劉 嘉 江露娟

(江蘇建康職業(yè)學(xué)院 210029)

當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生改革正不斷深入，新醫(yī)改提出要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在這一背景下，以醫(yī)院藥劑科為主體的藥師隊伍(一級及部分二級醫(yī)院)的工作重心必將轉(zhuǎn)向社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。進(jìn)行工作重心轉(zhuǎn)移的重點(diǎn)在于藥師應(yīng)充分利用自己所掌握的專業(yè)藥學(xué)知識，改變傳統(tǒng)的觀念，積極參與醫(yī)療，提供有價值的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)［1］。在發(fā)達(dá)國家，社區(qū)藥師服務(wù)早已開展多年，本文就美國、德國、英國、日本等國的社區(qū)藥師服務(wù)模式作一概述，以供我國開展社區(qū)藥師服務(wù)借鑒。

一、美國社區(qū)藥師的服務(wù)模式

1．基本理念

早在上世紀(jì)80年代中期，美國藥學(xué)界越來越關(guān)注藥物使用問題，當(dāng)時美國每年約10萬人因藥物損害而死亡，這促進(jìn)了美國藥學(xué)服務(wù)工作的開展。1989年“21世紀(jì)的藥學(xué)”大會上，美國著名的臨床藥學(xué)專家Charles Hepler教授在演講中提出了藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care，PC)的概念與實(shí)踐，提出藥學(xué)服務(wù)最重要的問題是藥師必須接受以患者為中心(patient-centered)的服務(wù)作為他們的執(zhí)業(yè)理念，由此將涉及觀念與實(shí)踐的轉(zhuǎn)變。隨后1990年的《美國醫(yī)院藥學(xué)雜志》上題為“藥學(xué)服務(wù)機(jī)遇與責(zé)任”的文章全面闡述了藥學(xué)服務(wù)的問題［2］。藥學(xué)服務(wù)的提出和發(fā)展直接奠定了當(dāng)前美國社區(qū)藥師服務(wù)的基本理念——即使在社區(qū)，藥師們都會利用一切機(jī)會為患者提供藥學(xué)服務(wù)，為患者健康作出貢獻(xiàn)。

2．社區(qū)藥房概況

目前美國大約有55 400家社區(qū)藥房，其中40%左右為私立藥房(大多被連鎖化)［3］。剩余的包括傳統(tǒng)連鎖藥房、大型購物中心和大型超市藥房等。美國的社區(qū)藥房雖分別由各個州政府管理，但每個社區(qū)藥房必須持有執(zhí)照的藥師(執(zhí)業(yè)藥師)才能進(jìn)行處方處置，所有藥房至少有2．5名執(zhí)業(yè)藥師(其中一個兼職，兩個全職)，這樣便于輪流值班提供藥學(xué)服務(wù)。其余的藥店人員為藥學(xué)技術(shù)人員，這些技術(shù)員分為兩類:接受過培訓(xùn)的有資質(zhì)技術(shù)員和無資質(zhì)技術(shù)員。藥學(xué)技術(shù)人員必需在藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行藥品調(diào)配工作。一般美國的社區(qū)藥房工作時間為8:00至22:00，每周平均營業(yè)時間為6天，在工作期間執(zhí)業(yè)藥師需要自己獨(dú)自管理藥房事宜。美國社區(qū)藥房利潤的23% ～25%用于藥房的運(yùn)營，由于連鎖藥房的運(yùn)營費(fèi)用利用率更高，因此目前大部分的私立藥房已被連鎖藥房并購［4］。

3．社區(qū)藥師的工作職責(zé)

