zhuǎn)診率不超過5%。足夠高的覆蓋率和復(fù)篩率才能保證項(xiàng)目達(dá)到普遍的實(shí)施效果，同時(shí)要求不超過5%的轉(zhuǎn)診率，即足夠低的假陽性，以減少不必要的經(jīng)濟(jì)損失和家長(zhǎng)的焦慮。研究顯示新生兒出生后聽力篩查通過率隨時(shí)間的延后而提高［5］，篩查日齡越大，新生兒聽力篩查的假陽性率越低，劉世新等［6］研究提示新生兒出生后30天初篩的篩查通過率高于生后3天住院期間的篩查通過率，轉(zhuǎn)診率無明顯差異，認(rèn)為生后30天左右實(shí)施聽力篩查可在一定程度上減少人力物力消耗。由于該研究沒有統(tǒng)計(jì)3天和30天聽力篩查的覆蓋率，而30天進(jìn)行聽力初篩，難以避免部分新生兒出院后不返回篩查造成漏篩的情況。因此，為保證和提高新生兒聽力篩查的覆蓋率，一般主張新生兒出院前進(jìn)行聽力初篩。目前，多數(shù)婦幼保健機(jī)構(gòu)或婦產(chǎn)醫(yī)院規(guī)定42天時(shí)新生兒返回醫(yī)院接受兒童保健系統(tǒng)檢查，因此，初篩未通過者在這天同時(shí)接受聽力復(fù)篩，可以提高復(fù)篩率。

兩階段篩查模式的優(yōu)勢(shì)為：在產(chǎn)院分娩及產(chǎn)后檢查即可完成篩查過程，在一定程度上可以提高篩查覆蓋率，并且42天復(fù)篩可以有效降低轉(zhuǎn)診率，適合在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行。但是，在一些偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、多民族聚集地區(qū)，仍存在復(fù)篩率低、漏篩率及失訪率高的問題［7］。另外，由于住院期間初篩時(shí)新生兒日齡小，因新生兒出生后外耳道遺留胎脂，或因外耳道出生時(shí)受擠壓未通暢，這些均可能影響聽力篩查結(jié)果，使得出生后3天內(nèi)初篩往往假陽性率較高，導(dǎo)致篩查通過率低，以及轉(zhuǎn)診至聽力診斷機(jī)構(gòu)給家長(zhǎng)帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力等，是目前亟待解決的問題。

2 院內(nèi)兩步篩查模式

基于我國(guó)國(guó)情，農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口所占比例較大，基層醫(yī)院承擔(dān)著我國(guó)大部分新生兒聽力篩查工作?；鶎俞t(yī)院的患者多來自農(nóng)村，一部分新生兒出生后受經(jīng)濟(jì)等原因限制，母嬰住院時(shí)間較短，不能達(dá)到聽力初篩規(guī)定的3天；另外，出院后由于路途、經(jīng)濟(jì)等原因難以返回醫(yī)院。為提高篩查覆蓋率，防止早出院新生兒的漏篩，有些篩查機(jī)構(gòu)選擇出生后1～2天進(jìn)行聽力初篩。過早的聽力篩查，雖然可以提高聽力篩查的覆蓋率，但通過率往往不高，尤其是OAE篩查［8，9］。有學(xué)者對(duì)未通過聽力篩查的家長(zhǎng)進(jìn)行問卷調(diào)查，顯示初篩未過的新生兒家長(zhǎng)20.5%表示焦慮，43.6%表示擔(dān)心和害怕［10，11］，聽力篩查未通過的結(jié)果將給新生兒家長(zhǎng)尤其是母親帶來焦慮。由此可見，降低初篩假陽性率非常重要。