目前，處方藥的費(fèi)用占到美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)消耗總費(fèi)用的11%，這已經(jīng)成為美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)消耗增長最快的一部分［5］。這就對社區(qū)藥師的工作提出了更高的要求，美國社區(qū)藥師的工作職責(zé)如下:(1)處方調(diào)配:處方調(diào)配仍是社區(qū)藥房的主要工作。社區(qū)藥師依據(jù)醫(yī)師的處方調(diào)配藥品并對醫(yī)師開設(shè)的處方進(jìn)行審核。社區(qū)藥房是患者取藥的主要途徑，費(fèi)用和便捷性是決定患者取藥的主要因素。(2)藥學(xué)咨詢服務(wù):藥學(xué)咨詢服務(wù)是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾(包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬)提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)。藥學(xué)咨詢服務(wù)是“以患者為中心”的服務(wù)模式，最基本的要素是“與藥物有關(guān)”的服務(wù)［6］。美國的社區(qū)藥師通常為患者提供良好的藥學(xué)咨詢服務(wù)，咨詢內(nèi)容十分廣泛，主要包括:藥品名稱、主要成分、規(guī)格、劑型、有效期、保存方式、生產(chǎn)廠家、特殊藥品管理方法、藥理知識、用法用量、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)、藥物相互作用、特殊患者用藥等。藥學(xué)咨詢服務(wù)的形式也多種多樣，有研究報道指出，美國約有63%的社區(qū)藥師對患者僅提供口頭藥學(xué)服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括新藥的信息服務(wù)或常規(guī)藥物的服用方法、注意事項(xiàng)和潛在不良反應(yīng)等［7］。也有部分藥師提供書面的藥學(xué)咨詢服務(wù)，而對于第一次使用的藥品，還有部分藥師還制作一些藥學(xué)服務(wù)小冊子，這已經(jīng)成為提供藥學(xué)服務(wù)的一種可替代性方法［8］。(3)藥學(xué)專業(yè)性服務(wù):在美國越來越多的患者逐漸關(guān)注與疾病相關(guān)的藥學(xué)信息，并且患者通常是在經(jīng)過醫(yī)生的指導(dǎo)后再來尋求藥師進(jìn)行相關(guān)服務(wù)。這些專業(yè)性服務(wù)主要包括藥學(xué)保健服務(wù)、藥物治療管理服務(wù)等。在美國的一些州里，藥師還要提供其他一些服務(wù)，例如藥物使用情況的記錄、藥物相關(guān)問題的解決、藥物治療的管理等。目前美國國內(nèi)一致認(rèn)為社區(qū)藥師對患者的藥物治療進(jìn)行隨訪可以提高治療結(jié)果，這在一些慢性疾病的治療如哮喘、糖尿病、高血壓和高脂血癥中得到很好的驗(yàn)證［9-10］。

4．社區(qū)藥師的管理

美國的社區(qū)藥師的職業(yè)門檻很高，需進(jìn)行多重認(rèn)證［11］:(1)為藥學(xué)職業(yè)做準(zhǔn)備的學(xué)位教育認(rèn)證;(2)進(jìn)入藥師職業(yè)前，國家法律強(qiáng)制要求的執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證;(3)進(jìn)入藥師職業(yè)后，藥師為證明他們更加專業(yè)化的技能，自愿獲得的各種資格認(rèn)證，如畢業(yè)后學(xué)位教育、繼續(xù)教育及更專業(yè)化資格認(rèn)證等。多重認(rèn)證制度的建立最大程度地保證了患者用藥的安全和有效，也保證藥師職業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。除了多重認(rèn)證制度以外，社區(qū)藥房還會對社區(qū)藥師進(jìn)行考核評估，考核多采用量表的形式，從道德、藥物安全性、顧客服務(wù)、責(zé)任感和誠信、對患者的關(guān)愛等全方位考核。以擁有7 000多家門店的美國藥品零售連鎖企業(yè)Walgreens為例，利用計算機(jī)監(jiān)控對藥師進(jìn)行嚴(yán)格管理，藥師的一舉一動皆在監(jiān)控之中，工作時間不得做與工作無關(guān)的事情。另外，美國所有的藥師都并非終身制，藥師必須進(jìn)行再注冊，必須通過規(guī)定數(shù)量的繼續(xù)教育及更專業(yè)化資格認(rèn)證后，每兩年重新注冊。近年來，美國國內(nèi)對社區(qū)藥房的藥學(xué)技術(shù)人員也實(shí)施了登記和再注冊制度，此舉措進(jìn)一步保障了合理用藥和藥學(xué)隊伍的構(gòu)建。

二、歐盟社區(qū)藥師的服務(wù)模式

歐盟是歐洲國家的聯(lián)合體，為一個集政治實(shí)體和經(jīng)濟(jì)實(shí)體于一身，在世界上具有重要影響的區(qū)域一體化組織［12］。歐盟的諸多國家社區(qū)藥師的服務(wù)模式基本相同，又各有側(cè)重，現(xiàn)闡述如下。

1．社區(qū)藥師人員結(jié)構(gòu)

社區(qū)藥師是歐盟各國藥師隊伍的重要組成部分，一般占各國藥師人數(shù)70% ～80%［13］。如芬蘭全國有6 000名藥師，其中5 100名為社區(qū)藥師，占85%;芬蘭社區(qū)藥房的人員結(jié)構(gòu)為:藥房所有者(master藥師)1人;主管藥師(master藥師)1人;藥師助理(bachelor藥師)5人;技術(shù)員4人。2002～2006年整個芬蘭社區(qū)藥師人員結(jié)構(gòu)具體為:社區(qū)藥學(xué)人員總計約7 600～8 000人，其中藥房所有者578～580人;主管藥師737～804人;藥師助理3 339～3 771人;技術(shù)員2 949～3 117人［14］。而丹麥全國共有5 600名藥師(含退休藥師)，其中社區(qū)藥師為3 200名，占在職藥師的73．16%。

2．社區(qū)藥房概況

在芬蘭，社區(qū)藥房的數(shù)量基本固定。經(jīng)營社區(qū)藥房必須向國家藥品管理部門申請執(zhí)照。社區(qū)藥房的所有者(經(jīng)營者)必須是master藥師，超過68歲master藥師執(zhí)照就被終止。只有在有人放棄執(zhí)照或執(zhí)照被終止時，才會公開招聘新的申請者。通常一個名額有40～50個申請者，有嚴(yán)格的選拔程序。1970～2006年，芬蘭社區(qū)藥房數(shù)量從1970年的561家，增至2006年的608家，增長8．4%，社區(qū)藥房數(shù)量穩(wěn)定［14］。而在瑞士，社區(qū)藥房就是零售藥店，這些藥店統(tǒng)一由Apoteket AB組織管理，其員工由藥師、藥學(xué)技工和處方者組成。

3．社區(qū)藥房/藥師組織

與美國不同，歐盟的一些國家中有獨(dú)立的社區(qū)藥房/藥師組織，如芬蘭社區(qū)藥房協(xié)會(Association of Finnish Pharmacies)，90%以上社區(qū)藥房為會員。丹麥社區(qū)藥師協(xié)會(Danish Association of Pharmaconomists)98%以上社區(qū)藥師為會員。創(chuàng)辦組織的根本目的在于把正確的藥品提供給正確的患者，以提升用藥合理性。組織的職責(zé)多為提供繼續(xù)教育及制定行業(yè)規(guī)范。

4．社區(qū)藥師的工作職責(zé)

歐盟國家的社區(qū)藥師工作職責(zé)更加細(xì)致，以英格蘭為例，社區(qū)藥師的工作職責(zé)大體分為7個方面:(1)配發(fā)藥物:根據(jù)醫(yī)師處方為患者提供安全有效的藥物。(2)重復(fù)配藥:如果醫(yī)師處方注明為“可重復(fù)處方”，社區(qū)藥師應(yīng)根據(jù)具體情況判定每一種重復(fù)藥物供應(yīng)是否為必需，如不必需可轉(zhuǎn)介醫(yī)師重新診治［15］。(3)回收藥物:患者可把不需要的及過剩的藥物交給社區(qū)藥房，而社區(qū)藥房則會收集這些藥物，然后通知有關(guān)部門來集中回收、處理［16］。(4)公共健康:社區(qū)藥師需積極配合及參與各種健康活動，增加患者和公眾對健康生活的了解和認(rèn)識。多數(shù)人首選的健康咨詢場所也是社區(qū)藥房，社區(qū)藥房能接觸到大量的慢性病患者，社區(qū)藥師也能更好的開展健康咨詢服務(wù)。(5)轉(zhuǎn)診指導(dǎo):如到社區(qū)藥房咨詢或配藥的患者身體狀況必須就診，社區(qū)藥師可轉(zhuǎn)介患者到合適的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。(6)自我保健:社區(qū)藥師可提供適量的非藥物保健信息，幫助患者進(jìn)行自身健康管理。(7)臨床管理:此項(xiàng)工作的主要目的在于提升藥師的服務(wù)質(zhì)量，臨床管理主要包括:藥師藥學(xué)服務(wù)SOP(standard operation procedure)、不良藥物事件管理、評估患者滿意度等［17］。