劉志勇等［12］提出當(dāng)新生兒聽力篩查時(shí)間過早時(shí)，出院前的復(fù)篩可以有效提高通過率。程曉華等［13］和樂瑋瓊等［14］研究同樣顯示醫(yī)院內(nèi)兩步篩查可以有效提高初篩通過率。亓貝爾等［15］根據(jù)城郊地區(qū)新生兒42天復(fù)篩困難的情況，提出“院內(nèi)兩步篩查”——即初篩未過且住院時(shí)間超過72小時(shí)者出院前接受第二次篩查，以降低初篩假陽性率，認(rèn)為短期內(nèi)的聽力復(fù)篩，可以保證更高的復(fù)篩率，降低漏篩率。國(guó)外也有類似研究，Clemens等［16］使用自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)（AABR）技術(shù)對(duì)未通過第一次篩查的新生兒在出院前進(jìn)行二次篩查，通過率明顯提高，減少了假陽性人數(shù)，使未通過初篩的假陽性率從3.9%降低到0.8%。Iwasaki等［17］采用AABR在新生兒生后2～3天進(jìn)行第一次篩查，未通過者5～6天進(jìn)行復(fù)篩，未通過率由1.2%降低到0.71%。張燕梅等［18］對(duì)基層地區(qū)初次篩查未通過者囑咐出院前再次進(jìn)行篩查或一周內(nèi)返回篩查，結(jié)果顯示“院內(nèi)兩步篩查”不僅可提高初篩通過率，還有效地降低了假陽性率。但是，出院前兩步篩查與一步篩查相比較，增加了篩查人員的工作量，因此如何在篩查覆蓋率和初篩通過率之間選擇平衡點(diǎn)，是臨床工作者需要考慮的一個(gè)問題。

由于基層地區(qū)新生兒出院后較難返回醫(yī)院，出院前的二次篩查不僅可以提高通過率，還減少了42天需要返回復(fù)篩的人數(shù)，進(jìn)而降低失訪率，因此，該模式適合在欠發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行。臨床工作中根據(jù)新生兒住院和出院日程安排，在篩查條件允許的情況下，盡量延遲初次篩查時(shí)間；如果有不可避免的原因使初次篩查時(shí)間提早時(shí)，建議對(duì)篩查未通過新生兒出院前再次進(jìn)行篩查。

3 三階段篩查模式

在新生兒聽力篩查項(xiàng)目中，不管是住院期間的初篩，還是42天的復(fù)篩，假陽性問題一直是新生兒聽力篩查中的熱點(diǎn)問題。有報(bào)導(dǎo)對(duì)新生兒應(yīng)用OAE聽力篩查，篩查時(shí)間≤2天通過率為79%，3周為85%，3個(gè)月為97%［19］，可見3周時(shí)的假陽性率仍很高。Bansal等［20］對(duì)0～1月、1～2月、2～3月齡的三組嬰兒進(jìn)行聽力篩查，通過率分別為77.5%、83.4%、92.8%，鑒于2個(gè)月內(nèi)過高的假陽性率，認(rèn)為發(fā)展中國(guó)家應(yīng)考慮采用2～3月齡篩查的策略；但如果采用2月齡篩查策略，與新生兒出院前篩查覆蓋率（95.72%）比較，篩查覆蓋率僅為64.18%［21］，導(dǎo)致近1／3的嬰幼兒不能及時(shí)接受聽力篩查；因此，目前很多單位還是沿用傳統(tǒng)的初篩和復(fù)篩這種二階段篩查策略。偶有國(guó)外學(xué)者提出三階段篩查的設(shè)想，即在原有的二階段篩查情況下，再增加一個(gè)階段的篩查，即耳聲發(fā)射（OAE）初篩-OAE復(fù)篩-自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)（AABR）再篩的方式［22，23］，或以O(shè)AE初篩-OAE復(fù)篩-OAE再篩［24］的方式以降低轉(zhuǎn)診率，減少假陽性給家長(zhǎng)帶來的負(fù)面影響和降低診斷費(fèi)用。如前所述，未通過二階段聽力篩查的新生兒中大部分聽力正常，假陽性結(jié)果不僅給家長(zhǎng)帶來焦慮和擔(dān)憂［10，11］，而且從42天到3個(gè)月期間，部分新生兒可能已經(jīng)能夠通過聽力篩查，等到3月齡時(shí)診斷不僅使得聽力中心工作量增大，而且給家庭帶來不必要的經(jīng)濟(jì)損失和精神壓力。

考慮到在我國(guó)許多基層地區(qū)新生兒遠(yuǎn)離兒童聽力診斷中心，對(duì)于二階段篩查未通過的嬰幼兒，在臨近3個(gè)月時(shí)返回婦產(chǎn)醫(yī)院接受三階段的聽力篩查，或許是一種好的選擇，這不僅能讓那些聽力正常的嬰幼兒家庭節(jié)省開支，又能減少轉(zhuǎn)診到聽力診斷中心的人數(shù)，從而減少經(jīng)濟(jì)和精神壓力。因此，住院期間的初篩，可以保證高篩查覆蓋率；未通過者在42天（新生兒返回醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)保健時(shí)）的再次篩查，可以降低假陽性率；第三階段的聽力篩查，可以進(jìn)一步降低假陽性率并減少轉(zhuǎn)診人數(shù)，降低了轉(zhuǎn)診率。因此，三階段篩查模式適用于轉(zhuǎn)診到兒童診斷中心較困難的地區(qū)。

4 其他篩查模式

由于目前我國(guó)不同地區(qū)醫(yī)療狀況有差異，不是每個(gè)地區(qū)的所有新生兒都在醫(yī)院出生，因此，對(duì)于在醫(yī)院分娩率較低的地區(qū)，新生兒聽力篩查很難在母嬰出院前完成。有研究對(duì)新生兒在出生后42天左右進(jìn)行聽力初篩，初篩通過率為92.9%，高于出生后一個(gè)月以內(nèi)的初篩通過率，且復(fù)篩率和確診率也較高，具有一定的可行性［25］，但仍需要關(guān)注如何保證較高的篩查覆蓋率。出生后42天是新生兒返回醫(yī)院接受保健的時(shí)間，理論上可以在一定程度上獲得高的篩查覆蓋率，且42天新生兒外耳道胎脂等分泌物已排出，篩查通過率高，假陽性率低，但要保證42天獲得較高的初篩覆蓋率，還需要加強(qiáng)宣傳、告知家長(zhǎng)，并對(duì)篩查相關(guān)人員進(jìn)行流程的培訓(xùn)。

目前新生兒聽力篩查項(xiàng)目已經(jīng)向全國(guó)推廣，如何最大限度的提高覆蓋率和復(fù)篩率、降低假陽性率、轉(zhuǎn)診率以及失訪率，高效完成工作任務(wù)是各篩查機(jī)構(gòu)和診斷機(jī)構(gòu)面臨的主要問題。以上幾種篩查模式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床工作中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，因地制宜，選擇最適合的篩查模式。建議經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和交通便利的地區(qū)，采用國(guó)家規(guī)定的兩階段篩查模式，或者探討使用三階段篩查模式；而對(duì)于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)或者交通不便的地區(qū)，建議使用院內(nèi)兩步篩查模式、或探討使用42天初篩模式或30天初篩模式。如何改進(jìn)篩查模式，并對(duì)各種篩查模式進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，將成為今后的研究的熱點(diǎn)課題。

1 戚以勝.國(guó)內(nèi)外新生兒聽力普遍篩查的概述［M］.新生兒及嬰幼兒聽力篩查.韓德民，北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.77～79.

2 黃麗輝，韓德民，張蕾，等.0～6歲聽力損失兒童的發(fā)現(xiàn)年齡及發(fā)現(xiàn)途徑［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41：331.

3 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范（2010年版）［S］.2010年11月10日.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)聽力學(xué)組，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委會(huì).新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測(cè)及干預(yù)指南（草案）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：883.

5 張燕梅，黃麗輝，程曉華，等.基層醫(yī)院新生兒TEOAE聽力初篩影響因素的多元回歸分析［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2013，21：121.

6 劉世新，鄔沃喬，劉一心，等.新生兒聽力篩查初篩時(shí)間探討［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2009，17：12.