5．社區(qū)藥師的繼續(xù)教育及社區(qū)藥學(xué)研究

為了加強(qiáng)社區(qū)藥師的學(xué)習(xí)，歐盟各國對社區(qū)藥師的繼續(xù)教育非常重視。在西班牙，藥師協(xié)會通過提供書面材料、音像材料教學(xué)、案例討論、網(wǎng)絡(luò)課程授課等方式對社區(qū)藥師進(jìn)行教育［18］。比利時擁有歐洲最大的社區(qū)藥房，繼續(xù)教育中心每年在9個地區(qū)進(jìn)行兩次繼續(xù)教育的培訓(xùn)。每年的春節(jié)和夏季舉行四次專題報告。報告者均為注冊的社區(qū)藥師［19］。此外，歐盟社區(qū)藥師非常重視藥學(xué)研究，目前關(guān)于社區(qū)藥學(xué)的研究主要是社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式和社區(qū)藥學(xué)實(shí)踐的研究。

三、日本社區(qū)藥師的服務(wù)模式

隨著信息時代的到來，日本逐漸步入老齡化社會，整個社會的醫(yī)療體系發(fā)生巨大改變，行業(yè)細(xì)分和專業(yè)化也日漸提升，在這種環(huán)境下，藥師的職責(zé)范圍不斷擴(kuò)大，專業(yè)重要性不斷凸顯，社會地位逐漸提高?！度毡舅巹煼ā返谝粭l款明確指出了藥師的重要性:“藥劑師是指從事藥品調(diào)劑、藥品供應(yīng)等藥事衛(wèi)生事業(yè)的專業(yè)人員，承擔(dān)著促進(jìn)公眾衛(wèi)生水平、保證國民健康的重要職責(zé)。

1．社區(qū)藥師服務(wù)的發(fā)展背景及規(guī)模

日本政府經(jīng)過幾十年的努力，通過醫(yī)藥分業(yè)，成功破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分家。早在上世紀(jì)九十年代初期，日本政府就制定一系列政策，大力發(fā)展獨(dú)立藥店(社區(qū)藥店)，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，1990年，日本全國共有藥店3．6萬家，至2009年已發(fā)展至5．3萬家。在政府的協(xié)調(diào)下，大部分藥店從出售非處方藥的小店，成長為具備出售各種處方藥資質(zhì)的大店。社區(qū)藥店的發(fā)展，使得社區(qū)藥師的隊伍亦不斷壯大，截至2011年12月，日本已有注冊藥劑師27萬余人，是1990年的兩倍，其中，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)藥師約5萬人，剩余多為社區(qū)藥師［20］。