7 丁文娟，郭玉芬，張哲文，等.甘肅省河西走廊19323例新生兒聽力篩查結(jié)果分析［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2012，20：305.

8 Levi H，Adelman C，Geal-Dor M，et al.Transient evoked otoacoustic emissions in newborns in the first 48 hours after birth［J］.International Journal of Audiology，1997，36：181.

9 Doyle KJO，Burggraaff B，F(xiàn)ujikawa S，et al.Neonatal hearing screening with otoscopy，auditory brain stem response，and otoacoustic emissions［J］.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，1997，116：597.

10 王芳，王敏.父母對(duì)新生兒聽力篩查結(jié)果認(rèn)識(shí)的問卷調(diào)查分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12：2659.

11 賈曉，張巍，史蕾，等.未通過聽力初篩新生兒家長(zhǎng)知信行狀況及相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)新生兒科雜志，2012，27：91.

12 劉志勇，卜行寬，邢光前，等.新生兒聽力普遍篩查模式的初步探討［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36：292.

13 程曉華，黃麗輝，亓貝爾，等.城市流動(dòng)人口新生兒聽力篩查方案探討［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2011，19：120.

14 樂瑋瓊，王智楠，陳平，等.聽力初篩未通過新生兒二次篩查模式探討［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46：642.

15 亓貝爾，黃麗輝，程曉華，等.北京城鄉(xiāng)結(jié)合部新生兒普遍聽力篩查分析［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2010，18：14.

16 Clemens CJ，Davis SA.Minimizing false-positives in universal newborn hearing screening：a simple solution［J］.Pediatrics，2001，107：e29.

17 Iwasaki S，Hayashi Y，Seki A，et al.A model of two-stage newborn hearing screening with automated auditory brainstem response［J］.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2003，67：1099.

18 張燕梅，黃麗輝，亓貝爾，等.基層地區(qū)新生兒醫(yī)院內(nèi)兩步聽力篩查模式探討［J］.中國(guó)新生兒科雜志，2013，28：217.

19 Mathur N，Dhawan R.An alternative strategy for universal infants hearing screening in tertiary hospitals with a high delivery rate，within a developing country，using transient evoked oto-acoustic emissions and brainstem evoked response audiometry［J］.Journal of Laryngology＆Otology，2007，121：639.

20 Bansal S，Gupta A，Nagarkar A.Transient evoked otoacoustic emissions in hearing screening programs--Protocol for developing countries［J］.International Journal of Pediatric O-torhinolaryngology，2008，72：1059.

21 Kolski C，Le Driant B，Lorenzo P，et al.Early hearing screening：what is the best strategy？［J］.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2007，71：1055.

22 De Capua B，Costantini D，Martufi C，et al.Universal neonatal hearing screening：the Siena（Italy）experience on 19，700 newborns［J］.Early Human Development，2007，83：601.

23 Benito Orejas JI，Ramírez Cano B，Morais Pérez D，et al. Results of applying a universal protocol for early detection of hypoacusia in newborn infants for 42 months［J］.Acta Otorrinolaringologica（English Edition），2008，59：96.

24 Boshuizen HC，Van der Lem GJ，Kauffman-De Boer MA，et al.Costs of different strategies for neonatal hearing screening：a modelling approach［J］.Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition，2001，85：F177.

25 章雪芹，嚴(yán)雙琴，李曉璐，等.一種新的新生兒聽力篩查模式探討：42天初篩［J］.中華耳科學(xué)雜志，2012，10：182.

（2014-03-16收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.027

時(shí)間：2014-12-31 11：28

R764.04

A

1006-7299（2015）01-0097-03

* 衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)基金（201202005）、首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金項(xiàng)目（2009-1049）、首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)臨床合作基金（12JL07）、首都臨床特色應(yīng)用研究專項(xiàng)基金（Z131107002213123）聯(lián)合資助

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（首都醫(yī)科大學(xué)）（北京100005）； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院

黃麗輝（Email：huangpub@126.com）

·病例報(bào)告·