2．社區(qū)藥師服務(wù)的多功能化

日本的社區(qū)藥房通常呈現(xiàn)多功能化的特點(diǎn)。一般認(rèn)為藥店的功能分為三類。第一功能是銷售以大眾藥品及化妝品等為核心的商品(如藥妝店);第二功能是提供處方藥配方服務(wù)(即處方藥店);第三功能是提供以實(shí)現(xiàn)自我預(yù)防為目標(biāo)的顧客咨詢解答和客戶服務(wù)(亦稱為健康院)。每家社區(qū)藥店可能具備某一種功能抑或多功能，不同的功能可滿足不同的需求。社區(qū)藥店的第一功能是為了取得信任而設(shè)定。藥店要理解民眾對自我治療的要求和愿望，以大眾藥品為核心，并通過提供保健食品、草藥、芳香療法、健康器械等健康產(chǎn)品來協(xié)助民眾實(shí)現(xiàn)自我治療。而此類藥店正在從面對面的銷售走向從旁協(xié)助方式銷售。社區(qū)藥店的第二功能基于目前日本的處方數(shù)量每年達(dá)7億張，處方配藥業(yè)務(wù)報酬額達(dá)5兆日元的現(xiàn)狀。眾多的社區(qū)藥店明確地開設(shè)處方配藥部門，而便利店等其他行業(yè)插足藥店經(jīng)營的勢頭也更加顯著，目前，個性化經(jīng)營已成為具有此功能藥店的當(dāng)務(wù)之急。第三功能是為了讓顧客實(shí)現(xiàn)自我預(yù)防的咨詢解答和客戶服務(wù)。自我預(yù)防意識強(qiáng)烈的時代下藥店要成為比醫(yī)院更好的“健康院”，能在店鋪提供維護(hù)健康的指導(dǎo)意見，把健康產(chǎn)業(yè)的業(yè)務(wù)關(guān)注對象從疾患向健康人群調(diào)整。值得注意的是，藥店的第三功能今后將變得更重要。因?yàn)殡S著自我預(yù)防時代的到來，依靠藥物來進(jìn)行自我治療的模型，正向依靠草藥、芳香療法、健康器械、物理治療等實(shí)現(xiàn)自我預(yù)防的模型轉(zhuǎn)變;民眾將從“自己的身體自己來守護(hù)”的自我防患意識轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾挝床　㈩A(yù)防疾病、復(fù)元、提升免疫力等的意識［21］。

四、總結(jié)與借鑒

美國、歐盟、日本的社區(qū)藥師服務(wù)模式各有特點(diǎn)，具體的組織及管理方式亦有區(qū)別，然而其具有的共同點(diǎn)值得我們學(xué)習(xí)。(1)藥學(xué)專業(yè)性服務(wù)理念彰顯:在美國，從大醫(yī)院到小診所，藥師們都會利用一切機(jī)會為患者提供藥學(xué)服務(wù)，得到了患者、醫(yī)生、護(hù)士的尊重和充分信任，為患者健康作出貢獻(xiàn)。在歐洲和日本，社區(qū)藥師是受人尊重的高薪高專業(yè)技術(shù)性職業(yè)。而我國當(dāng)前的社區(qū)藥師往往定位較低，難以體現(xiàn)專業(yè)而全面的藥學(xué)服務(wù)。(2)多重認(rèn)證制度嚴(yán)格執(zhí)行:美國、歐盟、日本的社區(qū)藥師都有明確的上崗持證制度，即使執(zhí)業(yè)藥師，也多采取一系列的手段進(jìn)行評估和繼續(xù)教育，即在上崗前和上崗后均進(jìn)行認(rèn)證，確保藥師的藥學(xué)服務(wù)水平，確保用藥的安全合理。我國應(yīng)加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師的繼續(xù)教育，進(jìn)一步嚴(yán)格再注冊制度，以提升社區(qū)藥師的業(yè)務(wù)水平。(3)藥師工作內(nèi)容融入臨床:美國、歐盟、日本等地區(qū)的社區(qū)藥師不僅能夠?qū)μ幏竭M(jìn)行解釋和配制，而且還能積極主動的融入患者的臨床治療。歐美國家的社區(qū)藥師往往會對慢性病患者的用藥情況進(jìn)行隨訪，觀察用藥的合理性，并給醫(yī)師提供用藥建議。日本的社區(qū)藥師除了能進(jìn)行常規(guī)的藥物調(diào)配外，還能對普通顧客的預(yù)防保健進(jìn)行咨詢解答，起到保健醫(yī)生的作用。如此一來，使得社區(qū)藥師的工作職責(zé)有所外延，保證了職業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

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